Nové terapie - inkontinencia stolice je liečiteľná! • praktický lekár online

Inkontinencia stolice môže mať rôzne príčiny. Ak sa dá dokázať porucha zvierača alebo degenerácia zvierača, dnes sú k dispozícii nielen konzervatívne opatrenia, ako je tréning panvového dna, strava a lieky proti hnačke, ale aj metódy chirurgickej terapie. Medzi ne patrí rekonštrukcia svalov zvierača, plastika gracilis a stimulácia sakrálneho nervu.

Kontinencia stolice je definovaná ako schopnosť vnímať a zadržiavať črevný obsah a vyprázdňovať ho v správnom čase a na správnom mieste. Kontinencia stolice je podstatným faktorom osobného a sociálneho blaha. Prevalencia fekálnej inkontinencie sa odhaduje na 0,5 až 1% u dospelých a až 7% u osôb starších ako 65 rokov.

Podľa Stelznera je kontinentálny orgán definovaný nasledujúcimi anatomickými štruktúrami:

nekornifikovaná, elastická, vysoko citlivá pokožka konečníka (anoderm),
sval vonkajšieho zvierača (dobrovoľný sval vonkajšieho zvierača),
M. levator s M. puborectalis (svaly panvového dna),
sval zvierača ani internus (mimovoľný vnútorný zvierač),
corpus cavernosum recti (hemoroidná zóna),
konečník (rezervoár).

Pretože fekálna kontinencia je zložitou súhrou viacerých faktorov, narušenie jednej alebo viacerých uvedených štruktúr vedie k rôznemu stupňu závažnosti fekálnej inkontinencie. Kauzálne faktory inkontinencie stolice musia byť čo najpresnejšie objasnené, aby sa mohla vyvinúť kauzálna a cielená terapeutická stratégia (pozri tiež tabuľku 1).

Diagnostika fekálnej inkontinencie

Diagnóza fekálnej inkontinencie začína anamnézou, počas ktorej by sa mali zhromaždiť nasledujúce údaje: nástup príznakov, frekvencia, dôslednosť, zvláštne okolnosti alebo stravovacie návyky, ako aj predchádzajúce operácie. V prípade žien je potrebné klásť konkrétne otázky týkajúce sa pôrodu a je potrebné zdokumentovať systémové znaky, ako je ruptúra alebo rez na perineu, systémové ochorenia.

Klinické proktologické vyšetrenie pozostáva z kontroly a digitálneho rektálneho vyšetrenia. Diagnostika prístroja sa začína rektoskopiou a proktoskopiou ako štandardnou diagnostikou. Ďalšia diagnostika zahŕňa anorektálnu manometriu na meranie tlaku zvierača, endosonografiu na zobrazenie morfológie zvierača (obr. 1) a, ak je to potrebné, defekografiu počas descenzie alebo rektokély.

Endosonografia análneho zvierača

Endosonografia análneho zvierača je veľmi cenným diagnostickým nástrojom pri objasňovaní fekálnej inkontinencie. V anorektálnej diagnostike a plánovaní terapie je endosonografia jednou z najdôležitejších noviniek posledných rokov.

Liečba fekálnej inkontinencie

K dispozícii je množstvo konzervatívnych a chirurgických terapií, kombinované opatrenia sa často javia ako účinné a koncepcia odstupňovanej terapie je často užitočná.

Konzervatívne terapeutické opatrenia

Medzi osvedčené terapeutické opatrenia pri inkontinencii stolice patrí tréning panvového dna a zvierača pod fyzioterapeutickým vedením, prípadne v kombinácii so zariadením biofeedback. Poradenstvo týkajúce sa stravovania má zmysel, v prípade potreby by sa mali predpísať lieky na zahustenie alebo gélovatenie (napr. Lopedium®, Imodium®, prípravky proti blchám).

Operatívne terapeutické opatrenia

Ak bol zistený defekt zvierača a bol lokalizovaný v endoskopickom ultrazvuku, je potrebné zamerať sa na rekonštrukciu zvierača. Obnažené konce zvierača sú zošité v dvoch radoch, ktoré sa prekrývajú alebo sú usporiadané od zadku po zadok, s oneskoreným vstrebateľným stehom (obr. 2).

Týmto postupom je možné dosiahnuť mieru zlepšenia kontinencie od 70 do 90%. Podľa nášho názoru je pred a pooperačný tréning zvierača pod fyzioterapeutickým vedením súčasťou koncepcie liečby rekonštrukcie zvierača.

V prípade straty látky v kruhovom zvierači alebo v prípade frustrovaných predchádzajúcich rekonštrukcií zvierača sa vytvoril zavedený stimulovaný gracilisový plast (obr. 3). To zahŕňa transpozíciu gracilisového svalu okolo konečníka so súčasnou elektrickou stimuláciou svalu. Nepretržitá stimulácia svalu gracilis vedie k zníženiu rýchlych, ale rýchlo unavených svalových vlákien typu II v prospech pomalých a menej unaviteľných svalových vlákien typu I. Po fáze kondicionovania je sval gracilis nepretržite stimulovaný; generátor impulzov je deaktivovaný iba pre defekáciu. Úspešnosť stimulovaného gracilisového plastu je medzi 56 a 80%.

Analogicky k umelému zvieraču močového mechúra bol vyvinutý umelý análny zvierač (Artificial Anal Sphincter/Artificial Bowel Sphincter/ABS). Je alternatívou k stimulovanej gracilioplastike, najmä ak gracilioplastika neviedla k úspechu. V niekoľkých dostupných štúdiách sa uvádza úspešnosť 70%. Miera infekcie a erózie je vysoká, nutnosť explantácie systému súvisiaca s infekciou je približne 30%.

Stimulácia sakrálneho nervu

Kontinuálna stimulácia sakrálnych nervov (obr. 4) je novou metódou v liečbe slabosti zvierača. Podľa najnovších poznatkov táto forma liečby nevyžaduje morfologicky úplne neporušený orgán kontinencie. Koncepciou tejto metódy je mobilizácia funkčných rezerv stimuláciou inervácie periférneho zvierača. Chirurgický zákrok je rozdelený do dvoch krokov: stimulácia testu a v prípade úspechu následná implantácia permanentného generátora impulzov. Miera úspešnosti tejto menej invazívnej metódy liečby je v súčasnosti vyššia ako výsledky metód rekonštrukcie.

Zhrnutie

Fekálna inkontinencia by v žiadnom prípade nemala byť prijatá ako osudová situácia, ani pacient, ani ošetrujúci lekár. Terapeutické možnosti sa v posledných rokoch výrazne rozšírili, vrátane špecializovaného tréningu panvového dna a zvierača, vrátane moderných možností chirurgickej liečby. Menej invazívna stimulácia krížových nervov je dnes dobre zavedená a dopĺňa možnosti liečby. Obrázok 5 zobrazuje algoritmus stupňovaného ošetrenia.

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (1) strany 31-34