Ochorenia žlčníka a žlčových ciest

» Zápal žlčníka, zvyčajne s existujúcimi žlčovými kameňmi (podráždenie steny žlčníka kameňmi alebo upchatie cystického potrubia)

ochorenia

» Pododdelenie do akútna a chronická cholecystitída.

Akútna cholecystitída

Vznik choroby

» väčšinou bakteriálny spôsobený kameňom

» Zápaly bez kameňov sú zriedkavé (napr. U intenzívneho pacienta s parenterálnou výživou

» častými patogénmi sú E. coli a streptococcus faecalis, ktoré stúpajú z čreva

Príznaky

» Bolesť v pravej hornej časti brucha, možno vyžarujúca do pravého ramena, niekedy s predchádzajúcou kolikou, klepavá bolesť, tlaková bolesť s obranným napätím

» Nevoľnosť, zvracanie

» Horúčka nad 38,5 ° C, zimnica

» prípadne žltačka (oklúzia spoločného žlčovodu)

» Známky zápalu ako znak bakteriálneho procesu, d. H. žlč už nie je sterilná (E. coli, Enterokoky, Enterobacter, Pseudomonas.)

Diagnóza

» Žlčník je citlivý na tlak.

» Sonografia: zväčšenie orgánu, kamene, zhrubnutá stena žlčníka (3 vrstvy s tekutým okrajom)

» Krvný test (zvýšenie ESR, leukocytóza, zvýšenie pečeňových hodnôt: AP, gama-GT, bilirubín)

» Ak je vysoká horúčka, sú potrebné aj krvné kultúry.

Komplikácie

» Perforácia steny žlčníka s rizikom žlčovej peritonitídy, penetrácia napr. Do pečene, empyém žlčníka a sepsa okamžitý chirurgický zákrok.

» Perforácia žlčníka v čreve (biliogest. Fistula): oblasť žlčových kameňov

» krytá perforácia: pericholecystitický absces

» voľná perforácia: žlčová peritonitída

» Gangrenózna cholecystitída

» Je možný prechod na chronickú cholecystitídu.

Stratégia liečby

Konzervatívny:

  • Chlad "horúca žlč"
  • Abstinencia od jedla a tekutín s parenterálnou výživou (veľa tekutín)
  • pokoj na lôžku ?
  • Chladiaci prvok v oblasti žlčníka
  • intravenózne podanie antibiotika (Baypen + Clont)
  • Úľava od bolesti ako biliárna kolika (žiadny morfín!)
  • Dôsledné sledovanie pokroku

chirurgicky

  • Najlepšie je, ak sa zapálený žlčník odstráni do 48 hodín od objavenia sa príznakov. Ak to nie je možné kvôli pôvodne neistej diagnóze alebo zlému celkovému stavu pacienta, je liečba spočiatku konzervatívna a chirurgický zákrok sa vykonáva v bezpríznakových intervaloch
  • Ťažké formy (komplikácie) sú indikáciou núdzového stavu cholecystektómia .

Pozorovanie a dokumentácia pacientov

» Teplota, pulz, krvný tlak

» Bolesť, brušné napätie

» Známky pankreatitídy, pohyby čriev.

Chronická cholecystitída

» Dôsledky akútnej cholecystitídy alebo (možno bez symptómov) cholecystolitiázy

» Žlčník a chronicky zapálené a zhrubnuté

» Mesit bakteriálny mechanickým podráždením

Hlavné príznaky

» Nepohodlie po určitých potravinách (najmä po jedlách s vysokým obsahom tuku),

» Tlak v hornej časti brucha alebo bolesť, ako aj kolika a meteorizmus.

» Príznaky môžu ustúpiť (a neskôr sa opakovať), ale môžu tiež prerásť do akútnej cholecystitídy.

terapia

» Liečba spočíva v cholecystektómii, prípadne s revíziou spoločného žlčovodu

Komplikácie

» Zmenšite žlčník

» Porcelánová bublina (usadeniny vodného kameňa v stene)

» Riziko karcinómu žlčníka

Definícia: Zápal žlčových ciest bez zjavnej príčiny

Primárna sklerotizujúca choanfitída (PSC)

» Prejavuje sa vo väčších chodbách.

» Z neznámych príčin dochádza k zmenšeniu v oblasti rozdvojenia ductus hepaticus

» Výsledkom je, že určité oblasti žlčových stromov sa hromadia a sú kolonizované baktériami

» Choroba progreduje v priebehu 5 - 8 rokov, s progresiou ochorenia sa skracujú voľné intervaly a útoky sa zväčšujú

Príznaky v epizóde

» Eozinofília

» Bolesť v hornej časti brucha

ERCP: úplne neobrysovaný biliárny strom s nepravidelnosťami steny

terapia

» Protéza jedľa

» Ak sa ochorenie nelieči, asi po 8 rokoch sa zmení na sekundárnu biliárnu cirhózu

» Inak menej sľubná liečba biliodigestívnou anastomózou, kortizónom proti difúznym zmenám a antibiotikami proti sprievodným infekciám.

Primárna chronická (nehnisavá deštruktívna) cholangitída (CHC)

Klasifikácia

» Akútne hnisavé = sekundárne

» Nehnisavá chronická deštruktívna cholangitída a primárna biliárna cirhóza

Definícia:

Zápal žlčových ciest, zvyčajne spôsobený hromadením baktérií v obštrukcii žlčových ciest.

Príčinou býva väčšinou prekážka odtoku

» Nastáva sekundárna bakteriálna kolonizácia

» Poruchy odvodnenia o

» Pooperačné striktúry (podľa CHE)

» Papilárna skleróza

Príznaky

» Typická trojitá kombinácia príznakov Charcot trias

  • Horúčka so zimnicami
  • Žltačka
  • Kolika, bolesť

terapia

» Intenzívne sledovanie s kontrolou krvného tlaku, pulzu, vylučovania a dýchania

» Pri intravenóznej antibiotickej liečbe sa čo najskôr vykoná ERCP s extrakciou papilómie a kameňov alebo cholecystektómia s revíziou spoločného žlčovodu.

» Zvyšok liečby je rovnaký ako pri akútnej cholecystitíde

Hlavná komplikácia

» septický šok

Nehnisavá chronická deštruktívna cholangitída a primárna biliárna cirhóza

Definícia: (zničiť = zničiť)

» Chronický, progresívny, nehnisavý zápal malých intrahepatálnych žlčových ciest.

» Pravdepodobne autoimunitné

» Postihnutých je 90% žien, väčšinou stredného veku.

» Konečná fáza je primárna biliárna cirhóza, PBC, skrátka špeciálna forma cirhózy pečene.

Príznaky

» Po dlhú dobu iba netypické nepríjemné pocity v bruchu a svrbenie

» Časté je postihnutie extrahepatálnych orgánov, napríklad vo forme zápalu kĺbov.

Diagnóza

Najdôležitejším laboratórnym nálezom je detekcia antimitochondriálnych autoprotilátok. Ak sú sonografiou a ERCP vylúčené iné ochorenia, diagnóza sa dá potvrdiť biopsiou pečene.

Stratégia liečby

» kauzálna terapia nie je známa. Preto iba pri liečbe nástupu príznakov:

» Kyselina ursodeoxycholová (napr. Urofalk®) stimuluje tok žlče a priaznivo ovplyvňuje cholestázu a svrbenie

» Cholestyramín (napr. Quantalan®), ktorý zvyšuje vylučovanie žlčovej kyseliny do stolice, najpravdepodobnejšie pôsobí, ak je svrbenie silné. Iným liekom sa podáva v intervaloch 1 až 2 hodiny, pretože inak dôjde k zhoršeniu absorpcie

» Z dôvodu resorpčných porúch spôsobených cholestázou je potrebné nahradiť vitamíny rozpustné v tukoch. Ako diétny tuk sú vhodné triglyceridy so stredne dlhým reťazcom (MCT tuky, napr. Ceres® margarín), ktoré sa tiež vstrebávajú bez žlčových kyselín.

» Ak konzervatívna liečba zlyhá, mala by sa v počiatočnom štádiu zvážiť transplantácia pečene.

predpoveď

Stanovenie prognózy je možné na základe hodnoty bilirubínu. Pri hodnote bilirubínu nad 6 mg/dl je priemerná dĺžka života menej ako dva roky. Pri transplantácii pečene je päťročné prežitie 75%, sú však možné recidívy.

Karcinóm žlčníka a žlčových ciest sa nepýta na perorálne Bopp Úplné nádory: polypy žlčníka

» Diagnostika: väčšinou náhodné sonografické nálezy

druhov

» Polypy cholesterolu: usadeniny cholesterolu v sliznici, nie skutočné nádory

» Ako bude postupovať, určuje veľkosť polypu:

  • Polypy okolo 5 mm majú nižšie riziko degenerácie a musia sa dodržiavať
  • U polypov väčších ako 10 mm alebo viacerých polypov sa zvyšuje riziko degenerácie, je nutný chirurgický zákrok (cholecystektómia).

» Nebezpečenstvo: Karcinómy žlčníka zvyčajne vznikajú z polypov

Zhubné nádory

Karcinóm žlčníka/karcinóm žlčových ciest

» metastázovať do pečene skoro

»Histológia: väčšinou adenokarcinóm

» Cholelitiáza

» Chronická cholecystitída/porcelánový žlčník

» Polypy žlčníka

Príznaky, nálezy a diagnóza

  • Žiadne skoré príznaky
  • vyskytujúce sa nešpecifické príznaky
  • pomaly sa zvyšujúca a bezbolestná žltačka (infiltrácia a stenóza D. choledochus)
  • Nepohodlie v hornej časti brucha
  • Nevoľnosť, zvracanie
  • Strata váhy
  • Courvoisierov znak: bezbolestná žltačka a citeľne zväčšený žlčník

diagnóza

  • Sono: polypy, hmota
  • Endosono
  • CT: infiltrácie
  • ERCP možno s histológiou na potvrdenie diagnózy

Stratégia liečby

  • V čase stanovenia diagnózy už radikálna chirurgia s liečebnými cieľmi zvyčajne nie je možná (menej ako 20%).
  • Liečebné: resekcia s bilidigestívnou anastomózou (0 anastomóza medzi žlčovým systémom a MDT), chirurgický zákrok Whippel, transplantácia pečene (v závislosti od polohy), pre malé karcinómy: cholecystektómia.
  • (Endoskopické) zavedenie stentu (protéza jedle) na žlčovú drenáž, perkutánnu žlčovú drenáž (PTCD) alebo - dnes už menej často - vytvorenie biliodigestívnej anastomózy, napr. Hepatojejunostómie, môže zmierniť príznaky pacienta.

predpoveď je zlý s päťročnou mierou prežitia 2%.

Špeciálna forma: nádor Klatskin: Karcinóm vidlice pečeňového nervu