Obtiažnosť zvládnutia prípadu paliatívnej starostlivosti v praxi rodinného lekára - Magazín
Ťažkosti s riadením prípadu paliatívnej starostlivosti v praxi rodinného lekára
Pomáhať. univ Dr . Rodica Sorina Pop1,3,5, vedúca práce. univ. Sorina Livia Pop 2,3, vedúca práce. univ Dr. Codruţa Mărginean1,4, vedúca práce. Univ. Emil Onaca1,4, doc. Mira Florea1,4
1University of Medicine and Pharmacy Cluj Napoca, Romania, 2Individual Medical Office of Family Medicine, Cluj Napoca, Romania, 3Rodinné lekárstvo, 4Interná medicína, 5Geriatria-gerontológia
Prijaté: 9. augusta 2018 • Prijaté na zverejnenie: 29. augusta 2018
Rodinný lekár sa vo svojej práci venuje činnosti paliatívnej starostlivosti o pacientov doma. Kvalitný lekársky zákrok závisí na jednej strane od odbornej prípravy rodinného lekára so získaním základných paliatívnych prístupových schopností a na druhej strane od vytvorenia podmienok systému verejného zdravotníctva pre rozvoj primárnej starostlivosti v domácnosti.
Prezentácia skutočného prípadu, ktorý riadi rodinný lekár, ukazuje na ťažkosti, ktorým čelí. Dôležitým cieľom primárnej starostlivosti musí byť tiež včasné odhalenie pacientov, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, a preto je nevyhnutné, aby si primárna starostlivosť osvojila vhodný pracovný nástroj.
Kľúčové slová: ťažkosti, správa prípadov, základná paliatívna starostlivosť
LEKÁRSKA PRAX
Klinické hodiny
Ťažkosti s riadením prípadu paliatívnej starostlivosti v praxi rodinného lekára
Všeobecní lekári musia pri svojej každodennej činnosti robiť paliatívnu starostlivosť, najmä o pacientov, ktorí potrebujú domácu starostlivosť. Dobrá kvalita lekárskeho zákroku závisí na jednej strane od odborného výcviku v paliatívnej starostlivosti a na druhej strane od systému zdravotného poistenia, ktorý potrebuje vytvorenie vhodných podmienok pre dobrú prax v oblasti primárnej pomoci. Všeobecní lekári musia vedieť, ako urobiť holistické hodnotenie, aby identifikovali fyzické, sociálne, psycho-emocionálne a duchovné potreby pacienta a jeho rodiny. Takéto posúdenie je potrebné na prípravu multidisciplinárneho plánu starostlivosti vrátane predpisovania symptomatickej liečby, najmä liečby opioidmi na zlepšenie bolesti alebo dýchavičnosti.
Uvádzam skutočný prípad riadenia praktickým lekárom, aby som ukázal ťažkosti pri hodnotení a plánovaní starostlivosti. Dôležitým cieľom v primárnej lekárskej starostlivosti je včasná identifikácia pacientov, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, pripraviť vhodný plán a nástroje.
Kľúčové slová: ťažkosti, manažment prípadov, bazálna paliatívna starostlivosť
Úvod
Paliatívna starostlivosť je a musí byť dôležitou súčasťou odbornej prípravy každého lekára bez ohľadu na špecializáciu, pretože na jednej strane vždy existujú pacienti, ktorých klinický stav alebo vývoj choroby sa musí na konci života správne zvládnuť, a na druhej strane skutočnosť, že Etika lekárskeho aktu na konci života je iná a je potrebné prehodnotiť našu činnosť.
Tento článok predstavuje názorný klinický prípad ťažkostí, ktoré sa vyskytli počas procesu paliatívnej starostlivosti o pacienta s rakovinou.
Paliatívna starostlivosť, ako každá špecializácia, by mala mať dva smery činnosti (obrázok 1): - „preventívny“, ktorého cieľom je čo najskôr identifikovať pacientov, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, a,
- „terapeutický“, ktorý sa zaoberá pacientom identifikovaným pri aktívnej detekčnej akcii alebo tým, ktorý sa obráti priamo na rodinného lekára.
Obrázok 1. Prezentácia ideálnych smerov pôsobenia paliatívnej starostlivosti
„Preventívna“ paliatívna starostlivosť
Existuje niekoľko nástrojov navrhnutých a používaných v rôznych krajinách, ktoré vedú k včasnej identifikácii pacientov s paliatívnymi potrebami.
RADPAC (indikátory RADboud pre potreby paliatívnej starostlivosti) je jedným z takýchto nástrojov používaných v Holandsku a vyvinul kritériá pre tri stavy: rakovinu, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc a chronické srdcové zlyhanie. Aplikáciou tohto nástroja v lekárskej praxi sa RADPAC ukázal ako príležitosť na poskytovanie proaktívnej starostlivosti, ktorá zvyšuje kvalitu primárnej paliatívnej starostlivosti (1). V štúdii rodinných lekárov, ktorí boli vyškolení v používaní tohto nástroja na včasné zistenie potreby paliatívnej starostlivosti, zistili, že väčšina lekárov spomenula pozitívne zmeny v ich myslení a konaní týkajúce sa včasnej identifikácie potreby paliatívnej starostlivosti. paliatívna (2). Kritériá oprávnenosti na onkologické ochorenie sú uvedené v tabuľke 1 (1).
Oboznámenie sa s rodinným lekárom a akýmkoľvek špecialistom s nástrojom na včasné odhalenie pacientov, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, povedie k správnej starostlivosti o prípad, k plánovaniu zásahov vhodných pre každú fázu ochorenia, k správnemu zvládnutiu psycho-emocionálnych potrieb, sociálne a duchovné blaho pacienta a jeho rodiny; cieľom je dobrá kvalita života pacienta a prevencia dekompenzácie primárneho ošetrovateľa alebo ostatných členov rodiny.
Tabuľka 1. Kritériá oprávnenosti pacientov s onkologickým ochorením na paliatívnu starostlivosť (po RADPAC)
| Pacient má primárnu malignitu so zlou prognózou |
| Pacient má stredné postihnutie, je závislý, vyžaduje značnú a častú starostlivosť (Karnofsky index ≤ 50%) |
| Pacient vykazuje progresívny fyzický pokles |
| Pacient je postupne pripútaný na lôžko |
| Pacient znížil príjem potravy |
| Pacient postupne chudne |
| Pacient má anorexicko-kachexický syndróm charakterizovaný znížením chuti do jedla, celkovou únavou, vychudnutím, svalovou atrofiou atď. |
| Pacient znížil „túžbu žiť“ |
Štúdia 151 randomizovaných pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc v dvoch skupinách, jednej skupine s včasnou paliatívnou starostlivosťou a druhej skupine so štandardnou paliatívnou starostlivosťou, sa preukázali čisté výhody paliatívnej starostlivosti. skoro: zvýšená kvalita života (p = 0,03), znížené percento pacientov, ktorí mali príznaky depresie (p = 0,01), znížené agresívne intervencie v terminálnej fáze ochorenia (p = 0,05) a prežívanie bolo dlhšie v skupine včasnej paliatívnej starostlivosti (11,6 mesiaca oproti 8,9 mesiaca, p = 0,02) (3).
„Terapeutická“ paliatívna starostlivosť
V rámci „terapeutickej“ akcie sa musí vykonať holistické hodnotenie pacienta, aby sa zistili všetky jeho potreby. Hodnotenie sa uskutoční na štyroch fyzických, psycho-emocionálnych, sociálnych a duchovných doménach. Hodnotenie pacienta v paliatívnej starostlivosti sa vykonáva pomocou radu nástrojov, ktoré objektivizujú príznaky, ktoré nám pomáhajú tieto príznaky kvantifikovať. Týmto spôsobom budeme schopní rozhodnúť sa o vypracovaní plánu multidisciplinárnej starostlivosti a budeme schopní monitorovať všetky naše kroky na dosiahnutie cieľov.
Paliatívna starostlivosť v primárnom lekárstve je skúšobným kameňom odbornej činnosti rodinného lekára. Je jediný, kto musí poskytovať lekársku starostlivosť v kancelárii aj v pacientovom trvalom alebo pobytovom dome. Okrem toho je jediným špecialistom, ktorý hodnotí pacienta aj jeho rodinu tak, že jeho konanie - intervencie budú zamerané na členov rodiny pacienta a najmä na hlavného opatrovateľa. Ďalším aspektom činnosti rodinného lekára je váha pri holistickom riadení prípadu paliatívnej starostlivosti, pretože väčšina pacientov má veľké množstvo potrieb, čo si vyžaduje zásah multidisciplinárneho tímu niekoľkých odborníkov.
Prezentácia prípadu
55-ročný pacient s PG predložil v júni 2017 do ordinácie rodinného lekára neďaleko svojho domova registráciu na chorobu diagnostikovanú v gastroenterologickej službe, konkrétne na formovanie tumoru žalúdočnej proliferácie. Sekundárne pečeňové stanovenia. Peritoneálna karcinomatóza. Anemický syndróm. Ascites. Hypoproteinémia. Hypoalbuminémia. ... “. Histopatologické vyšetrenie potvrdzuje, že ide o slabo diferencovaný adenokarcinóm (G3).
Uskutočnilo sa hodnotenie pacienta v štyroch fyzických, psycho-emocionálnych, sociálnych a duchovných dimenziách. Pacient je kachektický, vykazuje výrazný úbytok hmotnosti (15 kg za posledné 2 mesiace), nízku chuť do jedla a miernu citlivosť v epigastriu. Žije so svojou 80-ročnou matkou, ktorá je zase v záznamoch toho istého rodinného lekára s viacerými komorbiditami. Pacient nemá žiadny príjem, ktorý nie je poistený v systéme sociálneho zdravotného poistenia, jediným príjmom je dôchodok matky. Je rozvedený a má syna, ktorý odišiel do zahraničia a navštevuje ho zriedka. Pri tejto prvej návšteve to nemožno úplne vyhodnotiť, pretože pacient chcel byť v čase prepustenia z gastroenterologického oddelenia iba odporúčaný k onkológovi.
Po 7 dňoch je domáci lekár povinný navštíviť dom, pretože pacient po chemoterapii nemôže ísť do kancelárie.
Fyzikálne hodnotenie ukazuje na kachektického pacienta so silnou stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, štikútkou. Prejavuje sa bolesťou v epigastriu, inváziou nádoru a stláčaním v dôsledku ascitu, ožarovaním v precordiálnej oblasti a v hypogastriu, strednej intenzity (SAV 6/10), s incidenciou bolesti v klinostatizme na ľavej strane, so zlepšením na tramadol a piafen. Príznaky zažívacieho traktu prevažujú pri silných hnačkách, viac ako 10 vodnatých stoliciach denne, sprevádzaných kolickými bolesťami brucha, miernym ascitom.
Na psycho-emocionálnej úrovni čelí intenzívnemu utrpeniu vyvolanému zistením diagnózy a pocitom viny. Obavy týkajúce sa vývoja choroby, ale najmä osoby, ktorá mu bude pomáhať, sú čoraz zreteľnejšie, ale odmieta o nich diskutovať s rodinným lekárom (vzťah dôvery sa pravdepodobne s ohľadom na začiatok vzťahu spolupráce nevytvoril).
Psycho-emocionálny stav je zvýraznený ťažkou depresiou sprevádzanou nespavosťou, rozrušením, úzkosťou, poruchami koncentrácie a myslenia, pocitom viny. Pozná diagnózu, chápe chorobu a obavy z toho, kde a ako sa o neho bude na konci života starať. Po prvom chemoterapii sa cíti veľmi zle, a preto sa tejto liečby vzdáva.
Finančné ťažkosti a ťažkosti spojené s jeho klinickým stavom spôsobujú prehlbovanie úzkosti. Základným kameňom sú aj sociálne potreby pacienta: nemá žiadny príjem, nemôže chodiť na rôzne konzultácie, nemá ďalších členov rodiny, ktorí by mu pomáhali s domácimi prácami, nakupovali jedlo, lieky alebo sa o neho starali.
Pacient má veľké množstvo príznakov, ktoré počas vývoja ochorenia vedú k veľkej záťaži pre pacienta, ale aj pre jeho rodinu. Jedna štúdia ukázala, že priemerný počet príznakov na pacienta sa líši v závislosti od miesta starostlivosti. Pacient v komunite má v priemere 7,13 príznakov (4). V prípade hodnoteného pacienta počet symptómov vysoko prevyšuje priemer, čo ukazuje na záťaž a zložitosť prípadu, ale aj ťažkosti s jeho zvládnutím (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Inventár fyzických, psycho-emocionálnych, sociálnych a duchovných problémov, s ktorými sa stretáva rodinný lekár v prípade opakovaných hodnotení pacienta
Hnačka (vodnatá stolica> 10/deň) s brušnou kolikou