Nedostatok hygieny Po vyčistení je pred čistením
Lenzen-Schulte, Martina
Musíte upratovať viac, inak alebo s lepším personálom v nemocniciach? V prípade katastrofy súvisiacej s hygienou sú lekári pravdepodobne kritizovaní krížovou paľbou.
Článok „Tцdliche Keime“ v časopise „stern“ 11. augusta 2016 sa začína tragickou smrťou matky, ktorá zomiera na zlyhanie orgánov po cisárskom reze - v dôsledku infekcie multirezistentnými zárodkami (1). Podozrenie manžela smeruje proti upratovaciemu personálu a jeho nedbalosti. Výskum „prísneho“ autora Dr. med. Bernhard Albrecht - tajný test kontaktných plôch v 17 hamburgských nemocniciach - tiež odhalil znepokojujúce veci týkajúce sa čistoty: Iba štvrtina kľučiek, výťahu alebo splachovacích gombíkov bola po 24 hodinách vyčistená tak, že už nebolo možné zistiť tajne pripevnené značky.
Ako dôkaz bol použitý test kontroly žiarenia, ktorý umožňuje neviditeľné značky, ktoré sa pri kontrole rozsvietia iba pod fluorescenčným svetlom (pozri obrázok). Potrebujú kliniky najať viac upratovačiek, aby sa zabránilo takýmto úmrtiam? Sporivá mánia ohrozila život, hovorí sa jej „hviezda“. Jedným z príkladov sú hamburské kliniky skupiny Asklepios Group, ktoré v súčasnosti zamestnávajú okolo 700 upratovacích pracovníkov - pred rokom 2000 ich bolo v tomto segmente viac ako 1 000. Tlačový hovorca skupiny Mathias Eberenz vypočítava v podrobnom stanovisku k obvineniam na žiadosť Deutsches Дrzteblattes, že v tom čase bolo okrem iného v upratovacích službách zamestnaných oveľa viac pracovníkov na čiastočný úväzok a starších zamestnancov. Početné jednotky v starých budovách sa odvtedy zlúčili do nového komplexu a veľké plochy sa teraz čistia pomocou strojov - všetky ukazovatele toho, že rovnakú prácu možno vykonať s menším počtom zamestnancov.
Prof. Dr. med. Ursel Heudorfová, ktorá je zodpovedná za infekčné choroby a hygienu na zdravotníckom oddelení vo Frankfurte nad Mohanom, pravidelne kontroluje kliniky, kde spolu so svojím tímom vykonáva štandardizované kontroly pomocou postupu kontroly žiarenia (2). Žiada viac diferenciácie, pretože kvalitu z hľadiska hygieny nemožno definovať z hľadiska personálnych kódov a časových jednotiek na meter štvorcový čisteného povrchu.
Zmätené, náhodné čistenie
Poznamenala, že napríklad s najväčšou pravdepodobnosťou sa budú dodržiavať časové limity v nemocničných izbách a na chodbách, ale zamestnanci vo vlhkých miestnostiach často zlyhávajú, pretože je potrebné vykonať príliš veľa krokov čistenia v malom. „Vidíme najmä to, že zmätená, náhodná akcia stojí čas a je neúčinná, ak niekto trikrát zotrie tú istú oblasť, ale prehliadne inú,“ vysvetľuje expert. Niektorí zamestnanci ani nevedia, čo majú robiť. „Stalo sa, že sa nám pred očami niekto pokúsil vyčistiť sprchovú vaničku ešte stále hnedou toaletnou kefkou,“ opisuje jeden z najtrápnejších zážitkov.
Heudorf sa preto hlási ku kvalitnej ofenzíve podobnej tej, ktorá sa odohrala pri sterilizácii alebo opätovnom spracovaní zdravotníckych výrobkov a ktorá výrazne vylepšila túto funkčnú oblasť, ktorá bola predtým presunutá do suterénu kliniky: „Musíme prísť k špecialistovi na čistenie nemocníc.“
Vizuálne čistenie ako východisko
Sektor čistenia na nemeckých klinikách však nie je spojený s obzvlášť kvalifikovanými špecialistami. Namiesto toho by kliniky externe zadávali tieto úlohy nízkonákladovým poskytovateľom už roky, niekedy bez akejkoľvek konzultácie s oddelením hygieny kliniky, ako napríklad prof. Dr. med. Walter Popp, lekársky riaditeľ konzultačnej firmy pre súkromnú hygienu HyKoMed GmbH v Dortmunde a viceprezident Nemeckej spoločnosti pre hygienu nemocníc, sa sťažuje. V súvislosti s nereálnymi požiadavkami na pracovné zaťaženie sa kvalita čoraz viac znižovala. Často sa človek uspokojí s takzvaným „vizuálnym čistením“.
Upratovacia služba odstráni iba viditeľné nečistoty a vyprázdni odpadkové koše. „Z prieskumu v nemeckých nemocniciach vieme, že 15% kliník má takéto vizuálne čistenie vykonávané až 3 dni v týždni,“ hovorí Popp (3). V nedeľu by sa to robilo takmer všade, čoraz viac v sobotu a niekedy v ďalší deň v týždni. Obhajuje spoľahlivý stály personál vo vysoko rizikových oblastiach, napríklad na jednotkách intenzívnej starostlivosti, na transplantačných jednotkách alebo na hematológii, kde sa nachádzajú pacienti s potlačenou imunitou. To by malo nielen tú výhodu, že by bolo integrované do stanice, ale tiež by to znamenalo, že títo zamestnanci boli viazaní pokynmi.
V prípade nerealisticky priaznivých ponúk na čistenie povrchov by externé spoločnosti mali najskôr vyčistiť, skôr ako im bude pridelená zákazka, iba z dôvodu nákladov. Mali by sa zapojiť aj odborníci na hygienu. Domy s menej ako 400 lôžkami sa v tomto prípade môžu spoľahnúť na externé poradenstvo; pre väčšie kliniky je trvalý hygienik skutočne požiadavkou. „Existujú však domy s viac ako 800 lôžkami a také citlivé oddelenia, ako je neonatológia, kde sú tieto miesta stále neobsadené,“ kritizuje Popp.
Prečo to nie je také ľahké urobiť, súvisí s nedostatkom hygienických špecialistov, vysvetľuje Dr. med. Iris Juditzki, konzultant v Nemeckej nemocničnej spoločnosti (DKG). „Na nemeckých klinikách by sme potrebovali zhruba dvoj- až trojnásobný počet nemocničných hygienikov, ďalších výcvikových pozícií nie je dosť,“ vyčísľuje problém. Okrem toho nie je také ľahké financovať odborné pozície, ale aj pozície pre špecialistov na inú ako lekársku hygienu. „Špeciálny program na podporu hygieny nemocníc“ tu má poskytnúť nápravu a - ako dokazuje najnovšia publikácia Národnej asociácie zákonných zdravotných poisťovní - sa vo veľkej miere využíva (4).
Poskytuje 365 miliónov eur na modernizáciu personálu a organizácie z hľadiska hygieny. Peniaze však určite nie sú určené pre upratovací personál a: Zdravotné poisťovne rokujú o dotáciách z tohto špeciálneho programu reštriktívne v rámci celého rozpočtu kliniky. „Spory je potrebné vyriešiť pred rozhodcovským senátom, čo však okamžite spochybňuje celkový rozpočet,“ vysvetľuje Juditzki - a kliniky sa tomu často vyhýbajú.
Hygienický plán ako usmernenie
Implementácia hygienických predpisov na klinike závisí od nemocničného hygienika. Podľa odporúčania Komisie pre nemocničnú hygienu a prevenciu infekcií (KRINKO) by mali podľa rizika definovať, ako často sa majú určité povrchy a oblasti čistiť alebo dokonca dezinfikovať, a zaznamenať to do hygienického plánu (5).
Odporúčanie KRINKO Inštitútu Roberta Kocha (RKI) z roku 2004 poskytuje „návod pre profesionálny dizajn ... účinná prevencia infekcií“. V konečnom dôsledku slúži na implementáciu zákona o ochrane pred infekciami, ktorý nadobudol účinnosť 1. januára 2001 a bol novelizovaný v roku 2011 (6). Ale: Ako často by sa museli čistiť kľučky a spínače dverí, napríklad ona nemá pripravené žiadne štandardné odpovede, to je otázka individuálnych hygienických plánov kliniky. KRINKO však zdôrazňuje, že patogény súvisiace s infekciou sa dajú zistiť aj na neživých povrchoch.
Štúdie mikrobiológa prof. Dr. Karen Vickery ukázala, že aj za nepriaznivých, najmä suchých podmienok, môžu baktérie vytvárať biofilmy, v ktorých môžu prežiť. Vo svojej najnovšej publikácii dokázala riaditeľka Výskumnej skupiny pre chirurgické infekcie (SIRG) na Macquarie University v Sydney opäť dokázať, že konvenčné čistenie a dezinfekcia sú zjavne nedostatočné na bezpečné vylúčenie týchto rezervoárov (7). Podľa odporúčania KRINKO navyše patogény „na často sa dotýkajúcich sa povrchoch kontaktov s rukou“ v blízkosti pacienta zjavne viedli ku kolonizácii a infekcii. Ďalej sa v ňom uvádza: „Pretože boli opísané aj presuny dverových kľučiek ..., pri určovaní oblasti, ktorá má byť dezinfikovaná, by sa malo brať do úvahy ... kľučky mimo miestnosti pre pacientov.
Viditeľne čistý nestačí
Ako často by sa mal čistiť spínač, kľučka dverí alebo iná, často dotknutá plocha, nie je ľahké rozhodnúť. A: Ak máte pochybnosti, každý interval je príliš dlhý, pretože profesor Dr. med. Simone Scheithauer, vedúca ústredného oddelenia nemocničnej hygieny a infekčných chorôb na univerzitnej klinike v Göttingene, jednoznačne tvrdí: „Každý povrch je potrebné považovať za znečistený bez okamžitého predbežného ošetrenia“, to platí pre výhybky a kliniky, ako aj pre hromadnú dopravu.
„Je nevyhnutné, aby zamestnanec - podľa piatich indikácií na dezinfekciu rúk WHO - dezinfikoval ruky bezprostredne pred vykonaním činnosti súvisiacej s infekciou,“ zdôrazňuje hygienička. Žiada, aby sa na túto otázku nepozeralo izolovane; profylaxia infekcie je úplným balíkom.
Zásadnou výzvou je zabezpečiť, aby sa patogén nedostal do zraniteľných oblastí, ako je chirurgická rana alebo vaskulárny katéter. Napríklad na zníženie pooperačných infekcií rán existuje veľa individuálnych krokov. Patrí sem správny výber antibiotík a zabránenie intraoperačnému podchladeniu, ako aj chirurgická dezinfekcia rúk, správna dezinfekcia kože pacienta, sterilné nástroje a nakoniec optimálna výmena obväzu. Zníženie kontaminácie neživého prostredia je jedným z mnohých kúskov mozaiky. „Je klam, že sa to už deje pri viditeľnej hygienickej čistote,“ varuje Scheithauer.
Ďalším omylom je domnienka, že za nesprávnu hygienu nakoniec zodpovedá iba vedenie kliniky. Takmer všetci odborníci sa odvolávajú na § 23 zákona o ochrane pred infekciami, podľa ktorého za vykonávanie hygienických predpisov zodpovedá vedúci zariadenia. „Ale,“ hovorí mníchovský expert na lekárske právo prof. Dr. DR. Klaus Ulsenheimer, aby zvážil: „Pacienti a právnici sa s najväčšou pravdepodobnosťou budú držať lekárov.“ Odvolanie prednostu detskej kliniky na klinike Bremen-Mitte prof. Dr. med. Iko Huppertz dokazuje, že v reakcii na smrteľné infekcie u predčasne narodeného dieťaťa bol hlavný lekár bez problémov prepustený v prvom rade (8).
Okrem toho je zabezpečenie hygieny pravidelne delegované na lekárov v zmluvách o poskytovaní služieb, takže „my právnici tu radíme s najväčšou možnou opatrnosťou“, ako uvádza Ulsenheimer. Ak máte pochybnosti, odporúča si sami hygienické nedostatky zdokumentovať a tiež zdokumentovať, že ste na ne upozornili. Advokát zdôrazňuje, že vymáhanie zodpovednosti z dôvodu nedodržania hygieny je dnes pre pacientov procesne ľahšie vymáhateľné ako napríklad v prípade chýb v liečbe.
Žalobcovi stačilo preukázať, že infekcia prebehla na klinike, že sa jej dalo vyhnúť, ak boli dodržané hygienické normy a že tieto normy neboli dodržané počas jeho prijatia. V tejto súvislosti sú relevantné odporúčania KRINKO. Avšak potom to môže veľmi dobre ovplyvniť manažment, nedostatočné riadenie hygieny je organizačnou chybou, čo je zase hrubá chyba liečby, za ktorú je zodpovedný manažment kliniky (9, 10). V tejto súvislosti sa výslovne upozorňuje na nebezpečenstvo, ktoré predstavuje outsourcing čistiacich opatrení na externé spoločnosti za dumpingové ceny. Odborníci tu jednomyseľne zdôrazňujú, že je tiež omyl šetriť na nemocničnej hygiene. Ak dôjde k zablokovaniu postelí a miestností v dôsledku kontaminácie, je tu predvídateľné riziko vážnych finančných strát - nehovoriac o ľudskej tragédii pre pacientov a personál.
DR. med. Martina Lenzen-Schulte
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4816
alebo cez QR kód.
Ušľachtilé kovy pre vyššiu hygienu
V žiadnom prípade neexistuje konsenzus o tom, ako vyčistiť najefektívnejšie. Konzervatívnejšia časť odborníkov stále považuje ručné čistenie saponátmi za „najlepší postup“. Iní sa však odvolávajú na štúdie, podľa ktorých by sa problematické choroboplodné zárodky ako Achromobacter alebo Serratia mohli dokonca počas čistenia distribuovať bežným čistením, a hľadajú ďalšie alternatívy (11,12).
Začína sa to novými typmi dezinfekčných a čistiacich roztokov, pokračuje inštaláciou samodezinfekčných materiálov až po inovatívne formy aplikácie bez utierania. V prípade tekutých dezinfekčných prostriedkov sa v súčasnosti testuje ich dezinfekčný potenciál vylepšené peroxidy, ale aj elektrolyzovaná voda, studená plazma alebo polymérne deriváty guanidínu. Pokiaľ ide o povrchy, predovšetkým dopyt po medi a striebre je rovnako drahý, ako aj obloženie kľučiek dverí. Napokon bolo možné v štúdii pre zliatiny medi preukázať, že zodpovedajúce povlaky súviseli so znížením takzvaných „zdravotníckych infekcií získaných“ (HAI). Iné štúdie však nedokázali podobné úspechy potvrdiť a odborníci radia proti prehnaným očakávaniam.
Testujú sa aj „bezdotykové“ metódy, ktoré sa spoliehajú na automaticky dezinfekčný účinok látok, a majú tak potenciál zabrániť chybám pri vykonávaní. Počítajú sa aerosóly alebo odparovanie peroxidu vodíka suchým plynom, ako aj aplikácia UV-C na mobilné zariadenia alebo systém vyvinutý pre NASA, ktorý pracuje s UV aktivovanou fotokatalýzou oxidu titaničitého na ničenie prchavých organických zlúčenín a mikroorganizmov.
Všetky tieto metódy sa v súčasnosti majú považovať za experimentálne a spravidla nie nad rámec pilotných projektov s kontrolovanou aplikáciou.