Manažment nemocnice je zameraný na výživovú terapiu v intenzívnej medicíne
18. októbra 2015 -
V posledných rokoch sa nutričná terapia v medicíne intenzívnej starostlivosti stáva čoraz viac stredobodom vedeckého záujmu.
Výsledky štúdií, z ktorých niektoré boli publikované na vysokej úrovni, sú však niekedy protichodné, takže na mnohé otázky týkajúce sa výživy pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti nie je možné ešte dostatočne presvedčivo odpovedať. Zdá sa však dôležité vyhnúť sa hyperalimentácii (prejedaniu), najmä v počiatočnej fáze vážneho ochorenia, pretože to súvisí so zvýšeným počtom komplikácií, ako sú napríklad infekcie. Nekritické použitie parenterálnej výživy v tejto fáze ochorenia predstavuje riziko hyperalimentácie. Súčasné pokyny rôznych medzinárodných odborných spoločností preto odporúčajú začať s parenterálnou výživou najskôr tretí deň a americké pokyny najskôr siedmy deň. Je potrebné poznamenať, že podvyživení pacienti, berúc do úvahy súčasnú fázu ochorenia, môžu tiež profitovať z predchádzajúcej parenterálnej výživy v rámci intenzívnej liečby.
Pokiaľ ide o začatie enterálnej výživy, rôzne profesijné združenia sa zhodujú a odporúčajú začať s liečbou pacientmi, u ktorých sa nedá očakávať, že podstúpia perorálnu diétu do troch dní, do 24 - 48 hodín. Enterálna výživa je tiež prirodzenejším fyziologickým spôsobom aplikácie a okrem priaznivých účinkov na celistvosť gastrointestinálneho traktu je enterálna výživa z hľadiska nákladov tiež lepšia ako parenterálna. V publikácii USA Doig a kol. V roku 2013 simulácia nákladov založená na výsledkoch rôznych metaanalýz určila úspory vo výške približne 15 000 dolárov na pacienta, pokiaľ ide o celkové náklady nemocnice na včasnú enterálnu výživovú terapiu. Pre európske štandardy autori vypočítali úspory vo výške viac ako 5 000 EUR na pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Liečba enterálnou výživou sa tak dostala do popredia v medicíne intenzívnej starostlivosti. Parenterálna výživa je alternatívou pre tých pacientov, u ktorých je enterálna výživa kontraindikovaná, samotný príjem enterálnych kalórií je nedostatočný alebo enterálna výživa nie je možná kvôli poruchám gastrointestinálnej motility.
Enterálnu stravu u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti často sťažujú poruchy gastrointestinálnej motility a pri vysokých množstvách refluxu žalúdka sa často nedosahuje nutričný cieľ pre pacienta. Dostatočný prísun energie a zamedzenie hypoalimentácie sú však v neskorších fázach ochorenia mimoriadne dôležité, aby bolo možné pacientov úspešne odstaviť od ventilátora, primerane ich zmobilizovať a byť schopní ich v počiatočnom štádiu prepustiť z jednotky intenzívnej starostlivosti. V tejto súvislosti sa odporúča kontrolovať stravu podľa miestnych noriem a protokolov, pretože to vedie k vyššiemu použitému množstvu energie a zlepšuje sa dodržiavanie súčasných pokynov.
V prípade výrazných porúch gastrointestinálnej motility môže použitie prokinetických liekov znížiť žalúdočný reflux, ale tieto látky sa nemajú považovať za nekritické kvôli ich profilu vedľajších účinkov a účinnosť týchto liekov často klesá po krátkej dobe.
V tejto situácii je postpylórová prístupová cesta, to znamená aplikácia výživového roztoku priamo do tenkého čreva, zaujímavou alternatívou. V metaanalýze by sa mohlo preukázať, že s postpylórnou výživou je možné dosiahnuť vyššie kalórie v porovnaní s výživou žalúdka a že zvyškový objem žalúdka (GRV) bol nižší. Ak je GRV vysoká, existuje riziko aspiračnej pneumónie.
Pretože po rozsiahlej viscerálnej operácii môže dôjsť k pooperačnej gastrointestinálnej atónii, v niektorých centrách sonda počas určitých operácií okamžite postpyloricky postúpi do jejunálu alebo dokonca prepichnutím tenkého čreva a odklonením sondy cez brušnú stenu. Výživa vytvorená.
U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti môže byť endoskopický systém viaclumenovej sondy, napr. B. Freka Trelumina, Fresenius, Bad Homburg, Nemecko, gastroenterológ, je klasický postup na vytvorenie postpylorického prístupu so žalúdočnou úľavou. Je to však spojené s vysokými nákladmi na personál a vybavenie a zvyčajne si vyžaduje zodpovedajúci čas potrebný na plánovanie.
Z tohto dôvodu boli v posledných rokoch vyvinuté rôzne systémy sond, ktoré umožňujú postpylorické umiestnenie pri posteli a tím intenzívnej starostlivosti ich môže používať, aj keď endoskopia nie je k dispozícii. Samonasávacie sondy, ako sú Tiger-Tube (Cook Medical Inc., Indiana, USA) alebo Bengmark-Probe (Pfrimmer Nutricia, Erlangen, Nemecko), sa zavádzajú do žalúdka ako obvykle a v závislosti od prevedenia by sa mali prostredníctvom zvyškovej peristaltiky transportovať do postpylórnej polohy. Nevýhodou tohto postupu je, že úspešné umiestnenie môže trvať hodiny až dni, čo potom vedie k opätovnému oneskoreniu úspešného enterálneho kŕmenia, kým alternatívny postup (napr. Endoskopický) zabezpečí dostatočný postpylorický prístup.
So sondou Cortrak (Corpak Med-Systems, Illinois, USA) je k dispozícii možnosť aplikovať sondu tenkého čreva na lôžko pod priamou kontrolou monitora prostredníctvom elektromagnetickej vizualizácie polohy hrotu sondy (obr. 1). Nevýhodou je, že rýchlosť a rýchlosť úspešných umiestnení do veľkej miery závisia od tréningu, ale ak je umiestnenie neúspešné, je možné okamžite naplánovať alternatívny endoskopický postup.
Tri posledné spomínané systémy sond nemajú lumen na úľavu od žalúdka, takže pri zvýšení GRV je potrebné zaviesť aj žalúdočnú sondu. Súčasný ďalší vývoj sondy Cortrak ako sondy s dvoma lúmenmi je logickým dôsledkom a výhodnou inováciou (obr. 2).
V súhrne možno povedať, že vďaka svojim priaznivým fyziologickým účinkom a nízkym nákladom predstavuje enterálna výživa štandard vo výživovej terapii pre pacientov intenzívnej starostlivosti, avšak žalúdočný reflux často sťažuje adekvátnu enterálnu stravu. Postpylorický prístup tu predstavuje zaujímavú alternatívu k (doplnkovej) parenterálnej výžive a podľa nášho názoru by mal byť zameraný. Okrem klasickej endoskopie je v súčasnosti na jednotke intenzívnej starostlivosti k dispozícii niekoľko systémov na inštaláciu pri posteli. Konečné komparatívne hodnotenie rôznych systémov nie je v súčasnosti možné z dôvodu súčasných štúdií s niekedy malým počtom pacientov a retrospektívnych prístupov. Zostáva tiež zistiť, ako sa vo väčších štúdiách hodnotia postpylorické enterálne výživové koncepty týkajúce sa parametrov tvrdého výsledku, ako je aspiračná pneumónia, energetické ciele a v neposlednom rade úmrtnosť v porovnaní so žalúdočnou alebo parenterálnou výživou.