Močový kameň bez symptómov - stále lieči • praktického lekára online
Močové kamene sú v Nemecku bežné a hlavne kvôli prejedaniu sa a nedostatku pohybu. S takýmto nálezom je konfrontovaný aj rodinný lekár, ktorý sa zvyčajne zhromaždí náhodou počas ultrazvukového vyšetrenia. Čo však v prípade, ak pacient nemá žiadne príznaky, ako sú bolesti žalúdka alebo chrbta alebo kolika? Ak napriek tomu zahájite liečbu okamžite alebo ešte lepšie, počkajte?
Prečo neexistuje iná cesta? Po diagnostikovaní malého kalicha, ktorý zjavne nespôsobuje nepríjemné pocity v hornej časti brucha, by sa mala zorganizovať urologická ambulantná starostlivosť. Ďalšie diagnostické a terapeutické následky by sa mali zavádzať, iba ak sú skutočne nevyhnutné (pozri tabuľku 1).
Až 30% všetkých pacientov na urologických klinikách sa lieči na problém s močovými kameňmi. Aktuálna štúdia prevalencie z USA, ktorá skúmala 121 110 pacientov od roku 2007 do roku 2010, dokázala preukázať zvýšenú kamennú prevalenciu o 8,8% (muži o 10,6%, ženy o 7,1%) a sledovala tak trend súčasných prieskumov. U ľudí s nadváhou bol výskyt chorôb 11,2%, u osôb s normálnou hmotnosťou 6,1%. To znamená: jedna jedenástina ľudí dostane urolitiázu.
V nemeckej lekárskej praxi - aj kvôli takmer neobmedzenej dostupnosti diagnostických ultrazvukových prístrojov - je diagnostikovaných čoraz viac obličkových kameňov, ktoré doteraz nespôsobovali žiadne subjektívne príznaky. Močový kameň „náhodný nález“ je každodennou praxou. Akonáhle je diagnóza v miestnosti, lekár často iniciuje úvodné diagnostické opatrenie, ktoré nie je vždy potrebné. O tom, či a kedy má mať terapia zmysel, sa musí rozhodnúť od prípadu k prípadu. Lekár a pacient by to mali koordinovať.
Všimnite si vedľajšie účinky!
Urológovia sú v dobrej pozícii na to, aby mohli používať širokú škálu nástrojov - extrakorporálnu litotrypsiu rázovou vlnou (ESWL), mini-perkutánnu nefrolitollapaxiu (mini-PCNL) alebo ureteroskopiu (URS) - na elimináciu aj najmenšieho kameňa z močových ciest. Síce s relatívne malou invazívnosťou, ale často s veľkým výdajom času. Napriek tomu je potrebné vziať do úvahy, že aj ten najmenší zásah môže mať za následok nepríjemné, niekedy až dlhodobé vedľajšie účinky.
Popri medicínskej otáznej povahe aktívneho prístupu existuje aj otázka ekonomickej životaschopnosti liečby obličkového kameňa, ktorý až do jeho objavenia nevykazoval žiadne príznaky. Vedľajšie účinky tu malo aj zavedenie systému DRG: Z hľadiska výnosov kliniky majú na rozhodnutie o liečbe často vplyv zložité, technicky náročné postupy.
Jasne definovanou úlohou ošetrujúceho lekára je rozlišovať medzi symptomatickými a nepríznakovými kameňmi a ak je to indikované, zahájiť najlepšiu liečbu. Rada by nemala byť prehnaná akčnosť a orientácia na zisk.
V pokynoch pre močové kamene S3 (AWMF č. 043/025 z roku 2009) - je uvedené okrem rozhodnutia o pravdepodobnosti „spontánnej straty“ novoobjaveného obličkového kameňa aj niekoľko dôležitých faktorov, ktoré pomáhajú pri rozhodovaní o nevyhnutnosti liečby. (Stôl 1). Príznaky, veľkosť kameňa, rast a lokalizácia kameňa sú zvyčajne rozhodujúcimi faktormi, ktoré určujú rozhodnutie pre alebo proti terapii. V každodennej praxi je však niekedy ťažké presne určiť, pretože odporúčania v literatúre sa často veľmi líšia.
Kritériá pre liečbu
Naša vlastná prospektívna štúdia založená na 104 pacientoch s „pokojovými“ kalichovými kameňmi mala objasniť, ktoré kritériá okrem typických symptómov, ako sú bolesť, kolika, hematúria a infekcie močových ciest, prispievajú k rozhodnutiu o liečbe. Pacienti (57 mužov a 47 žien s priemerným vekom okolo 65 rokov) boli sledovaní v priemere 25 mesiacov. Na posúdenie potreby terapie sa použili anamnéza, ultrazvukové vyšetrenia močových orgánov, röntgenová diagnostika (IV urogram), scintigrafia funkcie obličiek vrátane sektorovej analýzy, ako aj močové a krvné testy. 28,8% pacientov malo nadváhu, iba 2,1% žien a 35% mužov vypilo dostatok tekutín (> 2 l/d) denne. Priemerná veľkosť obličkových kameňov bola 7,7 mm, najčastejšou lokalizáciou bola skupina s nižším kalichom (68,2%), 76 zo 104 pacientov (61,5%) nemalo počas sledovaného obdobia patologické nálezy. U týchto pacientov teda nebola potrebná terapia.
64,1% pacientov bolo počas sledovaného obdobia úplne bez príznakov. V 35,9% obličkových kameňov boli zistené zmeny röntgenového žiarenia, ako sú deformity alebo zhluky. Funkcia kameňa nesúceho obličkový pól sa znížila u 36,6% obličiek vyšetrených scintigrafiou. Je možné preukázať štatisticky významnú súvislosť medzi urografickými a scintigrafickými zmenami v obličkách. U postihnutých pacientov bola zahájená vhodná liečba (s klesajúcou frekvenciou, ESWL, mini-PNL alebo URS). Je zaujímavé, že nebolo možné nájsť jasnú súvislosť medzi veľkosťou kameňa, infekciou močových ciest alebo hypertenziou.
Výsledok: existuje obličkový kameň bez príznakov. To, či si toto meno zaslúži, sa dá zistiť jedine pravidelnými prehliadkami, ideálne v urologickej praxi. Správnym rozhodnutím sa dá zabrániť nadmernému ošetreniu, ktoré je pre pacienta nepohodlné, a ušetriť ekonomické zdroje. Profylaxia akejkoľvek tvorby močových kameňov je dôležitá. Lekár by mal pacienta upozorniť na tri základné pravidlá: dostatok pitia (> 2 l/d), vyhýbanie sa obezite a pravidelné cvičenie.
Štúdia Agentúry pre výskum a kvalitu v zdravotníctve sa zaoberala analýzou MEDLINE® s užitočnosťou randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré skúmali stratégie prevencie močových kameňov. Našli spolu 28 viac či menej odlišných stratégií, osem s odporúčaniami ohľadom stravovania a 20 s liekmi. Ktoré z odporúčaní je teraz možné?
Pacienti s kameňmi šťavelanu vápenatého, napr. Konkrementy, ktoré sa vyskytujú najčastejšie v regióne Chemnitz, napríklad dokázali znížiť riziko kameňov pri zvýšenom pití. Samotný znížený príjem živočíšnych bielkovín a väčšieho množstva rastlinnej potravy neznížil riziko vzniku močových kameňov. Muži, ktorí konzumovali veľa nealkoholických nápojov, boli schopní znížiť riziko recidívy jednoducho znížením týchto sladkých nápojov. Málo živočíšnych bielkovín, vysoký podiel ovocia a zeleniny a zníženie obsahu potravy obsahujúcej purín dokonca zvýšili riziko v porovnaní s kontrolnou skupinou. Individuálne odporúčanie týkajúce sa stravy, ktoré bolo predpísané na základe podrobnejšej analýzy séra a moču, malo oproti empiricky odporúčanej diéte výhodu. Osvedčeným najjednoduchším typom profylaxie kameňom je pravidelný a dostatočný príjem tekutín. Je dobre známe, že to v každodennej praxi naráža na prekážky. Vysvetlenie je zvyčajne nesúlad s pacientom.
Záver
Neexistujú žiadne všeobecné indikácie na liečbu obličkových kameňov bez príznakov. V rámci kompetentného pravidelného urologického monitorovania je potrebné venovať osobitnú pozornosť infekciám močových ciest, dysfunkcii obličiek a poruchám močových ciest, množeniu kameňov, hematúrii a subjektívnym prejavom pacienta, ako sú bolesť a kolika, a pacientovi musí byť poskytnutá príslušná liečba. Najmä mladí hlavní lekári by preto nemali ako meradlo svojho terapeutického rozhodnutia primárne využívať svoju možnú preferenciu pre endoskopické aktivity alebo príjmovú situáciu urologického oddelenia (pozri tabuľku 2).