Najdôležitejšie otázky o chybách srdcových chlopní - správa o inováciách
Rozhovor s Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, riaditeľ Lekárskej kliniky III, Srdcové centrum, Univerzitné lekárske centrum Hamburg-Eppendorf
Ako zistíte chybu srdcovej chlopne?
Prof. Meinertz: Často zhodou okolností, napríklad pri vyšetreniach pri nástupe do školy, pri nástupe do práce, pri pravidelných vyšetreniach u ošetrujúceho lekára. Poruchy ventilov vedú k typickým srdcovým šelestom. Umenie odpočúvania však bolo trochu zabudnuté kvôli technickým diagnostickým postupom. Dnes toto umenie ovláda väčšinou iba špecialista, kardiológ alebo internista vyškolený v kardiológii. Srdcová chyba sa často zistí až vtedy, keď pacient navštívi lekára z dôvodu príznakov, ako sú zhoršená výkonnosť, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, rýchly tlkot srdca počas cvičenia, krátke obdobia bezvedomia, opuchy.
Nie je dovtedy dosť neskoro?
Prof. Meinertz: S niektorými chybami ventilov je veľmi neskoro - a s inými pomerne skoro. Poruchou srdcovej chlopne, ktorá spôsobuje príznaky pomerne skoro, je zúženie mitrálnej chlopne (stenóza mitrálnej chlopne). Ak sa u pacienta so stenózou mitrálnej chlopne objaví fibrilácia predsiení - čo sa často stáva, vedie to zvyčajne k značnému nepohodliu, predovšetkým k dýchavičnosti počas cvičenia. Ak potom okamžite ide k lekárovi, jeho vadu chlopne spoznáte pomerne skoro. Naopak, pri zúžení aortálnej chlopne (aortálna stenóza) sa príznaky objavia neskoro. Existujú pacienti, ktorí sú takmer bez príznakov aj s ťažkou aortálnou stenózou. Ak sa pýtate opatrne, postupne znižovali svoju fyzickú aktivitu, aby sa nevedome prispôsobili srdcovej chybe. Iba vďaka tomu, že zaujmú jemný postoj, sa cítia bez príznakov. Pre týchto pacientov je ťažké vidieť, že potrebujú operáciu.
Ako vznikajú chyby srdcovej chlopne?
Prof. Meinertz: Vývoj chýb srdcovej chlopne je veľmi odlišný. Na jednej strane existujú vrodené chyby srdcovej chlopne, ktoré nemajú veľký význam u detí a dospievajúcich, ale z dlhodobého hľadiska vedú k závažným zmenám srdcovej chlopne. Ďalšie chyby srdcovej chlopne vznikajú v dôsledku zápalu srdcových chlopní v dôsledku akútnej reumatickej horúčky, v dôsledku bakteriálneho zápalu srdcovej chlopne alebo v dôsledku srdcového ochorenia, napríklad v dôsledku infarktu. Pri vysokej dĺžke života sa dnes sústreďujeme na chyby ventilov, ktoré možno vysledovať až k „opotrebovaniu“. Ventily sa opotrebovávajú po dlhú životnosť. To môže spôsobiť, že sa zúžia alebo sa nebudú môcť zatvárať.
Čo môžete urobiť, aby ste našli srdcovú chybu dostatočne včas?
Prof. Meinertz: Je dôležité pozorne sledovať svoj vlastný fyzický výkon. Ak sa výkon výrazne zníži, nemalo by sa to vyčítať veku ani prieduškám, ako to býva zvykom, ale radšej choďte k lekárovi, aby ste zistili príčinu zníženia výkonu.
Ak sa zistí chyba ventilu, možno predpokladať ďalší vývoj?
Prof. Meinertz: Nie v jednotlivých prípadoch. Z vlastnej skúsenosti však vieme, že proces zvyčajne prebieha pomaly. Avšak: V niektorých prípadoch je to oveľa rýchlejšie, v iných zostáva porucha stabilná mnoho rokov. Nemôžete sa na to spoľahnúť. Napríklad regurgitácia mitrálnej chlopne (únik mitrálnej chlopne) v prolase mitrálnej chlopne (prolaps mitrálnej chlopne) môže zostať rovnaká po mnoho rokov, ale náhle sa dramaticky zhorší, keď sa steh šľachy zlomí. Z jedného dňa na druhý. Stenóza aortálnej chlopne sa tiež zvyčajne zvyšuje veľmi pomaly v priebehu rokov, ale potom sú tu ľudia - dokonca aj v starobe -, u ktorých sa kalcifikované zúženie z roka na rok značne zhoršuje. Preto - keď už sa zistí chyba srdcovej chlopne -, sú zvyčajne každoročne potrebné pravidelné kontroly u kardiológa alebo internistu. Ak sa príznaky objavia nové alebo závažnejšie, nemali by ste čakať na termín kontroly, ale ihneď vyhľadajte lekára.
Na čo musí ešte pacient venovať pozornosť?
Prof. Meinertz: Najdôležitejšie je, aby pacient okamžite zahájil antibiotickú liečbu (profylaxiu endokarditídy) pri všetkých horúčkových infekciách spôsobených baktériami a pri chirurgických zákrokoch s cieľom zabrániť zápalu chlopne.
Čo môžu lieky dosiahnuť?
Prof. Meinertz: Nemali by ste si robiť nijaké ilúzie. Zlepšujú príznaky a podmienky tlaku a prietoku krvi (hemodynamika) v srdci a v krvnom obehu. To môže nepriamo spomaliť progresiu defektu, ale lieky nevylučujú skutočný problém, defekt chlopne. Jedna výnimka: znižovanie lipidov v krvi pomocou liekov, najmä LDL cholesterolu, u pacientov s ľahkou až stredne ťažkou aortálnou stenózou môže pravdepodobne zabrániť ďalšiemu rozvoju tohto ochorenia. Toto sa v súčasnosti vedecky skúma. Nemožno však predpokladať, že pomocou tejto terapie je možné zlepšiť vysoko stiahnutú a ťažko kalcifikovanú aortálnu chlopňu. Iba chirurgický zákrok môže odstrániť poruchu chlopne.
Aké sú možnosti zásahu?
Prof. Meinertz: Môžete obnoviť chorú chlopňu alebo ju nahradiť umelou chlopňou. Obnova chlopne je rozhodujúcim krokom vpred, ale obvykle je možná iba pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne (únik mitrálnej chlopne). S ostatnými ventilmi nie sú porovnateľné úspechy. S najväčšou pravdepodobnosťou s regurgitáciou trikuspidálnej chlopne, ktorá je pomerne zriedkavá. Je zriedkavosťou, že aortálnu chlopňu je možné obnoviť - zvyčajne iba v súvislosti s chirurgickým zákrokom na zväčšenie aorty. Ďalšou možnosťou je prasknutie stenózy mitrálnej chlopne (pozri stranu 10f.). Vo väčšine ostatných prípadov bude potrebné ventil vymeniť.
Kedy by ste sa mali rozhodnúť pre operáciu?
Prof. Meinertz: Táto otázka je taká dôležitá, že sa jej v tejto brožúre venuje celý článok. Dnes by ste si mali zvoliť čas, aby sa dalo zabrániť trvalému poškodeniu srdca a s tým spojenému skráteniu strednej dĺžky života. Preto dnes operujeme oveľa skôr, ako tomu bolo pred rokmi - v individuálnych prípadoch, aj keď pacient cíti, že jeho príznaky sú malé alebo žiadne stresové situácie.
Čo sa dá dosiahnuť chirurgickým zákrokom na ventile?
Prof. Meinertz: To závisí od toho, či bola operácia vykonaná včas: niektoré poškodenia spôsobené chlopňou, ako je zhrubnutie steny srdca (hypertrofia ľavého srdca) alebo mierne zväčšenie ľavej komory, môžu po operácii ustúpiť. Výrazné zväčšenie ľavej srdcovej komory srdca alebo zníženie srdcovej činnosti sa už od istej miery nedá zvrátiť. Potom môže operácia srdcovej chlopne zabrániť iba zhoršeniu chorobného procesu. Chirurgia chlopne zmierňuje alebo eliminuje príznaky a zvyšuje priemernú dĺžku života.
Existuje veková hranica pre operáciu srdca?
Prof. Meinertz: Riziko operácie rastie s vekom. Platí to najmä pre intervencie, pri ktorých je potrebné okrem srdcovej chlopne operovať aj koronárne tepny. V starobe to často býva. Napriek tomu neexistuje žiadna pevná veková hranica. Rozhodujúci nie je dátum narodenia, ale biologický vek, a to fyzická a duševná vitalita človeka. Ak je starý pacient v každodennom živote obmedzený ochorením chlopne, musí sa sám rozhodnúť, či chce takto žiť ďalej alebo či akceptuje zvýšené riziko operácie, aby zlepšil svoj výkon a kvalitu života výmenou chlopne.
Ako rýchlo sa zotavíte po operácii ventilu?
Prof. Meinertz: Pomalšie ako po premostení. Po operácii chlopne sa srdcovému svalu zvyčajne zotaví mesiace alebo dokonca roky. Pred operáciou boli navyše väčšinou nedostatočné tréningové podmienky. Preto po operácii ventilu začnete s malým zaťažením, ktoré postupne zvyšujete. Čím viac bol fyzický výkon pred operáciou obmedzený, tým pomalšie sa pacient zotavuje po operácii.
Môže operácia úplne obnoviť účinnosť?
Prof. Meinertz: Žiadna umelá chlopňa nie je taká dobrá ako prirodzená chlopňa pacienta, ani tá biologická. Ventil môže byť rovnako dobrý ako jeho vlastný ventil po rekonštrukcii (obnovení). Pri umelých chlopniach preto fyzický výkon nie je nikdy taký optimálny ako pri prírodných chlopniach. Preto by ste mali robiť normálny šport s umelou chlopňou, ale nie súťažný šport, ktorý zvlášť zaťažuje srdce.
Súťažný šport je zaujímavý iba pre pár ľudí. A čo športové aktivity pre priemerného človeka po operácii chlopne?
Prof. Meinertz: Po úspešnej operácii chlopne si môže pacient veľmi zaťažiť. Najlepšie sú vytrvalostné športy: beh, jogging, cyklistika, turistika - vrátane plávania.
Ktorý šport - ak hovoríme o súťažnom športe - chcete všeobecne zakázať po použití chlopne?
Prof. Meinertz: Športy s vysokým rizikom pádu alebo zranenia (napr. Zjazdové lyžovanie) sú problematické kvôli svojim antikoagulačným vlastnostiam. Inak by som nezakázal šport, ak je to možné, ale skôr by som povedal: „Urob to, ale pomaly. Vyvarujte sa prílišnému stresu, bezpodmienečne musíte vyhrávať. “Tenis, bedminton a iné súťažné športy lákajú jednotlivcov k hraniciam svojich možností. Je dôležité zachovať tu moderovanie.
Závisí tiež od osobnosti pacienta, aký druh športu môže mať dovolené?
Prof. Meinertz: Je to tak. Lekár musí správne posúdiť osobnosť pacienta. V každom prípade iba odborník, ktorý pacienta vidí pred a po operácii, môže posúdiť, aký šport môže robiť. Väčšina pacientov nie je dostatočne fyzicky aktívna. Existuje však aj druhý extrém: ambiciózni pacienti, ktorí sa preberú. Pacienti sa po operácii chlopne väčšinou sami neprotivia. Podceňujú, ako veľmi môže pravidelné cvičenie a šport zvýšiť ich výkonnosť a pohodu.
Na čo si dať pozor po operácii?
Prof. Meinertz: Pravidelné kontroly sú potrebné: častejšie ihneď po operácii, po troch alebo šiestich mesiacoch, po roku a potom v ročných intervaloch. Pacienti s mechanickou srdcovou chlopňou musia brať lieky na zabránenie zrážania (napr. Marcumar). Všetci pacienti po operácii chlopne potrebujú profylaxiu endokarditídy v prípade horúčkovitých bakteriálnych infekcií alebo chirurgických zákrokov, aby sa zabránilo zápalu chlopne. Preto pacient nikdy nesmie zabudnúť na to, že podstúpil operáciu chlopne.
A životný štýl?
Prof. Meinertz: Zdravý životný štýl je dôležitý pre každého: zákaz fajčenia, zdravá strava, obezita, pravidelné cvičenie. To platí vždy, najmä však pre niekoho, kto má ochorenie chlopne alebo výmenu chlopne.
Aký druh lekárskeho pokroku môžete očakávať v blízkej budúcnosti?
Prof. Meinertz: Pokrok v medicíne nemožno predvídať. Nové cesty môžu byť aj drevené. V súčasnosti sa napríklad uskutočňujú pokusy o zavedenie umelých srdcových chlopní do srdca pomocou katétrovej technológie namiesto operácie cez tepnu. Toto sa už uskutočnilo u niekoľkých pacientov, u ktorých sa riziko operácie považuje za príliš vysoké. Som skeptický, či je táto cesta perspektívna. Potom existujú nové metódy na zvýšenie odolnosti bioprotéz. Nevieme, či tieto procesy alebo či kultivácia srdcových chlopní z vlastných buniek tela alebo vývoj nových antikoagulačných liekov prinesú prielom. Jedna vec je istá: V budúcnosti bude intenzívny výskum v týchto oblastiach znamenať, že s pacientmi s chlopňami bude možné zaobchádzať ešte lepšie, ako je to dnes už možné. Rozhovor: Dr. Irene Oswalt, Frankfurt nad Mohanom, október 2004 - 14/2004