Nadváha, obezita a zväčšená veľkosť pásu
Regionálne rozdiely v prevalencii v starostlivosti praktického lekára
Nadváha, obezita a vysoký obvod pása - regionálne rozdiely v prevalencii v primárnej lekárskej starostlivosti
Hauner, Hans; Bramlage, Peter; Lцsch, Christian; Schunkert, Heribert; Wasem, Jürgen; Jöckel, Karl-Heinz; Moebus, Susanne
V Nemecku je rozšírená nadváha a obezita. Analýza nemeckých prieskumov preukázala kontinuálny nárast prevalencie za posledných 20 rokov (1). Nedávno publikovaná národná štúdia spotreby (II) ukázala v roku 2006 prevalenciu obezity u mužov 20,5% a u žien 21,2% (2). 27,4% mužov a 31,8% žien malo výrazne zväčšený obvod pása (102 cm, respektíve 88 cm). To znamená, že za posledných 20 rokov sa prevalencia obezity zvýšila o relatívnych 39% u mužov a 44% u žien (3). Údaje z amerického Národného prieskumu zdravia a výživy (NHANES) naznačujú ďalšie zvyšovanie prevalencie obezity (4).
Vysoká prevalencia obezity si vyžaduje nové stratégie na zastavenie tejto „epidémie“ (5) na úrovni jednotlivca aj na úrovni populácie a na uskutočnenie obratu v trende. Prevencia pred pokračovaním epidémie obezity je preto klasickou úlohou v oblasti verejného zdravia (3). Napriek mnohým vedecky podloženým liečebným stratégiám je strednodobý až dlhodobý úspech konzervatívnych terapií obezity nedostatočný. Iba 15% všetkých ľudí s obezitou 1. a 2. stupňa (index telesnej hmotnosti [BMI] 30 až 40 kg/m2) dokáže schudnúť a udržať si svoju váhu viac ako päť rokov. Obezitu 3. stupňa (BMI = 40 kg/m2) možno konzervatívnymi metódami uspokojivo liečiť iba ojedinele. Z tohto dôvodu WHO požaduje, aby sa prevencii obezity prikladala vyššia priorita, ako je tomu v súčasnosti (5).
Praktický lekár je prvým kontaktným miestom pre populáciu, a preto by mohol hrať ústrednú úlohu pri prevencii a včasnom odhalení chronických chorôb. Preto je nevyhnutné, aby ste v praxi praktického lekára mali k dispozícii údaje o prevalencii obezity a súvisiacich problémoch. To je tiež nevyhnutným predpokladom budúceho plánovania alokácie zdrojov v systéme zdravotníctva. Táto štúdia preberá túto úlohu a podáva správy o aktuálnych údajoch o prevalencii obezity v nemeckej primárnej lekárskej starostlivosti, ktoré sú definované na základe BMI a zväčšenej veľkosti pása.
Ďalej sú uvedené údaje o regionálnej distribúcii a súvislosti s prevalenciou diabetes mellitus 2. typu. Takéto zastúpenie má zmysel, pretože životné návyky a sociálno-ekonomické podmienky sú v Nemecku odlišné, a preto sa môže líšiť aj miera prevalencie obezity - ako už naznačuje NVS II (2). Znalosti o regionálnom rozložení sú tiež dôležité, pretože poskytujú základ pre plánovanie založené na potrebách pre väčšinou regionálne organizované zdravotnícke inštitúcie, ako je napríklad Asociácia zákonných lekárov zdravotného poistenia (KVen). Pokiaľ ide o tento komplex tém primárnej starostlivosti, existuje iba niekoľko regionálnych ponúk na prevenciu a terapiu, takže je tu nevyhnutná značná potreba konať. Vyhodnotil sa súbor údajov nemeckého projektu metabolických a kardiovaskulárnych rizík (GEMCAS), ktorý poskytol aktuálne údaje o prevalencii obezity, zvýšenom obvode pása a cukrovke typu 2, ako aj o ich regionálnej distribúcii (6, 7). Tento prierezový prieskum sa uskutočnil na jeseň roku 2005 v 1 511 lekárskych praktikách za účasti 35 869 pacientov.
Metódy
Študovať dizajn
Údaje z GEMCAS (6, 7) sú základom pre súčasnú analýzu. Cieľom tejto epidemiologickej prierezovej štúdie bolo zistiť prevalenciu metabolického syndrómu v primárnej lekárskej starostlivosti na celoštátnej úrovni. Do štúdie boli náhodne vybraní praktickí lekári (praktickí lekári, praktickí lekári a internisti; neexistujú špeciálne kardiologické alebo diabetologické postupy) z celého Nemecka. Tieto postupy by mali zahrnúť všetkých pacientov starších ako 18 rokov po sebe nasledujúcich do štúdie v jedno ráno, bez ohľadu na dôvod ich návštevy. Etická komisia univerzity Duisburg-Essen vydala kladné etické hlasovanie.
Vyšetrovanie zahŕňalo okrem iného štandardizované stanovenie BMI, obvodu pása a krvného tlaku, ako aj analýzu glukózy v krvi a sérových lipidov. Štúdia bola vykonaná na základe nemeckých odporúčaní „Dobrá epidemiologická prax“ (GEP). Celonárodné miestne a telefonické monitorovanie tiež zabezpečilo kvalitu štúdií (7).
Meranie a definícia nadváhy, obezity a zväčšeného obvodu pása
Lekári zaznamenali výšku, váhu a obvod pása v deň štúdie. Obezita bola definovaná ako BMI> 25 a 30 kg/m2. Obvod pása sa meral v strede medzi spodným okrajom posledného rebra a najvyššou časťou hrebeňa iliaca. Namerané hodnoty boli klasifikované ako mierne (muži> 94 až 102 cm, ženy> 80 až 88 cm) a zreteľne (muži> 102 cm, ženy> 88 cm) zväčšený obvod pása. Lekár diagnostikoval cukrovku.
Štatistická analýza
Štatistická analýza zahŕňala výpočet surových prevalencií a ich štandardizáciu podľa veku a/alebo pohlavia pre nemeckú populáciu v roku 2004 (8). Regionálne pridelenie sa uskutočnilo prostredníctvom poštového smerovacieho čísla lekárskej kancelárie. Všetky analýzy sa uskutočňovali v SAS 9.1.
Výsledky
Zo 17 271 lekárov, ktorí boli oslovení pre štúdiu, 2 600 deklarovalo svoju všeobecnú ochotu zúčastniť sa. Pre štúdiu bolo nakoniec prijatých 1 511 lekárov. Podiel zúčastnených lekárov na všetkých lekároch v príslušnej spolkovej krajine alebo na KV sa pohyboval medzi 1,89% (Hamburg) a 4,57% (Sársko) (tabuľka 1). Počas obdobia prieskumu od 10. do 21. októbra 2005 lekári do štúdie zapojili 35 869 pacientov (miera účasti 85,6%). Priemerný vek pacientov bol 51,7 ± 16,1 rokov; 38,9% pacientov boli muži. Charakteristiky pacientov boli zverejnené inde (6, 7, 11, 14, 20).
Nadváha a obezita podľa BMI
Prevalencia nadváhy bola 36,4% (95% interval spoľahlivosti [CI] 36,0–37,0), po štandardizácii 36,6% (95% CI 36,1–37,2). Prevalencia obezity bola surových 23,9% (95% CI 23,4–24,3), štandardizovaná 22,8% (95% CI 22,3–23,2) (tabuľka 2). Prevalencia obezity významne stúpala s vekom. Muži boli častejšie obézni ako ženy. Tabuľka 3 ukazuje vekovo a rodovo štandardizované (nemecké obyvateľstvo 2004) regionálne rozdelenie nadváhy a obezity podľa federálnych štátov. Najvyššiu prevalenciu mali krajiny na severovýchode (Meklenbursko-Predné Pomoransko, Brandenbursko, Sasko-Anhaltsko a Durínsko). Najnižšia miera obezity bola zistená v Šlezvicku-Holštajnsku, Hesensku a Bádensku-Württembersku, ako aj v mestských štátoch Brémy a Hamburg. Maximálny pomer medzi spolkovými krajinami bol 1,15: 1 pre nadváhu (Thuringen verzus Brémy) a 1,43: 1 pre obezitu (Sasko-Anhaltsko verzus Brémy). Obrázok 1 zobrazuje regionálne rozdelenie nadváhy a obezity.
Abdominálna obezita
Prevalencia mierne alebo významne zväčšenej veľkosti pása v populácii, ktorá sa zúčastnila štúdie, bola 22,8% (95% CI 22,3–23,2), respektíve 39,5% (95% CI 39,0–40,0). Po štandardizácii bola prevalencia 22,2% (95% CI 21,8–22,7) a 36,5% (95% CI 36,0–36,9). S vekom došlo k zreteľnému nárastu. Ženy mali výrazne väčší obvod pása ako muži (tabuľka 2). Tabuľka 3 ukazuje regionálne rozdelenie brušnej obezity. Najvyššiu prevalenciu mali krajiny na severe a severovýchode (Dolné Sasko, Meklenbursko-Predné Pomoransko, Brandenbursko, Sasko-Anhaltsko a Durínsko). Okrem toho mali pacienti v Sársku a Porýní-Falcku často nadváhu. Najnižšia miera bola zistená v Berlíne, Hamburgu a Brémach (iba pri brušnej obezite). Obrázok 2 zobrazuje regionálne rozdelenie brušnej obezity.
Cukrovka 2. typu vo vzťahu k obezite
Regionalizovaná prevalencia diabetes mellitus 2. typu (podľa informácií lekára) je uvedená na obrázku 3. Na každých 100 pacientov s obezitou pripadlo v Nemecku v priemere 50 pacientov s cukrovkou 2. typu; na každých 100 pacientov s významne zvýšeným obvodom pása pripadlo priemerne 32 pacientov s cukrovkou 2. typu. Tieto počty sa medzi spolkovými krajinami značne líšili.
diskusia
Výsledky tejto štúdie preukázali priemernú prevalenciu obezity v starostlivosti praktického lekára 22,8%, ktorá sa veľmi líšila v závislosti od spolkovej krajiny (19,8 až 28,3%). Aj medzi pacientmi s normálnou hmotnosťou alebo s nadváhou nebol nezanedbateľný podiel pacientov s výrazne zvýšeným obvodom pása podľa definície WHO. Celková prevalencia asi 36,5% pri významne zväčšenom páse bola teda vyššia ako pri obezite. Pozoroval sa zreteľný nárast prevalencie oboch nameraných hodnôt s vekom. Vo všetkých vekových skupinách boli muži častejšie obézni ako ženy, ktoré mali naopak priemerne podstatne väčší obvod pása (limitná hodnota> 102 cm u mužov a> 88 cm u žien).
Požadovaná reprezentatívnosť sa dosiahla randomizovaným náhodným výberom postupov v celom Nemecku a následným zaradením pacientov v deň štúdie. Ďalej bola vykonaná cielená stratifikácia, aby bolo možné urobiť platné výroky o skupine mladších pacientov, ktorí navštevujú lekársku prax menej často ako starší. Aj keď dôležité parametre, ako je frekvencia obezity, priemerný socioekonomický stav alebo podiel fajčiarov, súhlasia s výsledkami populačných štúdií (8), zámerom štúdie nebolo poskytnúť reprezentatívne údaje o celkovej populácii, ale situáciu v sektore primárnej starostlivosti. Ponuka máp.
Údaje o prevalencii obezity v Nemecku sú k dispozícii z rôznych národných zdravotných prieskumov (vekové rozpätie 25 až 69 rokov). V rokoch 1985 až 2002 došlo k zreteľnému zvýšeniu vekovo upravenej prevalencie obezity u mužov o 39% (zo 16,2% na 22,5%) a o 44% u žien (zo 16,2% na 23,3%). (1). Novším zdrojom údajov pre odhad populačnej prevalencie obezity je NVS II (2006: muži 20,5%, ženy 21,2%) (2). Existujú aj dve štúdie uskutočnené v praktických lekároch (HYDRA a DETECT), ktorých výsledky týkajúce sa prevalencie obezity v podstate súhlasia s výsledkami tu uvedenými (9, 10).
Údaje o regionálnej distribúcii možno nájsť v NVS II (2). Aj tam bola vyššia prevalencia obezity v severovýchodnom Nemecku (25,3% mužov a 21,8% žien) ako vo zvyšku krajiny. Údaje je však možné podrobne porovnávať iba v obmedzenej miere, pretože boli agregované za skupiny federálnych štátov. Celkovo bola prevalencia obezity v tejto štúdii mierne vyššia ako v prípade súbežného NVS II, čo sa dá najpravdepodobnejšie vysvetliť predpokladom, že u obéznych ľudí je pravdepodobné, že budú nadmerne zastúpení v populácii praktických lekárov kvôli ich komorbidite. Všeobecne je v primárnej starostlivosti viac žien ako mužov. Priemerný vek je navyše o niečo vyšší v porovnaní s bežnou populáciou. Bol urobený pokus upraviť tieto rozdiely vo výpočte štandardizovaných prevalencií.
Ako prediktor zvýšeného rizika chorobnosti a úmrtnosti v posledných rokoch čoraz viac prevláda veľkosť pása. Ukazuje model distribúcie tuku a lepšie identifikuje ľudí so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom ako BMI (11, 12). Novšie údaje sú k dispozícii zo štúdie IDEA pre medzinárodné porovnanie populácií praktických lekárov (priemerný vek 48,5 rokov, 18 až 80 rokov). Tu bola priemerná prevalencia významne zväčšenej veľkosti pása 29% u mužov a 48% u žien (limitná hodnota> 102/88 cm u mužov/žien) (13). Výsledky súčasnej štúdie GEMCAS (36% mužov a 42% žien s obvodom pása> 102/88 cm) dopĺňajú tieto údaje o kohortu prevažne praktického lekára. Na rozdiel od štúdie DETECT boli z účasti vylúčení odborníci ako kardiológovia a diabetológovia z dôvodu špeciálneho výberu pacientov. Podľa vedomostí autorov nie sú k dispozícii žiadne publikované údaje o regionálnom rozdelení zvýšeného obvodu pása v Nemecku.
Pozorovanie, že muži majú častejšie vyšší BMI ako ženy, ale tí častejšie majú zväčšený obvod pása, je na prvý pohľad iba prekvapivé. Možno to vysvetliť z rôznych limitných hodnôt, ktoré boli stanovené a ktoré zohľadňujú rozdielne telesné proporcie mužov a žien. Limitná hodnota pre významne zväčšenú veľkosť pásu pre ženy (> 88 cm) bola stanovená na základe škótskej populácie. Neodráža však absolútne úrovne rizika podľa PROCAMU alebo SCORE, ktoré sa dnes používajú na odhad kardiovaskulárneho rizika (14).
Súvislosť medzi (najmä brušnou) obezitou a rozvojom cukrovky typu 2 je dobre zdokumentovaná a zodpovedá súčasnej definícii metabolického syndrómu Medzinárodnou diabetickou federáciou (15). Mierne zväčšený obvod pása je povinným kritériom pri diagnostike metabolického syndrómu. Na každých 100 pacientov s obezitou v tejto štúdii pripadlo v Nemecku na 50 pacientov s cukrovkou 2. typu a na 100 pacientov s výrazne zvýšeným obvodom pása priemerne 32 pacientov s cukrovkou 2. typu (metabolický syndróm 86 a 54). Tu sa vyskytli aj značné regionálne rozdiely, s odlišným relatívnym pomerom obezity/zvýšeného obvodu pása a diagnózy cukrovky typu 2 alebo menej výrazného metabolického syndrómu (údaje nie sú uvedené). Dôvody sú nejasné.
záver
Údaje o regionálnej prevalencii tu uvedené pre obezitu podľa BMI a zvýšený obvod pása objasňujú, že v Nemecku existujú relevantné regionálne rozdiely. Táto dokumentácia vytvára dobrý predpoklad pre rozvoj čo najcielenejších regionálnych intervenčných stratégií. V tejto súvislosti však bolo prekvapujúce, že vysoká prevalencia obezity v jednotlivých spolkových krajinách nie je automaticky spojená s rovnako zvýšeným počtom ľudí s cukrovkou 2. typu. Príčiny týchto regionálnych rozdielov ešte neboli objasnené a vyžadujú si ďalšie vyšetrovanie.
vďakyvzdania
Štúdiu finančne podporila spoločnosť Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlín.
Konflikt záujmov
Prof. Hauner obdržal poplatky za prednášky od spoločností Sanofi-Aventis, Lilly, Novartis a Novo Nordisk a podporu výskumu od spoločností Sanofi-Aventis, Lilly a Pfizer.
PD Dr. Spoločnosť Bramlage bola finančne podporená za výskumné práce a prednášky spoločností Sanofi-Aventis, Takeda, Daiichi, Sankyo, Novartis, Berlin-Chemie, Schwarz Pharma a Medac.
Dipl.-Math. Spoločnosť Lцsch získala finančnú podporu na prednášky od spoločnosti Sanofi-Aventis.
Prof. Schunkert získal poplatky za prednášky a konzultačné činnosti od spoločnosti Sanofi-Aventis.
Prof. Wasem získal financovanie od tretích strán od spoločnosti Sanofi-Aventis.
Profesor Jцckel vo svojom ústave vedie niekoľko projektov financovaných tretími stranami a odborných úloh pre spoločnosti AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Takeda Pharma a ďalších farmaceutických výrobcov.
PD Dr. Moebus dostal poplatky za prednášky od spoločnosti Sanofi-Aventis
Rukopisné dáta
predložené: 5. mája 2008, revidovaná verzia akceptovaná: 4. augusta 2008
Adresa autora
Prof. Dr. med. Hans Hauner, MD
Centrum výživovej medicíny Else Krцner-Fresenius
Klinikum rechts der Isar z Technickej univerzity v Mníchove
Ismaninger Strasse 22
81675 Mníchov
E-mail: [email protected]