Obličkové kamene alebo nefrolitiáza; Časopis Galenus

Obličkové kamene (nefrolitiáza) sú najbežnejším chronickým ochorením obličiek po hypertenzii a boli popísané v prvých lekárskych pojednaniach pred niekoľkými tisíckami rokov. Je častejšia u mužov ako u žien, s vyšším výskytom prvej epizódy medzi 30. a 40. rokom. Vo väčšine prípadov sú obličkové kamene tvorené šťavelanom vápenatým, potom nasledujú fosforečnan vápenatý, kyselina močová, cystín a ďalšie vzácnejšie zložky. Hlavnou príčinou obličkových kameňov je presýtenie močom v kombinácii so zmenami jeho pH. Liečba závisí od príznakov a iných už existujúcich chronických stavov, ale prevencia musí byť prvým krokom aj po prvej symptomatickej epizóde. Recidíva je vysoká, s mierou asi 40 - 60% po 5 - 10 rokoch od prvej epizódy bez preventívnej liečby.

obličkové

Prvýkrát sa obličkové kamene spomínali pred niekoľkými tisíckami rokov v lekárskych textoch v Číne, Mezopotámii, Indii, Grécku alebo v starom Ríme. O liečbe tohto stavu sa zmienil v pojednaní „De Medicina“ Aulus Cornelius Celsus a opísaný postup bol základom litotómie až do 18. storočia. V roku 1980 bola zavedená extrakorporálna litotrypsia, ktorej výhody sú oveľa lepšie ako pri klasických metódach.

Výskyt a prevalencia

  • 1,5 - 15% v bežnej populácii;
  • Častejšie u mužov ako u žien s pomerom pohlaví 2: 1 v prospech mužov;
  • Vek nástupu = 30 - 40 rokov [1,4].

Rizikové faktory

  • Dehydratácia alebo nízky príjem tekutín;
  • Faktory výživy;
  • Metabolické zmeny;
  • Genetické faktory;
  • Drogy.

Potravinové faktory

Suplementácia vápnika a vitamínu D, najmä u žien po menopauze, zvyšuje riziko vzniku obličkových kameňov. Na druhej strane požitie potravín bohatých na vápnik nezvyšuje riziko obličkových kameňov, pretože sa viaže na oxalát v črevách a je tak vylúčený. V prípade nízkeho príjmu potravín bohatých na vápnik bude neviazaný oxalát vápenatý prechádzať do krvi a vylučovať sa močom, čo zvyšuje riziko tvorby kryštálov oxalátu vápenatého na tejto úrovni. Zvýšený príjem sodíka môže zvýšiť riziko obličkových kameňov stimuláciou vylučovania vápnika v moči [1,2].

  • Ostatné elektrolyty - nízky príjem horčíka a draslíka;
  • Zvýšený príjem živočíšnych bielkovín - zvyšuje vylučovanie vápnika, kyseliny močovej a metabolitov, ako sú aminokyseliny, cysteín, metionín, močom, pričom pH moču podporuje vzhľad kameňov.
  • Chronický alkoholizmus - sekundárne mechanizmy dehydratáciou.

Metabolické faktory

  • Tubulárna acidóza obličiek, hyperparatyreóza, malformácie obličiek.

Drogy

  • chemoterapia;
  • Antacidá na báze horčíka;
  • Lieky obsahujúce deriváty síry (sulfasalazín);
  • Niektoré antibiotiká - fluórchinolóny, nitrofurantoín, penicilíny, cefalosporíny - na dlhodobé užívanie [3].

Genetické faktory

  • Obličkové kamene môžu mať rodinný charakter a sú detekované mutácie v niektorých recesívnych génoch v rodinných prípadoch obličkových kameňov s nástupom pred dosiahnutím veku 25 rokov.

patofyziológia

  • vylučovanie citrátu pod 320 mg/deň - citrát vytvára rozpustné komplexy s iónmi vápnika vylučovanými močom a pomáha ich vylučovať a inhibovať tvorbu kryštálov;
  • presýtenie močom - je závislá na pH moču. Prekyslenie moču vedie k zníženej rozpustnosti určitých častíc - kyseliny močovej, cystínu, a v prípade ich zvýšenej eliminácie zvyšuje riziko kryštálov a kameňov. Vytvorené kryštály priliehajú k močovým papilám a vytvárajú miestny konglomerát, ktorý je možné urýchliť príliš kyslým alebo zásaditým pH;
  • lokálne inhibičné faktory - Moč obsahuje množstvo inhibičných faktorov, ktoré zabraňujú tvorbe kameňov a podporujú vylučovanie kryštálov, ako sú: citrát, kalgranulín, glykozaminoglykány, nefrokalcín, uropontín, bikunín, bielkovina Tamm-Horsfall. Zistilo sa, že zníženie ich koncentrácie môže viesť k tvorbe a agregácii kryštálov [6].

Zloženie obličkových kameňov

Kamene sú zvyčajne zložené z vápnika a šťavelanu. Ďalšie typy kryštálov podieľajúcich sa na tvorbe obličkových kameňov sú:

  • škaredý;
  • cystín;
  • xantín;
  • dihidroxiadenina;
  • fosfáty.

Šťavelan vápenatý

  • Prítomné v asi 75-80% prípadov;
  • Vyšší výskyt kyslého pH moču a zvýšený príjem vápniku a oxalátu v potrave;
  • Vytvorené kamene sú rentgenkontrastné;
  • Farba - hnedá alebo žltohnedá.

Fosforečnan vápenatý

  • 5-10% prípadov;
  • Priaznivé pre alkalické pH moču;
  • Kamene sú neprepúšťajúce svetlo;
  • Špinavo biela farba.

Kyselina močová

  • 5-10% prípadov;
  • Uprednostňujte stravu bohatú na živočíšne bielkoviny, purín;
  • pH kyseliny močovej;
  • Vytvorené kamene sú rádiolucentné;
  • Červenožltá farba.

Ostatné kryštály

  • Kýchanie - častejšie pri infekciách obličiek;
  • Cystín - častý za určitých genetických podmienok (Fanconiho syndróm);
  • Xantín - vyskytuje sa veľmi zriedka [1,4].

Klinické prejavy

Klasickými príznakmi sú silná bolesť pochádzajúca z jedného z bokov, s dolným a predným ožarovaním, sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, hematúriou, polakizúriou, dyzúriou, prejavmi infekcie - pyúria, horúčka, zimnica.

  • V závislosti od umiestnenia výpočtu môže mať určité vlastnosti;
  • Obštrukčný kameň na križovatke uretero-močového mechúra - bolesť je lokalizovaná na úrovni boku a iliakálnej fossy s ožiarením do oblasti slabín, sprevádzaná nízkymi močovými príznakmi - pollakiúria;
  • Kameň močovodu - intenzívna kolická bolesť v boku a dolnej časti brucha s ožiarením genitálií sprevádzaná všeobecnými znakmi - nevoľnosť, zvracanie;
  • Kameň vysokého močovodu - vyžarovaná bolesť v boku alebo v bedrovej oblasti;
  • Kameň močového mechúra - najčastejšie asymptomatický, zriedka štípe pri eliminácii v závislosti od veľkosti [5].

Podozrenie sa vydáva na základe príznakov, so zobrazením a laboratórnym potvrdením.

  • močový sediment - zdôrazňuje mikroskopickú hematúriu, leukocytúriu, dusitany (marker infekcie);
  • kultivácia moču - podľa potreby;
  • hemoleukogram s leukocytovým vzorcom - u febrilných pacientov na diferenciálnu diagnostiku;
  • pH moču;

  • ultrazvuk reno-močového mechúra - môže zvýrazniť prítomnosť kameňa, rozšírenie močovodu, hydronefrózu;
  • prázdna brušná rádiografia - na rádiokontrastné kamene (okrem ultrazvuku alebo brušno-panvového CT);
  • urografia - v minulosti používaná ako štandardná diagnostická metóda - vizualizuje celý močový trakt s hodnotením vylučovania obličkami a zvýraznením rádiolucentných kameňov;
  • Bruško-panvové CT;
  • MRI brucha - zvlášť indikované u ľudí s röntgenovými alebo CT kontraindikáciami - napr. Tehotné [7,8].

Pri renálnej kolike:

  • intravenózna hydratácia;
  • nesteroidné protizápalové lieky;
  • analgetiká;
  • antiemetiká;
  • antibiotiká;
  • spazmolytiká.

  • činidlá alkalizujúce moč;
  • Alopurinol - v prípadoch hyperurikozúrie na zníženie vylučovania kyseliny močovej v moči, udržanie hladiny kyseliny močovej v sére pod 6 mg/dl;
  • diuretiká - tiazidy alebo podobné tiazidy, na zníženie vylučovania vápnika v moči spojené s obmedzením solí v strave [9].

  • extrakorporálna litotrypsia (ESWL) - neinvazívna metóda odporúčaná a používaná pri obličkových kameňoch umiestnených na úrovni panvy s rozmermi menšími ako 1 cm. Účinnosť tejto metódy závisí od veľkosti kameňa, jeho chemického zloženia, prítomnosti malformácií močových ciest, presného umiestnenia kameňov, indexu telesnej hmotnosti. Po ESWL môže nasledovať množstvo vedľajších účinkov vrátane: traumy tkanív, lokálneho krvácania, výskytu hematómov (s frekvenciou asi 1 - 13% prípadov), ktoré sa vyskytujú častejšie v prípadoch, keď sa zákrok opakuje. Z tohto dôvodu sa odporúča prestávka medzi reláciami ESWL a nižšou frekvenciou rázových vĺn od 120 impulzov za minútu do 60 impulzov za minútu.
  • chirurgická liečba - je vyhradené pre vybrané prípady, napríklad: jedna oblička, bilaterálne obštrukčné kamene, infekcia obličiek.

Chirurgické metódy liečby:

  • perkutánna nefrolitotómia - v prípade rozsiahlych výpočtov, ktoré nie je možné extrahovať alebo fragmentovať inými metódami;
  • flexibilná ureteroskopia - umožňuje odstránenie kameňov z močovodu, zavedenie ureterálnych stentov, ktoré umožňujú odstránenie kameňov alebo znižujú retrográdny tlak a výskyt hydronefrózy. Umožňuje tiež laserovú litotrypsiu a môže sa použiť po ESWL na zabezpečenie odstránenia zvyškových kameňov alebo kameňov väčších ako 10 mm.

V roku 2001 prijala Americká asociácia urológov sériu pokynov pre liečbu nefrolitiázy, ktoré stanovujú, že v prípade nekomplikovanej nefrolitiázy s veľkosťou menšou ako 10 mm môžu mať pacienti v prvom rade prospech z konzervatívnej liečby rôznymi metódami, ktoré pomáhajú eliminovať kamene. V prípade asymptomatickej nefrolitiázy s kameňmi menšími ako 10 mm a u pediatrických pacientov je potrebné vykonať pravidelné ultrazvukové pozorovanie a/alebo liečbu na ich odstránenie (v závislosti od ich chemického zloženia).

Podľa týchto pokynov je hospitalizácia vyžadovaná v nasledujúcich prípadoch:

  • pretrvávajúca kolika odolná voči liečbe drogami;
  • jednoduchá alebo transplantovaná obštrukcia obličiek;
  • obštrukčný kameň - súvisí s infekciou močových ciest, horúčkou, sepsou alebo pyelonefritídou.

Kamene s priemerom menším ako 5 mm je možné odstrániť spontánne a zvyčajne si nevyžadujú chirurgické alebo endoskopické ošetrenie. Kamene väčšie ako 7 mm majú zvýšené riziko obštrukcie a zvyčajne si vyžadujú chirurgické ošetrenie alebo ESWL, v závislosti od umiestnenia.

Dlhý termín

Pacienti s nekomplikovanou nefrolitiázou môžu byť sledovaní ultrazvukom a sú liečení konzervatívnou metódou na rozpustenie kameňov v kombinácii s preventívnymi opatreniami. Pacienti s rekurentnou nefrolitiázou vyžadujú na identifikáciu rizikových faktorov monitorovanie, dietetické opatrenia, analýzu chemického zloženia výpočtu, ak je to možné, a metabolickú analýzu [9,10].