NORMÁLNA RADIOLOGICKÁ ANATÓMIA ŽALÚZKA
NORMÁLNA RADIOLOGICKÁ ANATÓMIA ŽALÚZKA
Žalúdok sa nachádza v epigastrickej oblasti. Jeho tvar a poloha sú variabilné. U normostenických ľudí má tvar háku, u astenických je predĺžený a má tvar písmena J alebo udice. U obéznych ľudí je vodorovná, v tvare býčieho rohu. Kaskádový žalúdok pozostáva z horného a zadného vaku, ktorý sa plní báriom. Keď je bárium plné, prúdi do distálnej časti, ako voda z vodopádu. Niekedy, keď je distálna časť naplnená, jej hmotnosť spôsobí, že vodopád zmizne. Táto forma žalúdka je produkovaná aerocoliou priečneho hrubého čreva vredom alebo infiltračným procesom zadnej strany žalúdka; možno ju nájsť aj u obéznych ľudí.
Obr. 178 Žalúdočné segmenty A-kardia, 1-fornix, 2-vertikálna časť, 3-antra, C-pylorus, D-duodenálna žiarovka
Žalúdok sa skladá z kardie a fornixu, tela žalúdka, žalúdočného sínusu, prepylórového antra, pylorického kanála. Má dve krivky: malé a veľké zakrivenie a 2 tváre; predné a zadné sa prekrývajú.
Kardia je spojnica medzi pažerákom a žalúdkom. Pylorus je zvierač vložený medzi pylorické antrum a žiarovku. Má dĺžku 0,5 - 1 cm, centruje základňu dvanástnikovej cibule a antrum, ktoré vytvára takzvaný pylorický H.
Záhyby žalúdočnej sliznice sa javia ako lakunárne oblasti oddelené lineárnymi plochami SDC (údolia medzi záhybmi) usporiadanými paralelne. Malé zakrivenie je hladké.
Vo vzdialenosti 1-2 cm od pyloru je vidieť jeden alebo viac priečnych záhybov, ktoré prechádzajú cez antrum a malé zakrivenie (prepylórny záhyb). Na úrovni veľkej krivky sa záhyby rozchádzajú a prechádzajú krížom cez ňu. Z tohto dôvodu má veľké zakrivenie nepravidelný obrys, ktorý je vo vertikálnej časti zvýraznený. Na úrovni fornixu sú záhyby hrubšie, usporiadané nesystematicky. Perikardiálne majú tvar hviezdy alebo kruhový záhyb, ktorý ju obklopuje.
Vyšetrenie dvojitým kontrastom umožňuje zvýraznenie žalúdočných oblastí. Vzhľad sliznice môže podliehať zmenám spôsobeným autoplastikou slizničného svalu.
Tón žalúdka - stav trvalej svalovej kontrakcie - závisí od individuálneho zvyku, zvyšuje sa u stenikov a klesá u astenikov.
Žalúdočné kontrakcie začínajú v hornej 1/3 žalúdka a postupujú k pyloru, čím sa prehlbujú.
7.4.3 ZMENY RÁDIOVÉHO ZOBRAZOVANIA V
SITUS INVERSUS - Žalúdok môže byť spolu s ostatnými brušnými vnútornosťami umiestnený na pravej strane brucha. Najčastejšie je spojená s inverziou hrudných vnútorností, ktoré tvoria celé inverzné miesto.
Duplikácia je veľmi zriedkavá malformácia. Z týchto dvoch foriem je otvorená forma duplikácie, ktorá komunikuje so žalúdkom, veľmi zriedkavá. Uzavretá duplikácia cystického aspektu sa nachádza intramurálne ako leiomyóm alebo je pripevnená k žalúdočnej stene a je ťažké ju rádiologicky diagnostikovať.
Divertikuly sa nachádzajú 1 z 1 500 - 2 000 vyšetrení žalúdka. Sú umiestnené subkardiálne, na úrovni malej krivky, môžu mať ektopické inklúzie pankreatického tkaniva, môžu ulcerovať a môžu perforovať.
Rádiologicky sa javia ako prídavok bárnatej látky okrúhleho alebo oválneho tvaru, dobre ohraničenej rôznymi rozmermi, viazanej na žalúdok balíkom. Keď je úzky, bárium sa udrží v divertikulárnom vaku a po evakuácii žalúdka.
HYPERTROFICKÁ VLASOVÁ STENÓZA
Existujú 2 známe formy hypertrofie pylorického zvierača: vrodená a dospelá.
V vrodenej, infantilnej forme sa príznaky objavia ihneď po narodení, v klinickom obraze dominuje zvracanie.
Žalúdok je rozšírený a má hlboké, časté, neúčinné peristaltické vlny. Evakuácia je spomalená. Pylorický kanál je zúžený a predĺžený o 1 - 2 cm, pričom má vzhľad pyloru v podporovaných zátvorkách, pyloru v zátvorkách, keď pylorický sval vyčnieva na spodinu dvanástnikovej hrušky alebo do antra.
Obr.180 Rôzne formy vrodenej pylorickej stenózy
Dá sa zistiť aj ultrasonograficky.
Predpokladá sa, že v tejto forme je vrodený nedostatok pozdĺžnych svalov s hypertrofiou kruhových svalov.
Forma pre dospelých má byť spôsobená gastritídou alebo ulceráciou. Rádiologické znaky sú podobné ako v infantilnej forme.
Obr. 182 Pylorická stenóza u dospelých
ZMENY V POLOHE ŽALÚZKU
Žalúdok sa nachádza v epigastriu, fornix pod bránicovou kupolou. Dolný pól žalúdka je ohraničený vodorovnou čiarou, ktorá prechádza cez iliakálne hrebene.
GASTRICKÁ PTOZA predstavuje celkové posunutie žalúdka smerom dole, medzi fornixom a bránicou, pričom zostáva voľný priestor. Ptóza musí byť odlíšená od predĺženia žalúdka, pri ktorom dolný pól siaha k panve, fornix si zachováva svoju subdiafragmatickú situáciu.
DIAPHRAGMATICKÝ VÝBOR - žalúdok sleduje bránicu vystupujúcu v hrudnej dutine, v dôsledku čoho mení svoj tvar s ohľadom na obrátený U.
Žalúdok môže byť posunutý masami nachádzajúcimi sa v okolitých orgánoch. Hepatomegália tlačí žalúdok doľava a dozadu a zanecháva malé zakrivenie. Zväčšená hlava pankreasu vytvára defekt výplne stlačením žalúdočnej dutiny (znak podložky), ktorý tlačí hore a dopredu. Expanzné procesy tela tlačia na predný žalúdok. Priečny tračník ho posúva vyššie. Splenomegália odtlačí fornix a veľké zakrivenie a tlačí ho k stredovej čiare.
Akákoľvek iná brušná hmota - tehotenstvo, mezenterické cysty, retroperitoneálne sarkómy, aneuryzmy brušnej aorty, adenomegália, procesy expanzie obličiek spôsobujú posuny žalúdka.
Hiatálna kýla je penetrácia žalúdka do hrudnej dutiny cez bránicu.
Kýla môže byť fixovaná, žalúdok si neustále udržuje svoju vnútrohrudnú alebo prerušovanú situáciu. V druhom prípade je potrebné využiť všetky manévre (poloha Valsalva, Trendelenburg, poloha čipky) na trénovanie posunu žalúdka v hrudníku a tvorby gastroezofageálneho refluxu.
Na jednoduchých röntgenových snímkach hrudníka je u hernií fixovaných v hrudníku zvýraznený letecký alebo hydroaeriálny obraz umiestnený v dolnom a zadnom mediastíne.
Báriové vyšetrenie potvrdzuje diagnózu a špecifikuje typ hernie.
POSUVNÁ HERNIA - je najbežnejším typom hernií. Fornix spolu s kardiou sú umiestnené intrathoraciálne. Pažerák je kľukatý, zalomený, srdcový otvor je umiestnený v posteromediáne. Gastroezofageálny reflux je častý. Produkuje ezofagitídu, ktorá môže prechádzať do stenózy.
Pri pažerákovej hernií má kardia intraabdominálnu situáciu, fornix sa herniuje cez prestávku a spája sa s ľavým okrajom pažeráka. Pri tomto type hernie je reflux zriedkavý.
Tento typ hernie sa podobá kýle, pažerák je krátky, vrodený alebo získaný (postkaustická, ischemická ezofagitída).
Je to veľmi zriedkavé. Žalúdok, úplne alebo čiastočne, sa nachádza v intrathorakálnej situácii. Pylorus je subdiafragmatický, kardia buď nad alebo pod bránicou. Žalúdok sa zvyčajne otáča pozdĺž veľkej osi.
Komplikácie hiatálnej hernie sú:
- Krvácanie - ktoré môže byť spôsobené vredom v herniálnej časti alebo povrchovými eróziami.
- Prekážka - vyskytuje sa v hrudnom žalúdku a je vytváraná čiastočným alebo celkovým volvulusom pozdĺž pozdĺžnej osi.
- Ezofagitída a stenóza dolného pažeráka sú dôsledkom refluxu.
ZMENY V TVARE ŽALÚZKU
Normálny tvar žalúdka je hák. Závisí to od konštitučného typu: u astenikov má tvar J, žalúdočné telo je pretiahnuté, dolný pól zostupuje pod vodorovnú čiaru prechádzajúcou cez iliakálne hrebene; pri hyperstenike má žalúdok tvar volaieho alebo býčieho rohu.
Zmeny formy sú reprezentované:
Žalúdok v kaskáde (obr. 184) predstavuje horný a zadný vak, ktorý je pôvodne naplnený báriom, prepad pretekajúci ako vodopád zakaľuje zvyšok žalúdka.
Žalúdočný volvulus (obr. 185) predstavuje trvalé alebo dočasné skrútenie žalúdka okolo troch osí: pozdĺžnej alebo kardiopylorickej osi, horizontálnej alebo mezentericko-axiálnej osi a kardio-spleno-axiálnej osi.
Organoaxiálny volvulus spočíva v čiastočnom alebo úplnom skrútení žalúdka okolo kardiopylorickej osi. V celkovom volvuluse sa zadná tvár stáva prednou, veľké zakrivenie nahrádza malé zakrivenie. V čiastočnom volvuluse ovplyvňuje tento zákrok vodorovný segment žalúdka. V tomto prípade sú v mieste prechodu medzi normálnou a volvulárnou časťou slizničné záhyby usporiadané do špirály.
Obr. 185. Rôzne typy volvulu 1, 2 organo-axiálne, 3 mezentericko-axiálne,
V mezenterickom axiálnom volvuluse je žalúdok preložený okolo vodorovnej osi, kardia a pylorus sú umiestnené na rovnakej úrovni.
Gastritída je akútny alebo chronický zápalový proces na žalúdočnej sliznici. Rádiologické vyšetrenie má obmedzené diagnostické možnosti, pretože zmeny nie sú patognomické.
V chronických formách sa môžeme stretnúť s 2 aspektmi:
HYPERTROFICKÁ GASTRITÍDA - má široké záhyby oddelené úzkymi dolinami, ktoré si niekedy zachovajú svoju dispozíciu, inokedy sú anarchicky orientované, pri stlačení sú tuhé, majú zníženú pohyblivosť. Niekedy je zvýraznená hypertrofia, ktorá dáva pseudopolipoidný vzhľad.
Pri interpretácii rozmerov záhybov musíme byť opatrní v dôsledku zmien vyvolaných autoplastikou sliznicového svalu.
Osvedčenie o hypertrofii by sa malo akceptovať, iba ak sa udržiava pri opakovaných vyšetreniach a má patologické potvrdenie.
Hypertrofia antrálnych záhybov má väčší patologický význam ako hypertrofia fornixu, kde sú záhyby zvyčajne silnejšie.
Pri lokalizovaných hypertrofiách je obraz podobný karcinómu, je indikovaný chirurgický výskum a resekcia.
ATROFICKÁ GASTRITÍDA - vyznačuje sa úzkymi alebo chýbajúcimi záhybmi.
Erozie alebo ulcerácie sa dajú ťažko zobraziť pri vyšetrení báriom, sú však dobre zvýraznené fibroskopiou.
Zápal žalúdočnej sliznice môže byť všeobecný alebo segmentový.
MENETRIER GASTRITIS (obr. 186) - je charakterizovaná výraznou hypertrofiou slizničného reliéfu s pseudopolipoidným vzhľadom, s anarchickou dispozíciou, ktorá sa nachádza najmä v 1/3 priemeru a zahŕňa malé zakrivenie aj veľké zakrivenie.
Obr. 186 Menetrierova hypertrofická gastritída
Považuje sa to za prekancerózny stav.
Žalúdočný vred má nižšiu frekvenciu v porovnaní s dvanástnikovým vredom, pomer je 1/5. Nachádza sa na úrovni malej krivky, v priemere 1/3.
Rádiologické zmeny pozostávajú z priamych znakov a nepriamych znakov.
Najdôležitejším priamym znakom je prítomnosť výklenku (obr. 187), plusový obrázok kontrastnej látky, zodpovedajúci výkopu žalúdočnej steny. Z profilu vychádza obraz z hypotetickej kontúry žalúdka
Má okrúhly oválny tvar a je zvyčajne usporiadaný kolmo. Spredu (ortográdne) sa výklenok predstavuje ako doplnok okrúhlych, dobre definovaných SDC alebo ako nepriepustný kruh, ak má vzdušný obsah. Veľkosť výklenku je premenlivá, od niekoľkých mm do 6 - 8 cm, jeho obrys je jasný, štruktúra homogénna. Niekedy môže mať obsah vzduchu (tento typ výklenku popísal Haudeck).
Väčšinou sa výklenok nachádza na úrovni malej krivky v blízkosti žalúdočného uhla, nájdeme ju však tiež na úrovni malej vodorovnej krivky, veľkej krivky, ako aj na úrovni dievčat.
Obr. 187 Benígna nika na malom zakrivení žalúdka
Obr. 188 Hampton Perilesional Edém
Obr. 189 Benígne žalúdočné vredy
Obr. 190 vredy na malom zakrivení
Okolo výklenku je edematózna zápalová reakcia, ktorá je vizualizovaná ako lacunárna čiara (Hamptonova čiara), dobre ohraničená a má jednotnú hrúbku (vredový golier). Keď je edém veľmi výrazný, môže vyčnievať do lúmenu žalúdka a je ťažké ho odlíšiť od obrazu karcinómu.
Obr. 191 Perilezionálny edém - pravý masívny edém -
diferenciálna diagnostika so zhubným výklenkom
Rovnako môže vyhladiť základňu výklenku tak, že už nebude viditeľná. V prípade výklenkov umiestnených na žalúdočných plochách sa edém javí ako lakunárna oblasť, ktorá obklopuje výklenok ako svätožiara. Má jasný vnútorný obrys, dobre ohraničený, vonkajší obrys vybledne a pokračuje s normálnou sliznicou.
Nepriame znaky sú organické a funkčné:
Kontralaterálny rez predstavuje kŕč kruhových svalov, ktorý približuje veľké zakrivenie k malému zakriveniu. Spočiatku prerušovaný, neskôr sa stáva trvalým tvorbou zjazveného vláknitého tkaniva na tejto úrovni a dosiahnutím excentrickej žalúdočnej stenózy, ktorá asymetricky rozdeľuje žalúdok (znak indikátora).
Hypertrofická gastritída sprevádza hlavné lézie. Môže byť umiestnený segmentovo, v blízkosti výklenku alebo generalizovaný na celý žalúdok. V evolúcii smerom k liečeniu sa záhyby zbiehajú smerom k výklenku a vytvárajú hviezdny obraz.
Spazmus pylorického segmentu môže po určitom čase spôsobiť trvalé zúženie tejto oblasti v dôsledku svalovej hypertrofie.
Segmentová tuhosť, nájdený v chronických vredoch, ovplyvňuje obmedzenú oblasť steny žalúdka, blízko výklenku. Peristaltické vlny sa zastavujú na hornom konci tuhej oblasti a pokračujú na jeho dolnom konci.
Funkčné znaky: Hyperperistatizmus, nadmerná sekrécia a poruchy vyprázdňovania žalúdka sú známe ako Schlessingerova triáda. Vyprázdňovanie žalúdka sa dá urýchliť, často však dochádza k viac alebo menej dlhodobému zadržiavaniu kotinutu.
DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA NICHES
- sa nachádza mimo žalúdočnej kontúry (s výnimkou výrazného edému vystupujúceho do lúmenu), má oválny alebo okrúhly tvar
- sa nachádza v plynovej kontúre - tvar plató, sa, meniskus, estehhhfdhdfhdf s
- je dobre ohraničený, pravidelný obrys
- okolitý edém je jemný, hladký, rovnomerný, jeho výška klesá smerom k periférii
- priehľadný halo je široký, nodulárny a dobre ohraničený žalúdočnou stenou a v profile endoluminálneho výklenku spolu s transparentným, nodulárnym, nepravidelným halo - dosahuje takzvaný komplexný meniskus opísaný Carmanom. Nice má obrys z lúmenu konkávneho žalúdka, ktorý vytvára dojem menisku, aj keď častejšie je vnútorný povrch konvexný.
- rozmery a umiestnenie výklenku nepredstavujú prvok diferenciácie
- po mesiaci protivredovej liečby výklenok zmizne
- nereaguje na protivredovú liečbu