Marfanov syndróm (MS) a Univerzita zriedkavých chorôb
Maria Puiu
Klinická definícia
Marfanov syndróm je dedičné ochorenie, ktoré sa prenáša podľa autozomálne dominantného vzoru a primárne postihuje kostru, oko a kardiovaskulárny systém. Za úmrtnosť spojenú so syndrómom je zodpovedné kardiovaskulárne poškodenie.
Frekvencia ochorenia
Frekvenciu SM je ťažké posúdiť z dôvodu neuznania a nediagnostikovania menej závažných prípadov alebo s atypickým klinickým obrazom. Odhaduje sa frekvencia 1/3 000 - 5 000 osôb bez prevahy rasy alebo pohlavia.
Genetické aspekty
MS je spôsobená v približne 80% prípadov mutáciou v géne špecifickom pre fibrilín (FBN1), géne umiestnenom na chromozóme 15. Tento gén je veľmi veľký a skladá sa zo 110 000 párov báz (dusíkatá báza je jednotkou štruktúra génu) rozdelená na 65 exónov (časť génu preložená do proteínu), oddelená intrónmi (časť génu neprekladaná do proteínu). Vďaka veľkosti génu FBN1 je jeho štúdium dlhé a ťažké.
Klinické príznaky
Pas je typický, vysoký u detí i dospelých, presahujúci hodnotu zodpovedajúcu pohlaviu a veku. Nepochybne je pás iba zriedka obrie a výnimočne presahuje 1,95 m u mužov a 1,85 m u žien. Rozpätie, tj. Vzdialenosť medzi končekmi prstov dvoch rúk, keď sú paže zdvihnuté v horizontálnej polohe, je často väčšia ako 1,05 x pás.
Ruky sú dlhé a nohy veľké (dolicostenomelie). Čím dlhšie sú kosti, tým dlhšie sú periférie, tým väčšie sú anomálie v rukách: prsty sú veľmi dlhé (arahnodactilie).
Deformácia hrudníka často pozostáva z pectus excavatum alebo carinatum (upchatý alebo vypuklý hrudník).
Chrbtica môže vyzerať ako kyfoskolióza. Tieto deformity sa vyvíjajú počas puberty a keď sú veľmi výrazné, môžu oprávniť na chirurgické ošetrenie po ukončení rastu.
Za nestabilitu kĺbov môže byť hyperlaxia väzov. Plochá noha je klasickou a častou komplikáciou.
Očná guľa je často pretiahnutá, čo prispieva k rozvoju krátkozrakosti, ktorá sama o sebe predstavuje rizikový faktor pre odlúčenie sietnice. Rohovka je plochejšia ako obvykle a pri zvyčajnej mydriáze je ťažšie dosiahnuť rozšírenie zrenice v dôsledku hypoplázie pupilárneho svalu. Šošovka je často posunutá kvôli slabosti očných väzov: sub-dislokácia šošovky môže viesť k ektopii šošovky (úplná dislokácia). U pacientov s Marfanovým syndrómom sa katarakta vyskytuje rýchlejšie.
Poškodenie očí je veľmi variabilné a môže byť komplikované až k slepote (slepote). Hlavným diagnostickým znakom poškodenia očí je pohyb šošovky (ektopia), ktorý sa vyskytuje u 60 - 80% pacientov.
Hlavnou kardiovaskulárnou anomáliou spojenou s SM zostáva aortálna: aorta sa pôvodne typicky dilatuje v cibuľke. Táto dilatácia, ktorá ovplyvňuje Valsalvu sinus, môže začať v maternici a je ťažké zabrániť jej vývoju. V prvom rade je riziko disekcie a prasknutia aorty hrozbou, ktorú je potrebné neustále zvažovať. Riziko je o to dôležitejšie, že aorta je rozšírenejšia a akceptuje sa, že riziko je prijateľné, ak je priemer aorty menší ako 55 mm. Nepochybne treba brať do úvahy aj rodinnú anamnézu: ak v rodine došlo k disekciám alebo prasknutiam, ku ktorým došlo, keď priemer aorty nedosiahol 50 mm, ak bol rodič postihnutý disekciou aorty bez výraznejšej dilatácie, je pacient náchylný na podobná nehoda.
Okrem problémov s aortálnou artériou, mitrálnou chlopňou a aortálnou chlopňou môže mať pacient ďalšie srdcové abnormality. Prevalencia ventrikulárnych a supraventrikulárnych arytmií je teda oveľa vyššia u pacientov s MS ako v bežnej populácii. Oveľa menej časté sú dilatácia ľavej komory alebo poruchy srdcového vedenia.
Koža - Niektorí pacienti majú často pomliaždeniny (údery), ku ktorým môže dôjsť ľahko kvôli hladkosti pokožky, zníženému podkožnému tuku a pravdepodobne nestabilite kĺbov, ktorá sprevádza laxnosť väzov. Uzdravenie je normálne. Namiesto toho sú strie bežné, objavujú sa u 2/3 pacientov v oblastiach, kde je zvlášť potrebná elasticita pokožky. Sú výsledkom disociácie elastických vlákien, ktoré sú viditeľné histologicky. Kýly sú bežnejšie u pacientov s SM a opakujú sa často po operácii, čo si často vyžaduje použitie špeciálnych platní/sietí.
Pľúca - Klasickou pľúcnou komplikáciou je spontánny pneumotorax s prasknutím apikálnej bubliny. Abnormality testov dýchacích funkcií môžu byť dôsledkom deformácií hrudníka.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza je často zrejmá, ak má pacient rodinnú anamnézu, evokujúci morfotyp (celkový vzhľad), abnormality očí, srdca a kože. Je to oveľa ťažšie, keď sú príznaky menej zrejmé a diagnóza sa v praxi nedá stanoviť, ako po konfrontácii s údajmi získanými rôznymi odborníkmi, ktorí sa podľa odporúčaní snažia zistiť menšie anomálie. Najmä v týchto prípadoch je diagnóza SM príkladom interdisciplinárnej spolupráce.
Diagnózu je možné potvrdiť biopsiou kože a imunohistochemickou štúdiou fibrilínu. Molekulárna analýza na identifikáciu mutácie je stále zložitá vzhľadom na veľkosť génu špecifického pre fibrilín.
Klasifikácia. Tklinické hypotézy
Pre prípady SM, u ktorých je ťažké určiť diagnózu s určitosťou, boli stanovené kritériá, ktoré by mohli pomôcť. Stanovenie týchto kritérií však môže byť tiež chúlostivým problémom a rôzne tímy navrhujú rôzne kritériá. V roku 1986 boli berlínske kritériá výsledkom skutočného konsenzu a v roku 1996 kritériá v Gente, ktoré sa snažia integrovať pokrok v genetike, ale sú stále predmetom diskusií pre rôzne tímy odborníkov.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Lekárske ošetrenie: betablokátory sa úspešne podávajú v akomkoľvek veku. Chirurgická liečba: po konzultácii s kardiovaskulárnym chirurgickým oddelením možno odporučiť nasadenie aortálnej protézy, ak priemer aorty presahuje 5 centimetrov. Za týchto podmienok budú výsledky vynikajúce. Operácia je dobre podporená a zvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov s SM, ak bola diagnóza stanovená včas a intervencia bola vykonaná včas. Pre rodinného lekára je ťažké zistiť vývoj choroby a dokonca aj diagnózu, pretože sa zníži jeho univerzitná príprava v oblasti zriedkavých chorôb.
Genetické rady
Penetrácia génov je veľmi vysoká, čo znamená, že osoby so špecifickou genetickou mutáciou sú takmer vždy choré. Jeden z rodičov postihnutého dieťaťa je preto chorý, s výnimkou prípadov s mutáciami de novo. Mutácie de novo spôsobujú SM v 1/3 - 1/4 prípadov.
Dieťa chorého má 50% šancu, že bude zasiahnuté postupne, a ak bude postihnuté, prenesie túto chorobu na 50% svojich detí bez ohľadu na ich pohlavie (1 postihnuté dieťa z 2).
Prenatálna diagnostika
Ak sa mutácia preukáže v indexe, je teoreticky možná prenatálna diagnostika. V zásade je to stále mimoriadne ťažké kvôli veľkej veľkosti génu, ktorý špecifikuje fibrilín.
Vývoj a prognóza
Kardiovaskulárne poškodenie podmieňuje zásadnú prognózu pacienta s SM. Rodinný prieskum spojený s echokardiografiou umožňuje pravidelné sledovanie a predpísaná liečba betablokátormi a zavedenie chirurgických techník na nahradenie stúpajúcej tepny podstatne znížili riziko náhlej smrti a zlepšili kvalitu života týchto pacientov. Kardiovaskulárne problémy sú dnes obzvlášť závažné počas tehotenstva. Problémy žien s SM súvisia s určením rizika tehotenstva: hlavným rizikom je srdce, ktoré určí a bude riadiť gynekológ spolu s genetikom a kardiológom, druhým rizikom je prenos choroby na polovicu detí, bez ohľadu na pohlavie.
Každodenný život
Ak je problém so srdcom pod kontrolou, rovnako ako problém s očami, s indikáciami a určitými obmedzeniami súvisiacimi s fyzickou námahou, môžu mať tieto deti a potom dospelí normálnu dennú činnosť a život takmer podobný zdravému jedincovi.