Moderné riadenie stimulácie vaječníkov pre IVF a ICSI - ICSI centrum plodnosti Brémy
Stimulácia vaječníkov je predmetom modernej liečby asistovanej reprodukcie. Cieľom je získať pre postup čo najviac dospelých vajíčok
Aj keď prítomnosť jedinej vajíčkovej bunky je dostatočná na to, aby mohlo dôjsť k spontánnemu otehotneniu, pri použití IVF má zmysel priviesť čo najviac vajíčok súčasne do zrelosti. Miera gravidity sa zvyšuje z 10% na viac ako 25%, ak sa dajú preniesť tri embryá namiesto jedného. Zmrazením oplodnených vajíčok v štádiu pronukleu sú k dispozícii ďalšie potenciálne embryá, ktoré je možné preniesť v neskorších cykloch bez obnovenej stimulácie.
Fyziológia dozrievania vajíčok v normálnom cykle
V normálnom cykle žien sa vaječné bunky, takzvaná „skupina folikulov“, prijímajú v neskorej luteálnej fáze. Proces je dokončený tretí deň cyklu. Do 7. dňa cyklu sa vyberie takzvaný dominantný folikul, ktorý inhibuje ďalší rast ostatných folikulov a umožňuje iba „jeho“ vajíčkovú bunku dozrieť. Ďalší rast dominantného folikulu je spojený so zvýšením koncentrácie estradiolu v sére. Len čo folikul dozreje, maximálna koncentrácia estradiolu zabezpečí nárazové uvoľnenie LH z hypofýzy mechanizmom pozitívnej spätnej väzby. Tento „vrchol LH“ spúšťa ovuláciu, ku ktorej dochádza o 10 až 12 hodín neskôr.
Stimulácia vaječníkov
Všetky schémy stimulácie vaječníkov sú založené na priamom alebo nepriamom zvýšení hladiny FSH, aby sa zrelo veľké množstvo folikulov namiesto jedného z prijatej skupiny folikulov (obr. 1).
Stimulačné schémy prvej generácie s klomifénom a/alebo kombináciou ľudského menopauzálneho gonadrotopínu (HMG) a HCG majú tú nevýhodu, že stimulácia často a nepredvídateľne vedie k predčasnému endogénnemu zvýšeniu LH (10 - 20%). Stimuláciu je potom potrebné prerušiť, pretože folikuly sú spontánne prasknuté alebo prezreté a v čase vpichu sú v procese degenerácie. To má negatívny vplyv na oocyty a následne aj na kvalitu embrya a mieru gravidity.
Simultánne použitie analógov GnRH môže zabrániť rušivému endogénnemu nárastu LH. Ako uvoľňujúce agonisty hormónov vedú analógy GnRH spočiatku k zvýšenému uvoľňovaniu gonadrotopínu (účinok „vzplanutia“). Iba po dlhodobom používaní sa hypofýza stáva refraktérnou na GnRH a hladiny gonadrotopínu klesnú na nulu.
Počiatočné uvoľňovanie gonadrotopínu sa tiež používa v takzvaných krátkych stimulačných protokoloch na stimuláciu folikulov.
Agonista GnRH sa podáva s.c. od prvého dňa cyklu. injekčne alebo podané nosovým sprejom. Stimulácia FSH (HMG) začína štvrtý až piaty deň cyklu. HMG, ktorý sa získava z menopauzálneho moču a obsahuje FSH aj nežiaduci LH, sa v poslednej dobe čoraz viac nahrádza vysoko purifikovaným alebo rekombinantným FSH.
Ovulácia sa vyvolá 10 000 IU HCG, keď vodiaci folikul meria ultrazvukom 20 mm a hodnota estradiolu je 300 - 400 pg/ml na folikul. Folikulárna punkcia nasleduje o 36 hodín neskôr a v prípade oplodnenia prenos embrya o 48 hodín neskôr. V ultra krátkom protokole je podávanie agonistu GnRH obmedzené na dva, tri a štyri dni cyklu. Stimulácia sa začína 3. dňom cyklu. Indukcia ovulácie, punkcia a prenos embryí sa uskutočňujú tak, ako je opísané.
Výhodou spomínaných protokolov je krátkosť aplikácie. Šetria čas a peniaze pre pacienta a ošetrovacie centrum. Krátke protokoly by sa nemali používať u žien so syndrómom polycystických vaječníkov (polycystických vaječníkov) alebo u žien, ktoré majú tendenciu nadmerne stimulovať, pretože ich vlastné gonadotropíny nie sú dostatočne potlačené.
V prípade kritického hodnotenia sa zdá, že miera gravidity je významne nižšia ako vo výsledkoch prospektívnych štúdií, tak aj v retrospektívnych hodnoteniach (16 oproti 25%) ako v prípade takzvaného „dlhého protokolu“. „Dlhý protokol“ je stimulačná schéma, ktorú dnes preferuje väčšina centier.
Agonista GnRH sa podáva v strednej luteálnej fáze (20. deň cyklu) ako depot alebo ako denná subkutánna jednorazová injekcia alebo nazálne. Stimulácia FSH začína asi o 14 dní neskôr a pomaly sa zvyšuje v závislosti od účinku (rastu veľkosti folikulov a hladiny estradiolu). Ovulácia sa znovu spustí ako pri iných protokoloch, keď sa dosiahnu limitné hodnoty priemeru 20 mm vedúceho folikulu a 300 - 400 pg/ml 17Beta-estradiolu na zrelý folikul. Výhodou dlhého protokolu je lepšia kontrolovateľnosť a synchronizácia rastu folikulov v kombinácii s lepšou kvalitou vajíčok a embryí.
Napriek trochu zložitejšiemu stimulačnému postupu a vyšším nákladom na lieky sa „dlhý protokol“ etabloval ako štandardný postup kvôli vyššej miere úspešnosti.
Podpora luteálnej fázy
Najmä po „dlhom protokole“ musí byť po prenose embrya podporená luteálna fáza, pretože sekrécia LH v hypofýze zostáva zablokovaná. Dôsledkom je predčasná luteolýza s následným nedostatkom progesterónu a nedostatočná sekrečná premena endometria. Injekcie HCG druhý a piaty deň po punkcii folikulu podporujú syntézu progesterónu v žltom telese a vedú k vyššej miere gravidity. Okrem toho alebo ako alternatíva sa podáva 200 mg progesterónu ako vaginálna tableta trikrát denne počas 14 dní.
Komplikácia - Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)
Zhrnutie
Teraz je k dispozícii moderné armentárium pre asistovanú reprodukciu s cieľom indukovať a znásobiť dozrievanie vaječných buniek v rámci umelého oplodnenia. Ak sa použije správne, môže sa dosiahnuť vysoká miera tehotenstva. V prípade údajne vysokých nákladov na jediný cyklus zostávajú celkové náklady v prijateľnom pomere pri zohľadnení dnešnej miery tehotenstva.