Matersko-fetálna prognóza komplikovaného tehotenstva so sekundárnou biliárnou cirhózou - prehľad al
Výsledok matiek a plodov v tehotenstve spojený so sekundárnou biliárnou cirhózou - prehľad literatúry a kazuistika
Prvýkrát zverejnené: 7. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Peri.2.1.2018.1652
Abstrakt
Zhrnutie
Liečba tehotnej ženy s poškodením pečene je skutočnou výzvou pre komplexný tím pôrodníkov, gastroenterológov, neonatológov a hematológov. Fyziologické zmeny pečeňových biomarkerov, ktoré sa môžu vyskytnúť v tehotenstve, prispejú k základnej poruche, ktorá môže viesť k dekompenzácii. Fyziologické a patofyziologické mechanizmy, pomocou ktorých tieto zmeny prebiehajú, sú spôsobené buď zvýšenou produkciou placenty (alkalická fosfatáza, alfa-fetoproteín), alebo vplyvom hemodilúcie na organizmus matky (albumín, hemoglobín). Bilirubín, transaminázy, protrombín a markery cholestázy nevykazujú žiadne fyziologické zmeny v tehotenstve (1), pretože sú známkami zvýšeného poškodenia pečene.
Porucha funkcie pečene v tehotenstve zahŕňa širokú škálu prejavov, a to tak počas tehotenstva, ako aj po pôrode, ktoré menia funkčné pečeňové testy s prítomnosťou hepatobiliárnej dysfunkcie, čo sa dá zistiť u 3% až 10% tehotenstiev. Porucha funkcie pečene sa klasifikuje ako choroby vyvolané tehotenstvom, ako je stukovatenie pečene alebo intrahepatálna cholestáza tehotenstva, už existujúce choroby, ktoré môžu prepuknúť, ako je autoimunitná hepatitída, Wilsonova choroba a choroby nesúvisiace s tehotenstvom, ktoré však môžu mať vplyv na tehotnú ženu, ako je akútna vírusová hepatitída.
Diagnóza ochorenia pečene v tehotenstve je zložitá a vyžaduje si potvrdenie bioklinických údajov klinickými a paraklinickými údajmi. Prejavy a príznaky sú často nešpecifické, pozostávajú zo žltačky, zvracania, nevoľnosti a bolesti brucha. Z už existujúcich ochorení, ktoré môžu spôsobiť nerovnováhu funkcie pečene, uvádzame: cirhózu a portálnu hypertenziu, autoimunitnú hepatitídu, primárnu biliárnu cirhózu, primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, Wilsonovu chorobu, chronickú vírusovú hepatitídu B alebo C, syndróm Budd Chiari, vírusovú hepatitídu E, s oparom cytomegalovírus, hepatitída vyvolaná alkoholom. A medzi choroby vyvolané tehotenstvom, ktoré môžu viesť k zmene pečeňovej homeostázy, patria medzi najčastejšie príčiny: tuková pečeň v tehotenstve, preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm (hemolýza, vysoké transaminázy, nízke krvné doštičky), intrahepatálna cholestáza tehotenstva a hyperémia (2) .
Atrézia žlčových ciest je zriedkavý idiopatický novorodenecký stav, ktorý sa vyznačuje deštrukciou intrahepatálnych aj extrahepatálnych žlčovodov, ktorá mení funkciu pečene a môže viesť k deštrukcii pečene s rozvojom sekundárnej biliárnej cirhózy. Zvyčajne sa vyskytuje často ako izolovaný stav (90%), bez asociácie s inými vrodenými malformáciami. Hlásený výskyt v Európe sa pohybuje medzi 1/14 000 a 1/20000 živo narodenými deťmi (3,4). Vývoj tejto patológie smeruje k úplnej obliterácii lumenu extrahepatálnych žlčových ciest s progresívnym zápalom intrahepatálnych ciest (5,6). Existujú štúdie, ktoré naznačujú, že proces sa začína skoro v intrauterinnom živote. Predporodný ultrazvuk teda umožňuje detekciu podskupiny biliárnych atrézií, ktorá je sprevádzaná zmenami v cystickom kanáli a v extrahepatálnych kanálikoch (7). .
Približne 10% prípadov má iné vrodené anomálie: polysplénia, asplénia, situs inversus, absencia dolnej dutej žily a preduodenálna portálna žila, pre ktoré je zavedený termín Biliárna atresia splenická malformácia (BASM) (BASM) (BASM - Biliárna atrézia splenická malformácia) (BASM). 8,9). Všetci pacienti s biliárnou atréziou majú stupeň žltačky. Diagnóza sa stanoví testovaním funkcie pečene - zvýšený sérový bilirubín, znížený albumín, reverzia pomeru albumín/globulín v pokročilých prípadoch, alkalická fosfatáza a zvýšené transaminázy. Zobrazovanie, ultrazvuk a ultrazvukom riadená biopsia pečene sú veľmi užitočné a pre nejednoznačné prípady je ERCP (10,11). .
Existujú dve možnosti riadenia tejto patológie:
- pokušenie na konzerváciu pečene procedúrou Kasai - hepatoportoenterostómia so slučkou Y á la Roux na obnovenie odtoku žlče do čreva a zabránenie vážnemu poškodeniu pečene (u 80% pacientov ustúpi žltačka) alebo
- transplantácia pečene, ak procedúra Kasai neobnoví odtok žlče a nedôjde k život ohrozujúcim komplikáciám (12). Najväčší objav v chirurgii biliárnej atrézie sa podaril v roku 1959, keď japonský lekár Morio Kasai zaznamenal veľký úspech v obnove žlčových ciest. Najskôr opísané Kasaiom a neskôr modifikované inými, štádiá portoenterostómie začínajú priečnym rezom v hornej časti brušnej fázy, v prípade potreby cholangiografiou a tiež biopsiou pečene.
Po stanovení diagnózy biliárnej atrézie musí byť pečeň úplne mobilizovaná mimo brušnú dutinu, aby sa zabezpečila maximálna expozícia portálnej žily a prístup na dôkladnú disekciu. Vyrezáva sa žlčník, cystický kanál a extrahepatálny žlčovod. Potom sa anastomuje dlhá črevná kľučka, približne 40 cm, Roux-en-Y (13,14). Na zlepšenie pooperačných výsledkov je opísaných množstvo liekov. Existujú napríklad anekdotické a nekontrolované štúdie, ktoré naznačujú prínos kortikosteroidov (15,16), kyseliny ursodeoxycholovej (16) a dokonca aj čínskych bylín (17). Žiadna z nich však nepreukázala účinnosť v medicíne založenej na dôkazoch. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia s pooperačným prednizolónom (2 mg/kg/deň) preukázala zníženie východiskových hladín bilirubínu, ale žiadne významné rozdiely v znížení žltačky ani v nutnosti transplantácie pečene (18) .
Uvádzame prípad 19-ročnej tehotnej ženy, GI, IP, gravidita 35 týždňov v čase hospitalizácie, so živým plodom, kraniálnym obrazom, intaktnými membránami, známe s atréziou žlčových ciest, operované vo veku 1,5 mesiaca (operácia Kasai), s cirhózou pečene Child A, portálnou hypertenziou, hypersplenizmom, autoimunitným hypotyreoidizmom, sekundárnou trombocytopéniou, ktoré sú prezentované na našej klinike pre sledovanie rizikového tehotenstva a pôrodu.
Diagnóza cirhózy pečene bola stanovená na pediatrickej klinike Fundeniho klinického ústavu v roku 2002 ako sekundárna pri biliárnej atrézii. Aj keď je v čase hospitalizácie stabilný a kompenzovaný, špecifikujeme, že pacient je na čakacej listine na transplantáciu pečene od veku 5 rokov.
Od detstva je pacient gastroenterologicky sledovaný na hepatocytolýzu, cholestázu a hypersplenizmus s trombocytopéniou. Bola monitorovaná každých 6 mesiacov a stabilizovaná, zostala v triede dieťaťa A. Z tohto dôvodu sa transplantácia pečene oneskorila a pacient ostával prísne sledovaný. Na poslednom gastroenterologickom vyšetrení v roku 2015 pacient urobil aj hornú zažívaciu endoskopiu, ktorá odhalila nedostatok pažerákových varixov.
Z dedičných kolaterálnych predkov je dôležité spomenúť, že matka trpí autoimunitnou hypotyreózou a sesternica má chronické zlyhanie obličiek, pre ktoré od 7 rokov podstupuje obličkovú dialýzu. trombofília s vysokým rizikom trombotickej príhody. Rodine bolo odporúčané a odkázané na genetického špecialistu na rodinný skríning.
Pri objektívnom klinickom vyšetrení počas hospitalizácie vykazuje pacient všetky príznaky portálnej hypertenzie. Kontrola brucha ukazuje kolaterálny obeh brucha „v hlave medúzy“, brucho roztiahnuté po bokoch a uvoľnené tehotnou maternicou (obrázok 1). Pri palpácii brucha je dolný okraj pečene viditeľný 1 cm pod pobrežnou hranou.
Ultrazvuk ukazuje plod ženy, bez štrukturálnych malformácií, biometricky zodpovedajúci gestačnému veku, placenta normálnej morfológie, plodová voda v normálnom množstve, normálna dopplerovská velocimetria. Pri prijatí bol pacient hemodynamicky stabilný, s miernou anémiou, ťažkou trombocytopéniou - 65 000/µL, nízkym obsahom močoviny a kreatinínu a zvýšenou hladinou LDH (+++). Transaminázy boli v normálnych medziach.
Na vyhodnotenie a stanovenie terapeutického protokolu je zriadený multidisciplinárny tím: gastroenterológia, ATI, hematológia, pôrodníctvo a neonatológia. Významná splenomegália je potvrdená sekundárnou trombocytopéniou, potenciálnym rizikom krvácania z varixov, spontánnym alebo iatrogénnym predčasným pôrodom.
Pacient dostane dva cykly dexametazónu a pokračuje v lytickej liečbe, ktorá je systematicky sledovaná kardiotokograficky.
15 dní po prijatí prichádza tehotná žena na pôrodnú sálu s obvinením zo zníženia aktívnych pohybov plodu a bolestivých kontrakcií maternice, s tendenciou systematizovať sa. Vaginálny dotyk zvýrazňuje neúplný krčok maternice, dehiscentné 2 prsty, použitá lebka plodu, neporušené membrány, BCF = 90 - 110 tepov za minútu, bolestivé kontrakcie maternice za 7 minút, systemizované, normálny tón maternice.
Pri vyšetrení pomocou chlopní nestrácajte vaginálne krv ani plodovú vodu. Po infúzii 5% glukózy, vitamínov a ľavého bočného dekubitu zostáva srdcový rytmus plodu 90 - 110 tepov za minútu bez úpravy. Pre neistý stav plodu u prvorodičiek s viacpočetnými komorbiditami sa rozhoduje o ukončení tehotenstva urgentným cisárskym rezom. Pacientka porodila cisárskym rezom živý plod s hmotnosťou 2 630 gramov, index Apgar 9. Operácia prebehla bez komplikácií a v čase vykonania rezu sa vyhli kŕčovým žilám brušnej steny.
Intraoperačné krvácanie bolo fyziologické, dostávala sa celková anestézia orotracheálnou intubáciou. Aj keď boli tri doštičkové jednotky pripravené peroperačne, neboli podané. V pokožke bola ponechaná externalizovaná intraperitoneálna drenážna trubica, kde bola pooperačná drenáž minimálna. Na druhý pooperačný deň sa u pacienta vyskytla epizóda ľahkej epistaxy, ktorá ustúpila spontánne bez potreby nosovej tamponády.
Odtoková hadička bola potlačená tretí deň po operácii, keď bol pacient prepustený v dobrom celkovom stave, afebrilný, krvný tlak a ventrikulárna frekvencia v normálnych medziach, vláčne brucho, pohyblivý s dýchaním, obnovený intestinálny priechod pre výkaly a plyny, fyziologické močenie, maternica. pevný, zatiahnutý, fyziologický kal, vláčna pooperačná rana, zavedená laktácia.
Novorodenecká adaptácia bola priaznivá, novorodenec vyžadoval iba zahriatie na sálavom stole a kyslík v nosovom stane okamžite po pôrode. Novorodenec bol tiež hodnotený biochemicky a ultrazvukom a neboli zistené žiadne abnormality v gastro-hepato-intestinálnej sfére alebo iné typy malformácií.
V literatúre nie sú k dispozícii dostatočné údaje o komplikovanom tehotenstve s biliárnou atréziou, sekundárnou cirhózou pečene a portálnou hypertenziou. Chiengthong a kol. (19) z Thajska predstavuje prípad 17-ročného pacienta, ktorý podstúpil operáciu Kasai vo veku 3 mesiacov. Následne sa u nej vyvinula portálna hypertenzia spojená s poškodením funkcie pečene, varixmi pažeráka a hypersplenizmom. V 32. týždni tehotenstva bola hospitalizovaná s hematemézou a trombocytopéniou. Po stabilizácii sa uskutočnil segmentový priečny cisársky rez v 33. týždni tehotenstva bez sekundárnych komplikácií.
Kuroda a kol. (20), v retrospektívnej štúdii s 52 prípadmi biliárnej atrézie, ukazuje, že graviditu v tejto rizikovej skupine je potrebné riadiť osobitne podľa rizika poškodenia funkcie pečene, a to aj u pacientov s biliárnou atréziou.
Sasaki a kol. (21) študovali skupinu 169 pacientov liečených na biliárnu atréziu počas 36 rokov, z ktorých deväť žien otehotnelo. Zo série tehotných pacientov nemala žiadna žltačku a iba u troch sa vyvinula portálna hypertenzia.
Všetci pacienti vyžadovali individuálnu liečbu. Celkovo sa u deviatich pacientok dosiahlo 14 tehotenstiev a 11 pôrodov.
Všetky narodené deti boli zdravé, bez dysfunkcie pečene alebo vrodených chýb. Ak je spojená portálna hypertenzia, existuje 30% riziko gastrointestinálneho krvácania a tiež vysoké riziko intrauterinnej smrti. Tiež McMichens a kol. (22) diskutovať o prípade ženy s komplikovaným tehotenstvom portálnej hypertenzie, krvácania z varixov pažeráka a hypersplenizmu sekundárne pri biliárnej atrézii, ktorá v 36. týždni tehotenstva porodila živý a zdravý plod.
Podľa literatúry je tehotenstvo v tejto rizikovej skupine zložité a často sa vyžaduje pôrod cisárskym rezom (23) .
V predloženom prípade bolo prijaté rozhodnutie pre cisársky rez, aby sa zabránilo ante- a perinatálnym komplikáciám, a vzhľadom na zložitosť prípadu sa riadilo multidisciplinárnymi konzultáciami počas hospitalizácie.
Vrodené anomálie matky môžu komplikovať tehotenstvo a najlepšie sa s nimi zaobchádza v multidisciplinárnom terciárnom centre s prístupom k špecialitám, ako sú gastroenterológia, chirurgia, rádiológia, ATI, pôrodníctvo a neonatológia. Aj keď môžu mať pacientky s biliárnou atréziou priaznivý a nekomplikovaný pooperačný priebeh cirhózy pečene, gravidita môže viesť k neočakávaným komplikáciám, ktoré si vyžadujú správny multidisciplinárny prístup.
Sekundárna biliárna cirhóza spolu s jej komplikáciami môže ohroziť výsledok tehotenstva, ale aj tehotenstvom vyvolané komplikácie môžu dekompenzovať už existujúce ochorenie pečene. Pre správne zvládnutie týchto vysoko rizikových úloh je nevyhnutné dôsledné sledovanie, časté návštevy pôrodníka a úzka spolupráca medzi špecialitami.
Podľa literatúry je tehotenstvo u tejto skupiny pacientov zložité a náročné a cisársky pôrod môže byť indikovaný, ak sa prekrýva s indikáciou plodu. Predložený prípad ilustruje význam multidisciplinárneho prístupu a dôkladného sledovania tehotných žien s vrodenými abnormalitami matiek, ktoré môžu komplikovať tehotenstvo.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.