Nové možnosti liečby análnych trhlín - časopis Galenus

Špecialista na všeobecnú chirurgiu,

Okresná pohotovostná klinická nemocnica „St. Apoštol Andrej “, Konstanca,

OK Medical Constanța Clinic

Análna trhlina je čoraz aktuálnejším zdravotným problémom, pravdepodobne v kontexte zmien životného štýlu, ku ktorým došlo v poslednej dobe. Ak bola v minulosti liečba vysoko chirurgická, predstavovala laterálna sfinkterotómia jedinú terapeutickú možnosť, v súčasnosti sa v podmienkach objavenia proktologickej liečby v ambulancii možnosti diverzifikovali. Pri liečbe análnych trhlín sa presadzujú miestne aplikácie svalových relaxancií.

Kľúčové slová: análna trhlina, liečba, miestne témy

Análna trhlina je čoraz väčším zdravotným problémom, pravdepodobne aj z dôvodu zmien životného štýlu, ku ktorým došlo v poslednej dobe. Ak bola v minulosti liečba iba chirurgická, laterálna sfinkterotómia bola jedinou terapeutickou možnosťou, teraz sú za podmienok ambulantnej proktologickej liečby možnosti rôzne. Miestne aplikácie svalových relaxancií sa čoraz viac presadzujú pri liečbe análnych trhlín.

Kľúčové slová: análna trhlina, ošetrenie, miestne výrobky

Úvod

Po tvrdej stolici sa môže vyskytnúť análna trhlina. Pôvodne ju popísal Lockhart-Mummery [1] v roku 1934 ako lineárny a vajcovitý tvar, ktorý spočiatku ovplyvňuje povrchové vrstvy sliznice - akútnu trhlinu, takže sa časom, neošetrená, rozšíri do všetkých vrstiev - análna trhlina chronický. Análna trhlina sa považuje za chronickú, ak jej vývoj pretrváva dlhšie ako 6 týždňov.

etiopatogenéza

Existuje niekoľko teórií o etiopatogenéze ochorenia, najčastejšie sa uvádza mechanická, pri ktorej defekácia s námahou spôsobuje poškodenie sliznice, vždy sprevádzané sfinkterickou hypertenziou. Diskutuje sa aj o vaskulárnej teórii, trhliny sú komplikáciou hemoroidného ochorenia, ktoré spôsobuje venóznu stázu v oblasti análneho kanála [1]. To vysvetľuje oveľa vyššiu frekvenciu ochorenia na úrovni zadnej komisúry, kde je nedostatočná vaskularizácia.

Klinické aspekty

Triádu, cez ktorú sa najčastejšie vyskytuje análna trhlina, predstavuje bolesť, krvácanie a kontraktúra svalov. Bodavá bolesť, ktorá sa vyskytne bezprostredne po defekácii a pretrváva od niekoľkých minút do niekoľkých hodín, môže alebo nemusí byť sprevádzaná krvácaním, ktoré sa vyskytuje častejšie na papieri ako v záchodovej miske [2]. Bolesť je neznesiteľná, môže vyžarovať do panvy alebo dolných končatín; Pacienti často odmietajú jesť zo strachu pred stolicou, ktorá môže viesť k bolesti. V prípade chronických análnych trhlín si pacienti spájajú úbytok hmotnosti, nechutenstvo, ale aj neuropsychické prejavy, z ktorých mnohí začínajú byť úzkostní, obsedantní [1]. Svalovú kontraktúru spojenú s análnou trhlinou označuje pacient ako spazmus, pocit neúplnej evakuácie, ktorý bolesť zhoršuje.

Liečba

Liečba análnej trhliny je komplexná. Aj keď väčšina lekárov verí, že stav môže vyriešiť jednoduchá operácia, liečba je oveľa širšia a súvisí s stravovacími návykmi aj miestnou hygienou. Pacienti s análnou trhlinou majú poruchy prechodu, zápchu, ale aj hnačky. Lekár by im mal vysvetliť, že čím rýchlejšie sa bude hojiť, tým ľahšia bude stolica.

V prípade pacientov so zápchou stolica zvýšenej konzistencie pôsobí mechanicky na léziu, čo spôsobuje lokálne poranenie sliznice, a tým zhoršuje príznaky. Preto sa odporúča zvýšiť spotrebu tekutín (nad 2 - 2,5 litra denne, v letnej sezóne niekedy aj 3 litre), zvýšiť spotrebu vlákniny (obilniny, ovocie, zelenina), fermentovaných mliečnych výrobkov (jogurt, sana, mlieko) zbitý). Mali by ste sa čo najviac vyhnúť nadmernej konzumácii bielkovín (mäso, vajcia) a rafinovaných sacharidov.

Veľmi dôležitý je aj stravovací režim, „vynechávanie jedál“ a nadmerná konzumácia jedla vo večerných hodinách, ktorá podporuje zhoršenie úsilia pri defekácii. V týchto prípadoch sa užívanie preháňadiel neodporúča, čo zvýrazňuje príznaky a oneskoruje hojenie. Môžu sa použiť ľahké preháňadlá, ako je ricínový olej, olivy alebo doplnky Psyllium.

Sedacie kúpele s vlažnou vodou na cca. 40 ̊C najmenej 5 minút ovplyvňuje miestnu hygienu, zlepšuje príznaky znížením tonusu zvierača a zlepšuje miestnu vaskularitu. Rozvoj proktológie ako odvetvia všeobecnej chirurgie tiež umožnil rozsiahly vývoj neoperačného riadenia análnej trhliny. V súčasnosti je to hlavná indikácia liečby, pričom klasický chirurgický zákrok sa používa vo veľmi malom percente prípadov análnych trhlín, najmä chronických, infikovaných, opakujúcich sa, bez odpovede na tento typ liečby.

Miestnymi témami, ktoré majú relaxačný účinok na zvierač, sú deriváty nitroglycerínu a blokátory kalciových kanálov [1]. Zlepšite miestnu vaskularitu aplikáciou trikrát denne. Alternatívou k chirurgickému zákroku sú deriváty nitroglycerínu v koncentráciách 0,2%, respektíve 0,4%, ktoré v intervale 12 týždňov predstavujú zníženie bolesti v 85% prípadov a hojenie praskliny v 77% [3]. Ako vedľajší účinok má nitroglycerín bohužiaľ bolesť hlavy (25%), ktorá u niektorých pacientov spôsobuje ukončenie liečby.

V mnohých európskych krajinách sa miestne topiká s derivátmi nitroglycerínu v rôznych koncentráciách stali prvou líniou liečby chronickej análnej trhliny, čo viedlo k poklesu prípadov vyriešených chirurgickým zákrokom [3]. Blokátory kalciového kanála, ako sú masti s 2% diltiazemu a 0,3 a 0,5% nifedipínu, majú rovnaké miestne pôsobenie na úrovni zvierača, ale bez vedľajších účinkov nitroglycerínu. Boli hlásené prípady svrbenia a lokálneho podráždenia, ktoré liečbu nezastavili [2].

Botulotoxín je ďalšou alternatívou k chirurgickému ošetreniu análnej trhliny. Je to neurotoxín produkovaný anaeróbnou baktériou Clostridium botulinum, ktorá sa vstrekuje do análneho zvierača, a po asi 3 minútach vytvára reverzibilný neuromuskulárny blok. 3 mesiace, počas ktorých sa lézia hojí [1]. Vedľajšie účinky injekcie botulotoxínu sú určené dávkou a jeho koncentráciou a môžu sa vyskytnúť lokálne alergické reakcie, hematómy alebo perianálna trombóza [2]. Tento typ liečby je kontraindikovaný u pacientov s poruchami zrážania krvi alebo u pacientov podstupujúcich chronickú antikoagulačnú liečbu, ako aj u pacientov s akútnym alebo chronickým hnisaním.

Bibliografia:

Mitulescu Gabriel - Praktická proktológia pre ambulantné jednotky.
Jennifer Sam Beaty, Shashidharan M - Anal Fissure, Clin Col Rectal Surg 2016; 29: 30-37.
Alam A, Shoaib M, Anjum S, Ahmad A - Glyceral trinitrát je účinná primárna liečba chronickej análnej trhliny, PHMJS, zväzok 10, č. 1, Jan-Mart 2016, 59-62.