Možnosti liečby dny

Engel, Bettina; Len, Johannes; Bleckwenn, Markus; Weckbecker, Klaus

Pozadie: Asi 1–2% dospelej populácie v Nemecku trpí dnou. Dna je jednou z mála reumatických chorôb, ktoré sa dajú vyliečiť. Je to spôsobené ukladaním kryštálov kyseliny močovej v kĺboch v dôsledku hyperurikémie. Spravidla sú to bolestivé opuchy a začervenanie postihnutých kĺbov. V minulosti bolo publikovaných niekoľko usmernení a terapeutických odporúčaní. Existujú však náznaky, že o pacientov s dnou sa nemusí vždy starať v súlade s týmito pokynmi.

Metodika: Uskutočnilo sa výberové vyhľadávanie literatúry za roky 2000–2016 v databáze Cochrane a v PubMed.

Výsledky: Asymptomatická hyperurikémia nie je indikáciou na znižovanie moču u zdravých obličiek. Pri akútnej artritíde močovej sústavy sú voľbou nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kortikoidy a kolchicín. V prípade opakovaných záchvatov dny alebo závažného ochorenia je indikovaná liečba kyselinou močovou znižujúca inhibítory xantínoxidázy (XOH) alebo urikosurikami.
Cieľom je dosiahnuť v sére hodnotu moču Záver: Prevalencia dny sa zvyšuje na celom svete. Starostlivosť o pacientov s dnou sa môže ďalej zlepšovať dôsledným vyčerpaním známych terapií. V budúcnosti by sa mali vykonať kontrolované štúdie s cieľom určiť optimálny čas na začatie liečby a požadovanú hladinu kyseliny močovej s ohľadom na analýzu rizika a prínosu.

Uskutočnili sme selektívne vyhľadávanie literatúry za roky 2000–2016 v databáze Cochrane a PubMed. V PubMed sa použil nasledujúci vyhľadávací algoritmus: „dna“ ALEBO „hyperurikémia“; „Filtre aktivované“: „metaanalýza“, „systematické kontroly“, „randomizovaná kontrolovaná štúdia“, „usmernenie“, „klinické skúšanie“, „abstrakt“, „dátum publikácie od 1. 1. 2000“, „ľudia“, „Anglicky“, „nemecky“. Počiatočné vyhľadávanie prinieslo 628 výsledkov. Po názvovej a abstraktnej analýze zostalo 159 zdrojov, na základe ktorých sa uskutočnila kvalitatívna syntéza. K tejto práci boli jednotlivo pridané niektoré staršie základné publikácie. Podrobný popis postupu podľa protokolu PRISMA je k dispozícii od autorov (PRISMA, „preferované položky prehľadu pre systematické kontroly a metaanalýzy“).

V našom výskume sme našli veľmi málo kvalitnej literatúry týkajúcej sa úrovne dôkazov a dizajnu štúdie. Autori uviedli príslušnú úroveň odporúčaní v zátvorkách v súlade s najnovšími pokynmi (5, 6).

Dna je rozdelená do 4 etáp (e4):

asymptomatické tkanivové usadeniny
Akútna dna: Je definovaná ako rýchly nástup zápalu, zvyčajne iba jedného kĺbu, s bolestivým prehriatím a opuchom. Kryštály kyseliny močovej spúšťajú zápalovú reakciu v kĺboch alebo tkanivách v blízkosti kĺbov.
Interkritické obdobia: Ide o klinicky neaktívne fázy ochorenia medzi dvoma útokmi. Pacienti s dnou majú naďalej hyperurikémiu, ktorá môže viesť k zvýšenému ukladaniu kryštálov urátu do tkaniva. Medzikritické obdobia sa skracujú, čím ďalej choroba postupuje.
Chronická dna: Vyznačuje sa pretrvávajúcim zápalom kĺbov, ktorý spôsobuje bolesti kĺbov v pokoji alebo pri pohybe.

Podľa Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) je prevalencia symptomatickej dny 1–2% dospelej západnej populácie (7). U osôb nad 65 rokov prevalencia symptomatickej dny stúpa na 7% (1). V predchádzajúcich publikáciách údaje o prevalencii nerozlišovali medzi rôznymi štádiami dny.

Za dnu je zodpovedná nadprodukcia kyseliny močovej (10%) a znížené vylučovanie kyseliny močovej obličkami (90%). Genetické metabolické poruchy purínového metabolizmu, ako je Lesch-Nyhanov syndróm, sú menej časté príčiny dny (e6).

Kyselina močová je konečným produktom metabolizmu purínov u ľudí. Pri 37 ° C je produkt rozpustnosti kyseliny močovej 6,8 mg/dl (8). Hyperurikémia môže podporovať zrážanie urátových kryštálov v tkanive, takže sa vyvíja dna. Výskyt dny sa zvyšuje so zvyšujúcou sa hladinou kyseliny močovej (9) (tabuľka 1). Kryštály kyseliny močovej sa zrážajú rýchlejšie pri nižších teplotách. Preto sú prsty, prsty, ruky, nohy, lakte a uši predilekčnými bodmi pre záchvaty dny a pre usadeniny kryštálov kyseliny močovej v mäkkých tkanivách (dnavé tofy). Kryštály kyseliny močovej sa môžu ukladať aj v močových cestách (urolitiáza).

Vyzrážané kryštály kyseliny močovej vedú k skutočnosti, že sa inflammasóm aktivuje v monocytoch a postupne sa uvoľňujú rôzne zápalové mediátory, ako je interkleukín-1 (10). Bez terapie akútny záchvat dny trvá 3 dni až 2 týždne. Prvým záchvatom dny je monoartritída až v 90% prípadov - najbežnejším je zápal metatarsofalangeálneho kĺbu (podagra) (11). Polyartritída je častá u starších pacientov (4).

V praxi praktického lekára sa diagnostika dnavých záchvatov vykonáva pomocou inšpekcie (typický charakter napadnutia) a anamnézy (po vylúčení „červených vlajok“: trauma, stav po intraartikulárnej injekcii, chirurgický zákrok, horúčka, zlý celkový stav) (e7). Americká vysoká škola reumatológie (ACR) a európska odborná spoločnosť pre reumatológiu (EULAR) vyvinuli v roku 2015 klinické diagnostické skóre (12) (tabuľka 2). Detekcia kryštálov kyseliny močovej v kĺbovej punkcii je opísaná vo vyššie uvedených diagnostických kritériách ako dostatočné kritérium na potvrdenie diagnózy dny. Autori neodporúčajú diagnostickú punkciu v prípade klinicky jednoznačného záchvatu dny z dôvodu posúdenia prínosu a rizika (C).

Jedna tretina pacientov s akútnym záchvatom dny má normálnu koncentráciu kyseliny močovej (e8). Normálna hladina kyseliny močovej v sére pri akútnej artritíde nevylučuje dnavú artritídu. Ak hladina stúpne, pravdepodobnosť dny sa zvyšuje, ale diagnóza nie je potvrdená (12) (C). Pri akútnom záchvate dny dna kyselina močová zlyháva a spôsobuje príznaky ako kryštály kyseliny močovej - merateľná hladina kyseliny močovej v krvi sa môže znížiť. Ako následná kontrola sa odporúča stanoviť kyselinu močovú niekoľko týždňov po útoku (13) (B).

V prípade atypického priebehu alebo na objasnenie diferenciálnej diagnostiky môžu byť potrebné laboratórne testy na ďalšie objasnenie. Nasledujúce ochorenia sú diferenciálnou diagnózou akútnej dny:

septická artritída
trauma
aktivovaná artróza
Pseudogout
Reumatoidná artritída.

Ako následná kontrola chronickej dny by sa mali vykonávať každoročné laboratórne kontroly, najmä pokiaľ ide o retenčné hodnoty a koncentráciu kyseliny močovej (14) (B).

Doteraz nehralo konvenčné zobrazovanie rozhodujúcu úlohu pri primárnej diagnostike dny, pretože rádiologicky viditeľné zmeny dny na kostiach sa prejavia až v neskorších štádiách (e9). Na kontrolu terapie by sa v budúcnosti mohla použiť skoršia detekcia tofov v mäkkom tkanive. Ultrazvukové vyšetrenie je vhodný neinvazívny postup. Sonografia odhaľuje synovitídu s výraznou multivaskularizáciou v dopplerovskom režime s takzvaným dvojitým obrysom (e10, 15). Dual-energy CT (DECT) dokáže detekovať malé usadeniny kryštálov kyseliny močovej, ale vzhľadom na vystavenie žiareniu a nákladom a celkovo nízkej citlivosti by sa o ňom malo uvažovať, iba ak sú nálezy nejasné, aby sa vylúčili iné diferenciálne diagnózy (15) (C).

Terapia dny spočíva na dvoch pilieroch: neliečivé opatrenia a lieková terapia. Stupeň oboch je potrebné zvážiť podľa individuálnej situácie pacienta. Rozhodujúce sú štádium (akútna dna, interkritická fáza alebo chronická dna), individuálne faktory (počet atakov, rádiologické príznaky) a všeobecné rizikové faktory.

Medzi opatrenia, ktoré sa netýkajú liekov, patria rady pacientov, odporúčania týkajúce sa stravovania a umiestnenie kĺbu.

Poradenstvo pacientom (C): Jedným z prístupov k liečbe dny je poradenstvo pacientom. Spolu so súčasným životným štýlom (rastúci nedostatok pohybu, nadváha) sa hyperurikémia vyskytuje častejšie. V kohortnej štúdii z Anglicka sa ukázalo, že podrobné informácie vedú k úspešnému manažmentu pacienta (e11).

Odporúčanie týkajúce sa stravovania: Strava ovplyvňuje hladinu kyseliny močovej. Zmeny stravovania a životného štýlu môžu znížiť hladinu kyseliny močovej až o 18% (16). Niekoľko štúdií ukázalo, že menej ako 50% skúmaných pacientov s dnou je informovaných o súvislosti medzi určitými potravinami a dnou (e12).

Mnoho autorov odporúča stravu ako je napríklad diéta na prevenciu kardiovaskulárneho systému (www.degam.de/patienteninformationen.html). Veľká kohortová štúdia ukazuje, že úbytok hmotnosti s postupne sa zlepšujúcou metabolickou situáciou môže tiež znížiť výskyt záchvatov dny (e13) (B). Výživové odporúčania (rámček) vychádzajú z patofyziologických hľadísk a sú v súlade s ostatnými výživovými odporúčaniami na podporu zdravia. To, či odporúčania pozitívne ovplyvňujú priebeh dny u pacientov, sa v randomizovaných kontrolovaných štúdiách ešte neskúmalo (17).

Umiestnenie kĺbu: V systematickom prehľade sa ukázalo, že správne umiestnenie kĺbu môže ďalej prispieť k liečbe akútneho záchvatu dny. Postihnutý kĺb by mal byť vyvýšený a ochladený (18) (C).

Lieková terapia akútnej dny

Cieľom liekovej terapie akútnej dny je čo najrýchlejšia bezbolestnosť a zmiernenie zápalu kĺbov. Bez liekovej terapie dnavý záchvat trvá 3 dni až 2 týždne. Všeobecne by mala byť protizápalová terapia zahájená okamžite, najlepšie počas prvých 12–24 hodín po nástupe akútneho záchvatu dny (B). Výberovými liekmi sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), glukokortikoidy a kolchicín (5) (A). Príznaky sa zvyčajne zmiernia po 24 hodinách liečby (19). Ktorá z 3 skupín látok sa používa, závisí od komorbidít pacienta a od skúseností lekára. Prehľad možností liečby je zhrnutý v tabuľke 3.

Odporúča sa tiež, aby sa lieky indukujúce hyperurikémiu, najmä diuretiká a nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej, znovu neobnovovali u pacientov s akútnou dnou alebo aby sa ich dávka zvyšovala (5, 16) (B).

Pacienti s dnou trpia občas komorbiditami, ktoré neumožňujú liečbu NSAID, kolchicínom alebo kortizónom. Posledné štúdie ukázali, že interleukín-1 je dôležitým mediátorom zápalu pri akútnej dne. Podľa Cochrane Review môžu byť antagonisti interleukínu-1 považovaní za alternatívu v prípade kontraindikácií alebo intolerancie na všetky 3 štandardné terapeutické látky (24) (B).

Lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej sú kontraindikované na liečbu akútnych záchvatov dny, ktoré sa používajú na liečbu chronickej dny, pretože môžu spočiatku viesť k akútnym záchvatom dny (25) (C). Pri akútnych záchvatoch dny by sa mala preniesť liečba znižujúca hladinu kyseliny močovej, ktorá existuje už dlhší čas.

Terapia asymptomatickej hyperurikémie

Podľa súčasných štúdií nemožno odporúčať liečbu asymptomatickej hyperurikémie u zdravých obličiek (26) (C). Dve metaanalýzy naznačujú zvýšenie kardiovaskulárneho rizika, najmä u pacientov s hyperurikémiou (e15, 21). Jednoznačne zmysluplné štúdie o tom však nie sú k dispozícii. V štúdiách in vitro bola kyseline močovej pridelená antioxidačná, a teda ochranná vlastnosť (e16). Nasledovať by mali ďalšie štúdie.

Liečba chronickej dny

Cieľom by malo byť zabrániť vzniku dny a novým útokom dny, odbúravať všetky usadeniny urátu a zvrátiť tvorbu tofu. Medzinárodné pokyny odporúčajú nastaviť hladinu kyseliny močovej hlboko pod hranicu rozpustnosti 6,8 mg/dl, aby sa zabránilo usadzovaniu (14, 16, e11). V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne štúdie, ktoré by skúmali optimálnu cieľovú hodnotu kyseliny močovej. Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo odporúča, aby bola hladina kyseliny močovej uvedená v tabuľke 4. S febuxostatom, tiež XOH, dosiahlo vyššie percento pacientov cieľovú hodnotu kyseliny močovej 6 mg/dl ako s alopurinolom (48% oproti 22% [32]). Preto je febuxostat k dispozícii ako možnosť liečby hyperurikémie rezistentnej na liečbu. Ak táto eskalácia nie je dostatočná, je možná kombinácia XOH s Lesinuradom, selektívnym inhibítorom spätného transportéra URAT-1 (SURI). Spravidla by sa mali vykonávať pravidelné laboratórne testy, aby sa skontrolovala úspešnosť liečby a v prípade potreby sa liečba upravila (C). Ďalej by sa tu mala spomenúť urikáza ako možnosť terapie pre pacientov rezistentných na liečbu. Tento prípravok bol však z trhu stiahnutý v polovici roku 2016.

Napriek vysokej prevalencii dny existuje iba niekoľko zmysluplných randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré umožňujú jasný liek založený na dôkazoch. Odporúčania často vychádzajú z patofyziologických úvah. Je tu veľa čo doháňať.

Niektoré otázky ešte neboli jednoznačne preskúmané, napríklad vplyv kyseliny močovej na ľudský organizmus. V praxi je zaujímavé, či je asymptomatická hyperurikémia samostatným kardiovaskulárnym rizikovým faktorom alebo či má dlhodobá, výrazne nízka hladina kyseliny močovej negatívny vplyv na centrálny nervový systém. Ďalej by sa mal skúmať aj vplyv kyseliny močovej na funkciu obličiek. V súhrne možno povedať, že by mali nasledovať kontrolované štúdie o optimálnej hodnote kyseliny močovej s ohľadom na analýzu rizika a prínosu sérovej kyseliny močovej.

Praktické zaujímavosti by mali mať ďalšie zmysluplné štúdie na zistenie optimálneho času na začatie liečby chronickej dny. Môžete začať liečbu znižujúcu moč pri akútnom záchvate dny? Touto otázkou sa zatiaľ zaoberala iba jedna kontrolovaná štúdia v jednom centre s celkovým počtom 57 pacientov (e22). Táto práca nemohla mať negatívny vplyv z dôvodu skorého začiatku (konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 21. júla 2016, revidovaná verzia akceptovaná: 29. decembra 2016

Adresa autora
DR. med. Bettina Engel
Inštitút pre rodinné lekárstvo
Fakultná nemocnica v Bonne/lekárska fakulta
53127 Bonn
[email protected]

Ako citovať
Engel B, Just J, Bleckwenn M, Weckbecker K: Možnosti liečby dny.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0215