Nové odporúčania na profylaxiu endokarditídy - ZWP online - spravodajský portál pre

zdieľam

V roku 1955 Americká asociácia srdca (AHA) po prvýkrát zverejnila odporúčania na profylaxiu endokarditídy. Údaje, ktoré viedli k profylaxii endokarditídy, však neboli veľmi podložené dôkazmi. Malinverni a kol. vo Švajčiarsku môže antibiotická profylaxia pred extrakciou zubov u potkanov zabrániť rozvoju infekčnej endokarditídy. O tejto skutočnosti však neexistujú väčšie, prospektívne, placebom kontrolované štúdie. V apríli 2007 vydala American Heart Association (AHA) ako online publikáciu „Circulation“ nové pokyny na „Profylaxiu endokarditídy pri lekárskych zákrokoch“. Tieto pokyny sa zásadne líšia od tých predchádzajúcich a tiež sa úplne líšia od „smernice S2 pre diagnostiku a liečbu infekčnej endokarditídy“, ktorú pred niekoľkými rokmi vydala Nemecká kardiologická spoločnosť (DGK) a ktorá je v čase vydania tejto publikácie stále platná.

Celkovo je tak celá oblasť profylaxie endokarditídy značne zjednodušená a obmedzená na veľmi málo indikácií. Novinkou je obmedzenie profylaxie endokarditídy na niekoľko vysoko rizikových skupín pri zubných zákrokoch, pričom pri väčšine gastroenterologických zákrokov je v najnovších pokynoch spochybnená profylaxia ako celok.

Niektoré pasáže amerických pokynov sú ťažko pochopiteľné (napríklad použitie cefalosporínov u pacientov s alergiou na penicilín) a nemožno ich nájsť v našich národných odporúčaniach. Na druhej strane, americké usmernenie odstraňuje mnoho nejasných predstáv, ktoré postrádali akýkoľvek vedecký základ a ktoré boli skôr starými pigtailami ako nálezmi podloženými dôkazmi. Pochopiteľne to viedlo k vysokej miere neistoty u všetkých zúčastnených, pacientov a lekárov. Nemecká kardiologická spoločnosť, našťastie, na tieto nové pokyny reagovala veľmi rýchlo pozičným dokumentom, ktorý prijíma zmeny navrhované AHA v mnohých oblastiach, a pritom zohľadňuje európske charakteristiky. Tento aktuálny a komplexný pozičný dokument sa odporúča pre intenzívnejšie štúdium tejto témy. (cez internet: http://leitlinien.dgk.org)

príznak	Percento prípadov
horúčka Srdcové šelesty Kožný prejav Embolizmy Splenomegália Pocit slabosti lapanie po dychu potiť sa anorexia Strata váhy nevoľnosť bolesť hlavy Myalgia Bolesť brucha	80-90% 85% 18-50% > 50% 20 - 57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

Tab. 1: Príznaky a príznaky infekčnej endokarditídy.

Hlavné kritériá

- Pozitívne krvné kultúry (s dvoma samostatnými vzorkami počas 12 hodín)
- Patologické zmeny UKG (spoľahlivý dôkaz vegetácie)
- Novo objavené srdce

Drobné kritériá

- Predisponujúce zmeny ventilov (MKP, chyby ventilov) alebo i.v.
Drogová závislosť
- Horúčka (> 38 ° C)
- Embolizmy
- Imunologické zmeny (napr. Glomerulonefritída, Oslerove a Rothove škvrny)
- Pozitívna kultúra krvi
- UKG patologické

Tab. 2: Kniežacie kritériá pre endokarditídu. Infekčnú endokarditídu možno predpokladať, ak sa uplatňujú buď dve hlavné kritériá, alebo jedno hlavné a tri menšie kritériá alebo päť menších kritérií.

Riziko infekčnej endokarditídy je okolo päť až desať prípadov na 100 000 pacientorokov. Riziko pre pacientov s menším prolapsom mitrálnej chlopne bez regurgitácie mitrálnej chlopne je asi 5 na 100 000 pacientorokov. Ak je pri prolase mitrálnej chlopne prítomná aj nedostatočnosť mitrálnej chlopne, riziko endokarditídy sa zvyšuje na 52 na 100 000 pacientorokov a v prípade vrodenej vitie dokonca na mieru chorôb medzi 145 až 271 na 100 000 pacientorokov. Jednoznačne najväčšie riziko endokarditídy je pozorované u pacientov s náhradou chlopne endokarditídou chlopňovej protézy. Za 100 000 pacientorokov je 2 160 chorôb.

Bakterémia pri zubných zákrokoch
Prechodná bakteriémia je pri zubných zákrokoch pomerne častá. Bakterémia je hlásená s incidenciou 10% až 100% pri extrakcii zubov, pri periodontálnych operáciách medzi 36% a 88%, pri škálovaní a hobľovaní koreňov medzi 8% až 80%, pri čistení zubov až 40%, pri matici gumovej priehradky alebo umiestnenie klinu medzi 9% a 32%, s endodontickými opatreniami až do 20%. Prechodná bakteriémia sa však vyskytuje veľmi často aj pri každodenných opatreniach na čistenie zubov: čistenie zubov (zubnou niťou): 20–68%, drevené špáradlá: 20–40%, čistič vodného lúča: 7–50%, žuvačky: 7–51%.

Infekčná endokarditída po ošetrení zubov
V zásade neexistujú presné údaje o frekvencii infekčnej endokarditídy v dôsledku zubného chirurgického zákroku. Jedna vec je, že zubné ošetrenie je bežné a presný časový vzťah medzi zákrokom a výskytom endokarditídy nie je známy. Nielen to, ale aj skutočnosť, že samotný dezolátny stav chrupu predstavuje riziko endokarditídy, robí systematické štúdie problematickými. Relatívne stará štúdia naznačuje, že inkubačná doba medzi zákrokom a nástupom endokarditídy je jeden až dva týždne.

Napriek tomu všetkému nie je jasné, aké vysoké je v skutočnosti absolútne riziko endokarditídy po ošetrení zubov. Celkovo sa však riziko javí ako dosť nízke a závisí na jednej strane od typu intervencie a na druhej strane od počiatočného rizika pacienta. Odhaduje sa, že absolútne riziko endokarditídy po ošetrení zubov je u bežnej populácie v rozmedzí od 1 ku 14 000 000. Pacienti s prolapsom mitrálnej chlopne majú riziko 1: 1 100 000, s vrodeným vitae 1: 475 000, s reumatickým vitae 1: 142 000, s umelými chlopňovými protézami 1: 114 000 a po prežití endokarditídy 1: 95 000.

Definícia vysoko rizikových pacientov pre zubné intervencie
Podľa odporúčaní usmernení AHA sa profylaxia endokarditídy v zásade odporúča iba u pacientov, u ktorých sa dá očakávať celkovo nepriaznivý priebeh endokarditídy.

Nasledujúci pacienti sa považujú za vysoko rizikových pacientov pre zubné intervencie:

Pacienti s implantovanou protetickou srdcovou chlopňou
Pacienti s anamnézou endokarditídy
Pacienti s ochorením srdcových chlopní po transplantácii srdca
Pacienti s určitými vrodenými srdcovými chybami, ako sú: a) nevyriešené cyanotické srdcové chyby, vrátane tých s paliatívnymi skratmi, b) úplne korigované vrodené srdcové chyby, ak bol použitý protetický materiál a operácia bola vykonaná pred menej ako šiestimi mesiacmi, bez ohľadu na to, či protetickým materiálom bola srdcová chirurgia alebo srdcová chirurgia bol zavedený katéter, c) neúplne korigované srdcové chyby alebo materiál protézy nie je úplne endotelizovaný.

U vyššie spomenutých vysoko rizikových pacientov pod antibiotickou ochranou by sa mali vykonať zubné zákroky s poranením zubnej sliznice, extrakciou zubov, manipuláciou ďasien, odstránením zubného kameňa, ako aj manipuláciou s periapikálnou oblasťou zubov. Môže to zahŕňať aj odstránenie biopsií a umiestnenie ortodontických väzov. Všeobecne je potrebné poznamenať, že profylaxia tu uvedených zubných zákrokov sa môže javiť ako rozumná, avšak prínos nebol jednoznačne preukázaný. Podľa odporúčaní pozičného dokumentu DGK sa nevyžaduje injekcia lokálneho anestetika do zdravého tkaniva, okrem intraligamentálnej anestézie, pretože to môže viesť k vysokej miere bakteriémie. Taktiež nie je potrebná profylaxia endokarditídy pre zubné röntgenové lúče, umiestnenie alebo úprava protetických alebo ortodontických kotviacich prvkov, umiestnenie ortodontických konzol alebo stehov.

situácia	antibiotikum	Jedna dávka 30-60 min v.d. Zásah
Dospelých	deti
Perorálne požitie	Amoxicilín	2g p.o.	50 mg/kg p.o.
Perorálne požitie nie je možné	Ampicilín	2g i.v.	50 mg/kg i.v.
Alergia na penecilín alebo ampicilín -orálny príjem	Klindamycín	600 mg p.o.	20 mg/kg p.o.
Alergia na penecilín alebo ampicilín -perorálne požitie nie je možné	Klindamycín	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

Tab. 3: Odporúčaná profylaxia pred zubným chirurgickým zákrokom.

V prípade poranenia pier alebo poranenia ústnej sliznice alebo fyziologickej straty mliečnych zubov nie je potrebná žiadna profylaxia. Ak je indikovaná profylaxia antibiotikami, má sa 30 až 60 minút pred liečbou podať jedna dávka 2 gramy amoxicilínu perorálne. V tabuľke 3 sú zhrnuté odporúčania na profylaxiu liekov. Iba v prípade, že pacient nedostal pred operáciou profylaxiu, má to zmysel až do dvoch hodín po operácii. Antibiotická profylaxia pre zubné zákroky musí v prvom rade pokrývať skupinu streptokokov viridanov. Všeobecné použitie fluórchinolónov a glykopeptidov sa v súčasnosti neodporúča kvôli ich nejasnej účinnosti a rezistencii.

Podľa AHA žiadne iné vrodené srdcové chyby okrem tých, ktoré sú tu uvedené, nevyžadujú profylaxiu antibiotickou endokarditídou. Podľa nových odporúčaní AHA si zmeny ventilov, ako je bicuspidálna aortálna chlopňa alebo prolaps mitrálnej chlopne, už nevyžadujú profylaxiu endokarditídy. Americkí zubní lekári však vyjadrujú svoju kvalifikáciu tým, že „pokyny nie sú mienené ako štandard starostlivosti vo všetkých prípadoch, v ktorých by sa mohla zvážiť profylaktická antibiotická liečba. Odborníci môžu zvoliť svoj výber dávky a dávky podľa vlastného uváženia. trvanie antibiotickej liečby v jednotlivých prípadoch alebo za zvláštnych okolností “.

Citlivosť na možnú prítomnosť infekčnej endokarditídy by sa mala tiež zvýšiť vhodnými školiacimi opatreniami. Nemecká kardiologická spoločnosť (DGK) odporúča dodržiavať nasledujúce štyri body:

S pacientom s nevysvetliteľnou horúčkou alebo novým šelestom srdca je potrebné včas uvažovať o možnosti existencie endokarditídy.
Pri podozrení na akútnu endokarditídu je potrebné ihneď vykonať echokardiografické vyšetrenie.
V prípade, že je prítomná infekčná endokarditída, prognóza pacienta zásadným spôsobom závisí od úzkej spolupráce medzi kardiológmi, mikrobiológmi a kardiochirurgmi.
Vzhľadom na zlú prognózu infekčnej endokarditídy je potrebné v počiatočnom štádiu vyhľadať pomoc vysoko kompetentného centra.

Okrem toho by malo zmysel, ak by takéto ďalekosiahle zmeny sprevádzali národné a medzinárodné registre endokarditídy, aby sa v ranom štádiu zaznamenal dopad a význam týchto ďalekosiahlych opatrení. Zodpovedajúci systém monitorovania a podávania správ o endokarditíde by bol schopný zaznamenať zmeny vo výskyte endokarditídy v počiatočnom štádiu, aby bol schopný rýchlo reagovať na akékoľvek nepriaznivé zmeny.

Bezplatné stiahnutie komplexného pozičného dokumentu:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Zoznam literatúry si môžete vyžiadať v redakcii.