Ménièrova choroba Niektoré odporúčania pre farmakoterapiu
Meniérova choroba je jedným z najbežnejších syndrómov periférneho vestibulárneho závratu. Etiológia a patofyziológia zatiaľ nie sú presvedčivo objasnené napriek mnohým štúdiám. Tím autorov z Neurologickej kliniky a Nemeckého centra pre závraty a rovnováhu pri Fakultnej nemocnici v Mníchove predstavuje súčasný stav farmakoterapie v prehľade farmakoterapie periférnych a centrálnych vestibulárnych porúch.
Podľa Feil a jej kolegov sa pri Menierovej chorobe odporúča nasledujúca liečba: „Betahistín v obmedzenej databáze, transtympanický gentamicín pri závažných ochoreniach a transtympanické steroidy.“
Betahistín: Predpokladá sa, že silný antagonista H3 a slabý agonista H1 majú tri spôsoby účinku:
1. Kochleárny prietok krvi sa zvyšuje hlavne cez receptory H3. Betahistín má vysoký farmakologický účinok pri prvom priechode a metabolizuje sa na tri metabolity v pečeni. Podľa Feila jeho hlavné metabolity ovplyvňujú aj kochleárny prietok krvi.
2. Betahistín zvyšuje obrat histamínu vo vestibulokochleárnom nervu a vo vestibulárnom systéme prostredníctvom receptorov H3.
3. Betahistín znižuje vestibulárny vstup v periférnom vestibulárnom systéme.
Do akej miery tieto účinky ovplyvnili chorobu a profylaktická liečba Meniérovej choroby nie je zatiaľ známa. Diskutovalo by sa o zlepšenej kochleárnej mikrocirkulácii a tým o normalizácii nerovnováhy medzi produkciou a resorpciou endolymfy. Pokiaľ ide o prebiehajúce klinické štúdie, je potrebné zdôrazniť, že účinok betahistínu na Ménièrovu chorobu ešte nebol dokázaný v žiadnej randomizovanej klinickej štúdii, ktorá spĺňa platné kritériá kvality, zdôrazňujú mníchovskí autori. Štúdia BEMED, štúdia zameraná na zisťovanie dávky s 221 pacientmi, bola predložená na zverejnenie.
Observačná štúdia so 112 pacientmi (priemerný počet záchvatov za mesiac: 8) preukázala lepší účinok betahistínu 48 mg trikrát denne v porovnaní s betahistínom 16 až 24 mg trikrát denne, čo sa týka frekvencie a intenzity záchvatov. V ďalšej pozorovacej štúdii by sa pri vyšších dávkach (144 až 480 mg/d) zistili ešte lepšie účinky. Podľa Feila však žiadna z týchto štúdií nebola placebom kontrolovaná alebo randomizovaná. Výsledky metaanalýz sú „vytriezvenie“, ale vo väčšine prípadov vychádzajú z nerandomizovaných, otvorených štúdií.
„Na základe osobných skúseností autorov a so znalosťou obmedzeného posúdenia“ je možné v jednotlivých prípadoch zvážiť aj vyššie dávky až 96 mg betahistínu trikrát denne; v prípade neodpovedania možno podať ešte vyššie dávky. Cieľom terapie je byť bez záchvatov najmenej šesť mesiacov. Potom možno dávku opäť pomaly znížiť na udržiavaciu dávku.
Transtympanický gentamicín: Dve prospektívne randomizované klinické štúdie preukázali, že transtympanické injekcie gentamicínu znižujú frekvenciu záchvatov. Cochraneova analýza podporuje tieto výsledky. Chýbali tu však aj štúdie. Známy problém liečby aminoglykozidmi: možné poškodenie sluchu. Asi každý piaty pacient je postihnutý „audiologickým poškodením“. Je potrebné poznamenať, že asi u 30 percent pacientov sa „v priebehu piatich rokov„ vyvinie bilaterálne postihnutie v súvislosti s Menierovou chorobou “. Toto je tiež „obmedzenie tejto liečby“.
Transtympanické steroidy: Podľa Cochranovej analýzy bola zatiaľ vykonaná iba jedna platná štúdia o účinnosti transtympanických steroidov, ktorá dokumentuje výhody tejto liečby. Ďalšia štúdia porovnávala účinky dexametazónu s transtympanickou liečbou gentamicínom. Výsledok: U pacientov s ťažko liečiteľnými záchvatmi je podávanie malých intratympanických dávok gentamicínu lepšie ako intratympanické podávanie dexametazónu (61 percent), pokiaľ ide o ataky bez záchvatov (93 percent).
29 янв. 2016 г., 10:04:50, autor: Dr. med. Thomas Kron