Malassimilácia sacharidov bežných mono- a disacharidov

Absolvovaný diagnostický postup a diferenciálne diagnózy

Malabsorpcia bežne sa vyskytujúcich mono a disacharidov - úrovne vyšetrovania a diferenciálne diagnózy

Raithel, Martin; Weidenhiller, Michael; Hagel, Alexander Fritz-Karl; Hetterich, Urban; Neurath, Markus Friedrich; Konturek, Peter Christopher

Pozadie: Kvôli zvyšovaniu povedomia verejnosti mnoho skupín pacientov hlási potravinovú intoleranciu (NMU). Klasifikácia, diagnostika a terapia predstavujú v praxi zložitý a rôznorodý problém. Neimunologicky spôsobené potravinové intolerancie vykazujú kumulatívnu frekvenciu 30–40%, zatiaľ čo pri imunologicky sprostredkovanej potravinovej alergii (NMA) sa ochorenie rozvinie iba u 2–5% populácie.

Metodika: Uskutočnilo sa výberové vyhľadávanie v literatúre na tému „malassimilácie sacharidov“ s prihliadnutím na usmernenia a stanoviská.

Výsledky: Intolerancia sacharidov sa môže vyskytnúť v dôsledku zriedkavých systémových metabolických defektov (napríklad intolerancia fruktózy 1: 25 000) alebo v dôsledku malassimilácie gastrointestinálnych sacharidov. Malassimilácia KH v porovnaní s jednoduchou KH je najbežnejšou neimunologickou NMU a vyskytuje sa u približne 20–30% európskej populácie. Malassimilácia sacharidov je výsledkom nesprávneho trávenia laktózy alebo malabsorpcie fruktózy a/alebo sorbitolu. Gastrointestinálna intolerancia KH je nešpecifická asi v polovici všetkých prípadov a musí sa odlišovať od syndrómu dráždivého čreva, reakcií intolerancie, chronických infekcií, premnoženia baktérií, vedľajších účinkov liekov a iných chorôb. Diagnostika by mala zahŕňať históriu výživy, dychový test H2, sonografiu a endoskopiu, ako aj vyšetrenia kultúr stolice.

Záver: Terapeutickými cieľmi pri malasimilácii KH sú abstinencia alebo zníženie spúšťacích sacharidov na tolerovateľnú dávku a obnovenie pravidelného zloženia výživy v strave. Pacient by mal byť zároveň podrobne informovaný a malo by sa liečiť akékoľvek základné ochorenie.

Potravinová intolerancia (NMU) je v každodennej klinickej praxi čoraz väčším problémom. Sú rozdelené do rôznych skupín príčin (1–3). Zatiaľ čo prevažujú nešpecifické príčiny NMU sprostredkované imunitným systémom (napríklad enzymatické, farmakologické, toxické) s kumulatívnou frekvenciou približne 30 - 40%, potravinová alergia (NMA) je antigén-špecifická imunitná reakcia typu I-IV s frekvenciou 2–5% oveľa menej často (1, 3, 4). Aktuálne údaje ukazujú, že od roku 2000 sa počet štúdií o NMU a NMA zvýšil v júni 2013 z 54, respektíve 454 publikácií, v 2,5-ročných intervaloch na 77, respektíve 991 publikácií, najmä u určitých skupín pacientov, ktorí majú príznaky závislé od potravy, treba brať veľmi vážne. Približne dve tretiny všetkých pacientov s dráždivým črevom rieši v praxi intolerančné reakcie (2–7, e1 - e5).

Neimunologicky spôsobené NMU sú často spôsobené sacharidmi (KH) a tukmi, menej často biogénnymi amínmi a nespôsobujú žiadne špecifické NMA (1–5, e1 - e3). Intolerancia sacharidov zohráva čoraz väčšiu úlohu, pretože náhrady cukru (fruktóza, xylitol) sa často používajú priemyselne (diabetické potraviny). Zdravá strava bohatá na ovocie a zeleninu tiež často obsahuje fruktózu a sorbitol.

Cieľom tohto článku je predstaviť patofyziológiu, klinické príznaky, diagnostiku a terapiu malassimilácie KH. Na základe výberového literárneho rešerše v Medline v júni 2013 boli zostavené súčasné originálne a prehľadové správy s hľadanými výrazmi „KH malassimilácia, KH maldigestia, KH malabsorpcia, KH intolerancia, intolerancia laktózy, nedostatok laktázy, fruktóza a malabsorpcia sorbitolu“ na základe skúseností z Autori porovnávaní v neimunologických NMU. Okrem toho sa zohľadnili informácie z usmernení alebo pozičných dokumentov o syndróme dráždivého čreva alebo malabsorpcii fruktózy s odkazom na malassimiláciu sacharidov (8, 9). O intolerancii KH je k dispozícii veľké množstvo rôznych krátkodobých štúdií, ale s rôznymi alebo v niektorých prípadoch rozličnými cieľmi. Pretože chýbajú prospektívne randomizované dlhodobé štúdie, úroveň dôkazov o terapeutických intervenciách zatiaľ dosiahla iba úroveň dôkazu 2 alebo stupeň odporúčania B/C (8–10, e6 - e8).

Definícia intolerancie sacharidov

Intolerancia sacharidov (intolerancia sacharidov) môže byť dôsledkom malassimilácie gastrointestinálnych sacharidov, zriedkavejšie v dôsledku systémových metabolických defektov (napríklad intolerancia fruktózy) (tabuľka 1). V prípade gastrointestinálnej intolerancie sa rozlišuje medzi jednoduchými a komplexnými sacharidmi (obrázok 1). Najčastejšie intolerančné reakcie sa tu vyskytujú s jednoduchým KH. V populácii sa výskyt intolerancie na laktózu (intolerancia mliečneho cukru) odhaduje na 7–20%, na fruktózu 15–25% a na sorbitol 8–12% (rámček) (5–7, 11, e1, e3 - e5., e8 - e11). Intolerancia sacharidov klinicky indukuje malassimiláciu, ktorá sa vyskytuje asi u polovice všetkých pacientov s nešpecifickou NMU a je často nesprávne interpretovaná ako alergia (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Primárne a sekundárne formy

Primárne poruchy tolerancie KH sú spôsobené buď zriedkavými vrodenými chybami enzýmov a transportných mechanizmov podieľajúcich sa na normálnom trávení, alebo sú výsledkom fyziologicky podmieneného ukončenia aktivity enzýmov, ako je laktáza (tzv. Fyziologická hypolaktázia), za predpokladu, že neexistujú žiadne ďalšie súvisiace základné ochorenia ( Tabuľka 1, obrázok 2) (5, 6, 8, 9, 11). Ľudia s primárnou malasimiláciou KH zvyčajne vykazujú špecifickú intoleranciu KH na zodpovedajúce KH vyplývajúce z primárnej poruchy, napríklad na laktózu alebo sacharózu s nedostatkom laktázy alebo sacharózy-izomaltózy.

Sekundárne formy poruchy trávenia KH alebo malabsorpcie sú založené na orgánových patologických poruchách alebo na strate okraja kefky sliznice tenkého čreva. Tieto formy ovplyvňujú niekoľko KH súčasne. Sú polydiologického pôvodu (napr. Črevná lymfangiektázia, mastocytóza), sú výsledkom zápalových ochorení (napr. Infekcie, celiakia, chronické zápalové ochorenia čriev) alebo toxických/liečivých opatrení (napr. Konzumácia alkoholu, chemoterapia, ožarovanie) (5, 6, 8–11, e9, e10).

Príznaky malassimilácie sacharidov sú spôsobené nerozštiepenými alebo neresorbovanými sacharidmi v črevnom lúmene. Sú osmoticky aktívne, zadržiavajú tekutinu v lúmene, metabolizujú sa baktériami a vedú k stolici obsahujúcej plyny a kyseliny (9–12). Výsledkom sú typické vedúce príznaky s postprandiálnym plynatosťou, nevoľnosťou, meteorizmom, hnačkami a nešpecifickými bolesťami brucha. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť aj zápcha, strata hmotnosti alebo extraintestinálne príznaky (napríklad bolesť hlavy s malabsorpciou fruktózy) (6, 9–11). Príznaky sa často prejavia po 30 minútach v dôsledku rýchleho gastrointestinálneho prechodu KH. Môže pretrvávať až 6–9 hodín po jedle. Pacienti zvyčajne nemajú žiadne príznaky v noci a keď nejedia. Sérologicky všeobecne neexistujú žiadne zvýšené príznaky zápalovej aktivity (miera poklesu krvi v tele [BKS], C-reaktívny proteín, elektroforéza proteínov) (5, 6, 10).

Anamnézu je možné použiť na získanie informácií o strave, výbere potravy, sprievodných faktoroch pri prejavovaní symptómov a prítomnosti varovných príznakov (dysfágia, horúčka, váha alebo strata krvi). História výživy by sa mala pýtať na pôvodnú skupinu živín (bielkoviny, tuky, uhľohydráty, biogénne amíny, vláknina), aby sa dala lepšie klasifikovať spúšťajúca skupina potravín (políčko). Potom je potrebné pre približnú orientáciu v jednotlivých skupinách zistiť toleranciu alebo príznaky po konzumácii určitých potravín, aby sa mohla zahájiť cielená diagnóza. V prípade malabsorpcie fruktózy a sorbitolu, pre ktorú sa zvyčajne spomínajú rôzne druhy ovocia a zeleniny, je pri diferenciálnej diagnostike potrebné brať do úvahy aj rastlinné alergény a NMA spojené s peľom (1–4, 9, 12).

Dnes sa malassimilácia KH primárne určuje pomocou dychového testu s výdychom H2, pri ktorom sa pacientovi podá na pitie 50 g laktózy alebo 25 g fruktózy alebo 5–10 g sorbitolu alebo iného cukru, ktorý sa má testovať. Počas 150 - 180 minút sa meria výdych H2 v 30-minútových intervaloch (normálna hodnota 20 ppm) (8–10). Stáva sa to iba vtedy, keď sa KH v tenkom čreve stretne s baktériami (premnoženie baktérií) alebo s normálnou bakteriálnou flórou prítomnou v hrubom čreve. Perorálne dodávaný KH, ktorý je úplne absorbovaný v tenkom čreve, preto negeneruje nadmernú produkciu H2 vo vydychovanom vzduchu, ak v tenkom čreve nedochádza k nadmernému množeniu baktérií. Laktulóza, disacharid, ktorý sa nedá odbúrať v tenkom čreve človeka, sa obvykle vždy dostane do hrubého čreva a vedie k produkcii H2> 20 ppm, keď črevná flóra skutočne produkuje plynný H2. V Európe to ovplyvňuje asi 85% populácie; 10–15% nemôže produkovať plynný H2 kvôli svojej bakteriálnej črevnej flóre, takže nemožno merať žiadny výdych H2 („H2 neprodukuje“) (9–11). V týchto prípadoch je produkcia plynného H2 s vyššie uvedenými sacharidmi a laktulózou vždy 20 mg/dl). Krvný test sa považuje za o niečo menej citlivý a špecifický (14–17).

Z terapeutického hľadiska by sa malo od pacienta upustiť alebo by sa po 4–6 týždňoch mala laktóza po odporúčaní výživy znížiť na tolerovanú minimálnu dávku (5, 6, 11, 13, e8, e9). Je dôležité vzdelávať pacientov, aby vedeli identifikovať potraviny obsahujúce laktózu (napríklad zmrzlina, pečivo, spracované výrobky a salámy) (11, 13–16, e9, e14). Ďalšie možnosti terapie sú

substitúcia laktázy vo forme tabliet pri konzumácii výrobkov obsahujúcich laktózu (žiadne preplácanie zo zákonného zdravotného poistenia, stredná redukcia symptómov až o 88% [71–90%])
užívanie špeciálnych mliečnych výrobkov bez laktózy ((obrázok 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

U ľudí je aktívny transportný systém SGLT-1 (sodno-glukózový transportér) zodpovedný za aktívnu absorpciu glukózy z tenkého čreva, zatiaľ čo transportné systémy glukózy GLUT-5 (apikálna hraničná membrána kefky) a GLUT-2 (bazolaterálny transportér) sú za to zodpovedné. sú zodpovedné za pasívne absorpciu fruktózy (9–12, e16). Transportér GLUT-5 má nízku saciu kapacitu, ktorá je saturovateľná. Ak množstvo fruktózy presiahne približne 30 - 50 g/hodinu, osmoticky aktívna fruktóza zostáva v čreve. Absorpčnú kapacitu je možné zvýšiť pomocou glukózy alebo aminokyselín (obrázok 3) (10, 19–22). Ak sa príznaky malabsorpcie fruktózy vyskytujú už pri hladinách 20 ppm a sú prítomné brušné ťažkosti (citlivosť a špecifickosť 80–90%) (19–23, e4). Ak sa napriek zvýšeniu dýchacieho plynu H2 neobjavia žiadne príznaky, dôjde k asymptomatickej poruche resorpcie fruktózy, ktorá sa môže prejaviť až pri vyšších testovacích dávkach, inom zložení živín alebo pri súčasnom príjme sorbitolu (6, 19, 21). U ľudí bez črevnej flóry tvoriacej H2 plyny (negatívny test na laktulózu) možno na diagnostiku použiť iba klinické príznaky (6, 8, 9).

Terapia spočíva v redukcii fruktózy (obrázok 3). To vysvetľuje, prečo je pri malabsorpcii fruktózy často lepšie tolerovaný trstinový alebo repný cukor (pomer sacharóza: glukóza-fruktóza 1: 1) alebo banány (pomer glukóza-fruktóza 1,5: 1) ako potraviny s vyšším obsahom fruktózy (napríklad jablká).: Pomer glukózy a fruktózy 1: 3) (12, 19, 20, 23–25).

Konverziu fruktózy na glukózu v čreve je možné podporiť pridaním xylózaizomerázy ako doplnku výživy, pretože sa nedávno ukázalo, že to zmierňuje príznaky (19). Pretože bola účinnejšia absorpcia fruktózy popísaná aj pre aminokyseliny alebo bohaté jedlá, mali by byť pacienti s malassimiláciou sacharidov poučení o normálnom pomere makronutrientov (pozri časť o intolerancii laktózy) (9, 12, 20). Tieto nutričné terapeutické opatrenia vedú k remisii v 60–90% prípadov (6, 9, 19, 22–26). Po počiatočnom zmiernení príznakov prostredníctvom rodičovskej dovolenky by sa mal určiť individuálny prah, z ktorého je možné určiť malabsorpciu fruktózy. Následne je možné dlhodobo dlhodobo prijímať malé množstvá fruktózy (22 - 25).

Sorbitol, šesťmocný cukrový alkohol, sa pasívne difúziou vstrebáva z čreva iba mierne. Sorbitol (E 420) sa používa ako náhrada cukru, nosič a zvlhčovadlo (hygroskopické vlastnosti) a je obsiahnutý v mnohých druhoch ovocia (krabica) (9, 10, 24–27). Sorbitol priamo inhibuje transportér GLUT-5, je osmoticky aktívny a posúva saturačnú krivku absorpcie fruktózy doľava (obrázok 3), takže sa vyskytujú rovnaké príznaky ako pri malabsorpcii fruktózy. Preto sa v niektorých štúdiách u ľudí s malabsorpciou fruktózy preukázala aj súvisiaca intolerancia sorbitolu (10–24, 27–29, e4, e14, e16). Sorbitol bol tiež izolovane identifikovaný ako pôvodca „hnačky na žuvačky“ s plynatosťou, chudnutím, meteorizmom a bolesťami brucha (30, e15).

Porovnanie rôznych náhrad cukru v dychovom teste na H2 ukázalo, že po podaní 25 g sorbitolu, fruktózy a xylitolu mal sorbitol najvyššiu mieru malabsorpcie (84%), zatiaľ čo fruktóza u 36% a xylitol u 12% osôb viedli k patologickému pôsobeniu H2- Zvýšené dýchanie (29). Z toho možno vyvodiť záver, že sorbitol má veľmi vysoký potenciál na indukciu alebo zosilnenie malabsorpcie sacharidov (27, 29, 30, e4, e15).

Diagnóza sa stanoví klinicky a/alebo pomocou dychového testu H2 podaním 5–10 g sorbitolu (8–10, 25). Nutričná terapia znižuje príjem sorbitolu; v prípade potreby sa môže fruktózová časť tvorená zo sorbitolu lepšie vstrebať pomocou glukózy prostredníctvom aktivácie transportéra GLUT-5. Preto by sa mal vždy brať do úvahy sprievodný obsah fruktózy v potravine (27 - 30).

Najdôležitejšie diferenciálne diagnózy a diagnostické možnosti sú uvedené v tabuľke 2. Klinické príznaky malassimilácie KH opísané vyššie sa tiež vyskytujú u pacientov s príznakmi podráždeného žalúdka, podráždeného čreva, NMU a bakteriálneho premnoženia tenkého čreva. Aj tu sa zriedka vyskytuje systémová alebo histologická zápalová aktivita. Pacienti sa často sťažujú na NMU alebo bola zistená alergická senzibilizácia (9, 30–37, e9, e12). Je zaujímavé, že provokácia laktózou, fruktózou alebo sorbitolom vyvoláva u niektorých pacientov s dráždivým črevom typické príznaky, aj keď frekvencia malassimilácie sacharidov u týchto pacientov nie je v porovnaní s bežnou populáciou zvýšená (10–13, 28, 30–37). U pacientov s podráždeným črevom sa príznaky náhodnej intolerancie KH vyskytujú výraznejšie. Zodpovedajúce preventívne opatrenia nie sú také účinné (remisia 40 - 50%) ako u ľudí bez syndrómu dráždivého čreva (remisia 70 - 90%), pretože zjavne zohrávajú úlohu iné patofyziologické mechanizmy (napríklad histamín, intolerancia na salicyláty, „zápal nízkeho stupňa“). (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).