Nealkoholické tukové ochorenie pečene

Epidemiológia, priebeh, diagnostika a terapia

Nealkoholické tukové ochorenie pečene - epidemiológia, klinický priebeh, vyšetrovanie a liečba

WeiЯ, Johannes; Rau, Monika; Geier, Andreas

ochorenie

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: V dôsledku globálnej epidémie obezity tiež pribúda tukových ochorení pečene. Prevalencia nealkoholického tukového ochorenia pečene (NAFLD) je v súčasnosti u normálnej populácie 14–27%.

Metóda: V PubMed bol vykonaný výberový rešerš na publikácie z obdobia 1995–2013.

Výsledky: Pojem „nealkoholické tukové ochorenie pečene“ zahrnuje širokú škálu chorôb. To sa pohybuje od jemnej tukovej pečene bez zápalu s malou alebo žiadnou progresiou až po nealkoholickú steatohepatitídu (NASH) so zápalovými reakciami a poškodením hepatocytov - s fibrózou alebo bez nej. Asi u 5 až 20% pacientov s NAFLD sa vyvinie NASH, ktorá sa v 10 až 20% prípadov zmení na fibrózu vyššieho stupňa. O Záver: Toto ochorenie je v zásade reverzibilné, čo si vyžaduje zníženie hmotnosti najmenej o 3 až 5%.

Pod pojmom „nealkoholické tukové ochorenie pečene“ (NAFLD) sa rozumie steatóza pečene s obsahom tuku viac ako 5–10% hmotnosti pečene alebo makrosteatóza hepatocytov v rovnakom rozsahu, čo nie je spôsobené hlavne zvýšenou konzumáciou alkoholu ( Ženy: ≤ 20 g/d, muži ≤ 30 g/d) sú podmienené. Možné sú zmiešané formy medzi NAFLD a alkoholovým ochorením pečene. Na stanovenie diagnózy musí byť steatóza pečene preukázaná zobrazovacími alebo histologickými vyšetreniami bez toho, aby existoval iný dôvod pre sekundárnu steatózu (rámček). Všeobecný pojem NAFLD zahŕňa na jednej strane jednoduchú alebo jemnú tukovú pečeň (NAFL, „nealkoholická tuková pečeň“), v ktorej okrem malých alebo veľkých kvapôčok nie je možné histologicky zistiť žiadne zápalové zmeny, a na druhej strane nealkoholická steatohepatitída (NASH, „nealkoholická steatohepatitída“). ktorá je charakterizovaná zápalovou reakciou s poškodením hepatocytov, ako je balónovanie a nekroapoptóza s fibrózou alebo bez nej (1).

V Európe aj v USA sa nealkoholické tukové ochorenie pečene stalo najčastejšie diagnostikovanou príčinou chronického ochorenia pečene, v neposlednom rade aj pri zvyšovaní povedomia o probléme (2, 3). Podľa údajov z amerického Národného prieskumu zdravia a výživy (NHANES) sa podiel chronického ochorenia pečene s NAFLD medzi rokmi 1988 a 2008 zvýšil zo 47% na 75%. Dôvodom bude pravdepodobne nárast metabolických rizikových faktorov, a to aj v súvislosti so starnutím populácie. V rovnakom období sa prudko zvýšila aj prevalencia faktorov metabolického syndrómu:

  • Obezita od 21 do 33%
  • viscerálna obezita od 35 do 51%
  • Cukrovka 2. typu od 5,6 do 9,1%
  • Inzulínová rezistencia od 23 do 35%
  • arteriálna hypertenzia od 22 do 34% (2).

Je známe, že NAFLD je úzko spojená s týmito faktormi. U pacientov s tukovou pečeňou je prevalencia obezity medzi 30 až 100%, prevalencia cukrovky typu 2 je medzi 10 a 75% (4). Podľa údajov Organizácie pre hospodársku spoluprácu a rozvoj (OECD, Organizácia pre hospodársku spoluprácu a rozvoj) z roku 2010 bolo v Nemecku obéznych 14,7% dospelých (index telesnej hmotnosti [BMI]> 30 kg/m 2) - jeden výrazný nárast v porovnaní s rokom 2000 (11,5%) (5).

V Európe sa prevalencia NAFLD v populácii odhaduje na 20–30% (3). Ak vezmeme do úvahy účinky skreslenia aj pri najnovšej ultrazvukovej technológii (citlivosť 88%, špecifickosť 91%; [e1]), výsledkom je upravená prevalencia 13,9–26,6%, čo naznačuje, že skutočná prevalencia je nižšia ako skutočná prevalencia pozorovaná pri ultrazvuku mohol. Ak vezmeme do úvahy špeciálne podskupiny bežnej populácie, pozorovaná prevalencia sa pohybuje v rozmedzí od 2% u nevybraných detí do 44% vo vybraných rizikových skupinách, ako sú diabetici 2. typu (3). V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o prevalencii pokročilého NAFLD alebo cirhózy.

Nedávno bol pozorovaný silný nárast NAFLD, najmä u dospievajúcich a starších ľudí: V austrálskej kohorte bola prevalencia medzi dospievajúcimi 12,8%, pričom dievčatá boli zreteľne vyššie ako chlapci (16,3% oproti 10, 1%) (6). Holandské údaje ukazujú mieru 35% u starších pacientov (priemerný vek 76 rokov) (7).

Prevalencia závisí nielen od skúmanej populácie, ale aj od použitej vyšetrovacej metódy, niekedy so značnými rozdielmi. Dve štúdie u potenciálnych živých darcov pečene preukázali histologicky potvrdenú NAFLD v 20%, respektíve 51% prípadov (8, e2). Sonograficky sa miera diagnostiky pohybovala medzi 17 a 46%, v závislosti od skúmanej populácie (9, e3). Na celom svete sa predpokladá prevalencia NAFLD v bežnej populácii medzi 6% a 33% s mediánom 20%, odhadovaná prevalencia NASH je výrazne nižšia pri 3–5% (9).

Dobre známym rizikovým faktorom pre NAFLD je obezita, pri ktorej zvyšuje vysoké BMI aj viscerálna obezita. U pacientov s morbídnou obezitou (BMI> 40 kg/m 2), ktorí podstupujú bariatrickú operáciu, môže prevalencia NAFLD presiahnuť dokonca 90% (1). Nedávno sa však tiež ukázalo, že fyzická konštitúcia a distribúcia tuku odrážajú úmrtnosť lepšie ako čistý BMI (10, e4).

Podiel NAFLD je vyšší ako v normálnej populácii u pacientov s diabetom 2. typu (9). Štúdia založená na ultrazvuku preukázala prevalenciu 69% u diabetikov 2. typu (11). Nezanedbateľný vplyv má, zdá sa, aj metabolizmus tukov. U týchto pacientov je napríklad pozorovaný zvýšený triglycerid a znížená hladina HDL cholesterolu. Prevalencia NAFLD u pacientov s dyslipidémiou na klinike lipidového metabolizmu bola 50% (e5). Je zaujímavé, že riziko NAFLD rastie s každým jedným metabolickým rizikovým faktorom bez ohľadu na prítomnosť cukrovky (4). Existuje tiež závislosť od faktorov, ako sú vek, pohlavie a etnická príslušnosť. Mužské pohlavie, starší vek a hispánski predkovia majú výrazne vyššie riziko vzniku NAFLD (9, e6).

Prirodzený priebeh choroby

Spolu s nálezmi sonografie alebo elastografie môžu tieto klinické skóre pomôcť identifikovať pacientov na objasnenie biopsie pečene alebo na dôkladné klinické a sonografické sledovanie (každých šesť mesiacov pre NASH). Vysoká zhoda cukrovky typu 2 a NAFLD odôvodňuje rutinný skríning cukrovky (HBA1c, ak je to potrebné, orálny glukózový tolerančný test).

Možnosti liečby v NAFLD a NASH sa v súčasnosti obmedzujú predovšetkým na zásahy do stravovania a životného štýlu. Zatiaľ neexistuje žiadny dlhodobý liek, ktorý by priaznivo ovplyvňoval priebeh fibrózy. Najúčinnejšia liečba spočíva v redukcii hmotnosti a intenzívnej úprave životného štýlu so zvýšeným cvičením, o ktorých sa preukázalo, že zlepšuje histologické nálezy (1). V randomizovanej, kontrolovanej štúdii malo zvýšenie fyzickej aktivity na približne 200 minút týždenne so strednou intenzitou za následok úbytok hmotnosti o 9% do 48 týždňov a významné zlepšenie steatózy a nekrotických zápalov v histológii pečene (34). Všeobecne sa zdá, že je potrebné znížiť hmotnosť najmenej o 3–5%, aby sa dosiahol pozitívny účinok na steatózu. Pokiaľ ide o nekrotický zápal, je nevyhnutný väčší úbytok hmotnosti najmenej o 9% (1).

V posledných rokoch sa v randomizovaných placebom kontrolovaných štúdiách skúmali aj rôzne liekové prístupy. Nezdá sa, že by metformín mal nejaký významný účinok. Metaanalýza nedávno ukázala, že šesť- až dvanásťmesačná liečba metformínom v kombinácii s intervenciou v životnom štýle nezlepšila ani transaminázy, ani histológiu pečene v porovnaní so samotnou intervenciou v životnom štýle (9). Ďalšia metaanalýza a štúdia prípadovej kontroly v kombinácii so štúdiou in vitro však naznačujú, že metformín môže mať priaznivý vplyv na výskyt HCC (35, 36). Zdá sa, že pioglitazón má pozitívny účinok, ktorý v rôznych štúdiách preukázateľne zlepšuje steatózu aj zápal (37, 38). Účinok na fibrózu je kontroverzný. Okrem toho chýbajú údaje o dlhodobých účinkoch a bezpečnosti u týchto pacientov (1, 9).

Pretože sa zdá, že oxidačný stres hrá ústrednú úlohu pri poškodení pečeňových buniek v kontexte NASH, skúmal sa tiež vplyv antioxidačného vitamínu E na túto chorobu. V randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii PIVENS u nediabetických pacientov bol vitamín E schopný po 2 rokoch znížiť transaminázy a histologicky tiež zlepšiť steatózu a zápal, ale nie stupeň fibrózy (38). Usmernenie USA preto odporúča vitamín E u nediabetických pacientov s histologicky dokázaným NASH, ale neodporúča jeho použitie u diabetikov, nedostatku histológie, NASH cirhózy alebo kryptogénnej cirhózy, kým nebudú k dispozícii spoľahlivé údaje (1).

U pacientov s NAFLD je nedostatok vitamínu D v závislosti od stupňa fibrózy a nekrotických zápalov (39). Vzhľadom na priaznivé metabolické a protizápalové účinky sa zdá, že substitúcia u týchto pacientov má v zásade zmysel a v súčasnosti sa skúma v štúdiách (40).

S narastajúcou prevalenciou obezity sa NAFLD stala najbežnejším chronickým ochorením pečene v Európe aj v USA, s ktorým sa čoraz častejšie stretávajú lekári na klinikách i v praxi. Vysoko rizikových pacientov možno identifikovať pomocou kombinácie kliniky, sonografie (pravdepodobne s elastografiou) a validovaných skóre rizika pre dôkladné sledovanie, pričom rezidentní kolegovia majú dôležitú kontrolnú funkciu.

Konflikt záujmov
Prof. Geier získal materiálnu podporu od spoločnosti Burgerstein Vitamin (študijná medikácia SASL34) a od Nadácie Velux (štúdia SASL34 financovaná treťou stranou)

Ostatní autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Snímané: 27. decembra 2013, revidovaná verzia prijatá: 15. apríla 2014

Adresa autora
Prof. Dr. med. Andreas Geier
Univerzitná klinika Wьrzburg, Lekárska klinika a poliklinika II
Zameranie na hepatológiu, Oberdьrrbacher Strasse 6, 97080 Wьrzburg
[email protected]

Ako citovať
WeiЯ J, Rau M, Geier A: Nealkoholické tukové ochorenie pečene - epidemiológia, klinický priebeh, vyšetrovanie a liečba. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447-52. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0447