Očkovanie starších osôb Dodržujte špecifické imunologické vlastnosti

Leischker, Andreas H.

očkovanie

Znížená schopnosť rozlišovať medzi imunitnými bunkami, znížená odpoveď imunologickej pamäte pri druhom kontakte s patogénmi a hromadenie chýb na bunkovej úrovni.

Riziko zápalu pľúc a iných bakteriálnych infekcií sa zvyšuje od 50. roku života. Imunitná odpoveď na očkovanie sa zároveň znižuje od 50 rokov (1). „Starnutie“ imunitného systému sa nazýva „imunosenescencia“. Starší ľudia preto potrebujú obzvlášť dobrú ochranu proti očkovaniu.

Účinnosť vakcín sa dá všeobecne zvýšiť adjuvantmi alebo zvýšeným obsahom antigénu. Účinnosť vakcín sa dlho posudzovala podľa úrovne titrov protilátok. Medzitým je však známe, že bunkami sprostredkovaná imunita mnohých patogénov je rozhodujúca pre dlhodobú ochranu.

Týmus však v priebehu života ustupuje; vo veku 70 rokov má iba 10% objemu tínedžera. So starnutím dochádza k výraznému zníženiu imunity sprostredkovanej T-bunkami.

Molekula CD28 exprimovaná na T-lymfocytoch má imunostimulačný účinok. Ak táto molekula chýba, imunitná odpoveď je výrazne obmedzená: Napríklad ľudia, ktorí zle reagujú na očkovanie proti chrípke, majú vysoký podiel CD8-pozitívnych T lymfocytov, ktoré neexprimujú molekulu CD28 (2–4).

V modeloch bunkových kultúr sa u „starých“ lymfocytov CD8 + nevyvinie apoptóza (5), hromadia sa a už neexprimujú CD28 (6). U mnohých starých ľudí viac ako polovica CD8 + T lymfocytov v periférnej krvi neexprimuje CD28 (7).

CD8 + CD28 −- T lymfocyty sa hromadia u starších ľudí a tým obmedzujú repertoár T buniek (8). Výsledkom je, že bunkami sprostredkovaná imunitná odpoveď seniorov reaguje horšie na nové antigény.

Reakcia na posilňovaciu dávku po skoršej imunizácii je však u starých ľudí stále zachovaná: Antigén-špecifické CD4 + a CD8 + T bunky po očkovaní pretrvávajú do vysokého veku - ochrannú bunkami sprostredkovanú imunitnú reakciu je potom možné dosiahnuť opäť pomocou posilňovacieho očkovania (9) . Preto, ak je to možné, by sa mali základné očkovania uskutočniť u dospelých, zatiaľ čo je imunitný systém ešte „mladý“.

Okrem veku existuje ešte veľa ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú imunitnú odpoveď. Tie obsahujú:

  • Komorbidity,
  • Lieky s imunosupresívnym účinkom,
  • prešli infekčnými chorobami a
  • Enviromentálne faktory.

Bez ohľadu na vek majú tieto faktory významný kumulatívny vplyv na imunitu.

Ľudia nad 65 rokov majú obzvlášť vysoké riziko vzniku komplikácií a úmrtia, ak sú infikovaní vírusmi chrípky (10). Sezónne očkovanie proti chrípke môže významne znížiť počet hospitalizácií a úmrtí starších ľudí (11).

Príklad: U starších pacientov s ischemickou mozgovou príhodou, ktorí boli očkovaní proti chrípke, sa vyskytlo podstatne menej komplikácií a mohli byť prepustení z nemocnice skôr ako neočkovaní pacienti s mozgovou príhodou (12).

V porovnaní s mladými ľuďmi je však očkovanie proti chrípke o 30–50% menej účinné u osôb starších ako 65 rokov (13). U mladých ľudí sa ich účinnosť odhaduje na 65–80% (14) - čo sa odráža v 2- až 4-krát vyšších titroch protilátok (15). V dvojito zaslepenej štúdii očkovanie proti chrípke u mladých dospelých ukázalo zníženie rizika sérologicky potvrdených chrípkových infekcií o 58%; Miera ochrany bola nižšia u osôb starších ako 70 rokov (16).

V súčasnosti existujú dve stratégie na zlepšenie účinnosti vakcín proti sezónnej chrípke pre starších ľudí. Pridanie adjuvans MF59 a vakcín so zvýšeným (4-násobným) obsahom antigénu. Vakcína s adjuvans MF59 (Fluad®) je schválená v mnohých európskych krajinách od roku 1997. Pridanie adjuvans vedie k zvýšenej tvorbe špecifických protilátok (17).

V dvojito zaslepenej štúdii mala vysokodávková vakcína Fluzone High Dose® za následok až o 80% vyššiu tvorbu protilátok v porovnaní so štandardnou vakcínou u osôb starších ako 65 rokov (18). V porovnaní so štandardnou vakcínou poskytovala vysokodávková vakcína tiež výrazne lepšiu ochranu pred laboratórne potvrdenou chrípkou (19, 20).

Metaanalýza ukázala, že vysokodávková vakcína proti chrípke chráni viac ako 65 rokov starších ľudí pred chorobami podobnými chrípke, chrípkou, hospitalizáciou, pneumóniou a kardiovaskulárnymi príhodami ako štandardná vakcína (21). Výhoda vakcíny s vysokými dávkami je obzvlášť výrazná u osôb starších ako 85 rokov (22). Lokálne reakcie sa vyskytovali častejšie pri vakcíne proti chrípke s vysokými dávkami ako pri štandardnej vakcíne.

Stála komisia pre očkovanie odporúčala od roku 2018 používať tetravalentné chrípkové vakcíny. V súčasnosti však nie je k dispozícii ani vakcína proti vysokej dávke, ani ako adjuvovaná vakcína proti štvormocnému chrípke. Je žiaduce, aby v najbližších niekoľkých rokoch bola k dispozícii vysokodávková a/alebo adjuvovaná tetravalentná chrípková vakcína, najmä pre starých ľudí.

Pneumokoky patria medzi najčastejšie patogény komunitnej pneumónie u starších ľudí (23). 23-valentná pneumokoková polysacharidová vakcína PPV preukázala v niekoľkých štúdiách dobrý ochranný účinok proti invazívnym pneumokokovým infekciám s detekciou pneumokokov v krvnej kultúre (24). Tvorba protilátok proti polysacharidovým vakcínam je u starších ľudí a osôb s komorbiditou menej výrazná ako u mladých zdravých ľudí (25).

Pretože PPV je polysacharidová vakcína, vedie k tvorbe protilátok nezávislých na T bunkách, takže nemá takmer žiadny zosilňovací účinok. 13-valentná pneumokoková konjugovaná vakcína PCV na druhej strane tiež spôsobuje bunkami sprostredkovanú imunitu. Zahŕňa však iba 13 pneumokokových sérotypov. Optimálnu ochranu pred očkovaním je možné dosiahnuť postupným očkovaním: prvé očkovanie 13-valentnou konjugovanou vakcínou PSV, potom nasleduje očkovanie 23-valentnou polysacharidovou vakcínou PPV každých 6–12 mesiacov.

Stála očkovacia komisia STIKO odporúča postupné očkovanie PSV13 (Prevenar 13 ®), po ktorom nasleduje PPV23 (Pneumovax ®) pre ľudí s imunodeficienciou alebo imunosupresiou, ako aj pre ľudí s anatomickými a s cudzími telieskami spojenými rizikovými faktormi (napr. Kochleárny implantát), a teda jedným zvýšené riziko pneumokokovej meningitídy. Pre ľudí> 60 rokov, ktorí nepatria do žiadnej zo spomenutých rizikových skupín, odporúča STIKO iba očkovanie pomocou PPV23 (Pneumovax ®) (26).

Dva zriedkavé, ale závažné vedľajšie účinky očkovania proti živej žltej zimnici, sú „viscerotropné ochorenie spojené s očkovaním proti žltej zimnici“ (YF-AVD) a „neurotropické ochorenie spojené s očkovaním proti žltej zimnici“ (YF-AND). Vakcínový vírus sa množí v tele a spôsobuje príznaky a komplikácie podobné tým, ktoré vznikajú pri infekcii divým vírusom. Letalita s YF-AVD je až 50%. Riziko YF-AND u 60 až 69-ročných so 16 prípadmi na milión naočkovaných dávok je takmer dvakrát vyššie ako u menej ako 60-ročných a u viac ako 70-ročných je 23 prípadov. U YF-AVD, ktorá je často závažnejšia, je riziko šesťkrát vyššie u viac ako 70-ročných v porovnaní s mladými dospelými (27).

U každého, kto mal ovčie kiahne alebo subklinickú infekciu vírusom varicella zoster (VZV), sa môže vyvinúť herpes zoster. V Nemecku to ovplyvňuje viac ako 90% dospelej populácie. Počas ochorenia na ovčie kiahne sa VZV dostáva do dorzálnych koreňov spinálnych a lebečných ganglií, kde pretrváva po celý život. V súvislosti s celou dĺžkou života sa u asi 25% všetkých ľudí objaví herpes zoster.

Pretože imunita sprostredkovaná T-bunkami s pribúdajúcim vekom klesá, zvyšuje sa pravdepodobnosť vzniku herpes zoster. U polovice všetkých ľudí, ktorí dosiahnu vek 85 rokov, sa raz v živote objaví herpes zoster.

Okrem starších pacientov sa herpes zoster (28) tiež často vyskytuje u pacientov liečených imunosupresívnou liečbou, u ľudí infikovaných HIV, u pacientov, ktorí sú príjemcami transplantácií orgánov a u pacientov so zhubnými lymfoproliferatívnymi ochoreniami (28).

Aby sa zabránilo herpes zoster a PZN, je preto potrebná vakcína, ktorá tiež stimuluje imunitnú obranu proti vírusu varicella-zoster u starších ľudí, ktoré sú obzvlášť postihnuté, a vytvára účinnú ochranu. Od mája 2018 je k dispozícii mŕtva vakcína (Shingrix ®) na základe podjednotkového antigénu, pomocou ktorej je možné v klinických štúdiách u ľudí vo veku od 50 do 80 rokov zabrániť 90% herpes zoster.

Mŕtva vakcína proti zosteru pozostáva z glykoproteínu E (gE) ako antigénu a účinnej látky AS01, kombinácie monofosforyllipidu A (MPL) a saponínu (QS21) zabaleného v lipozóme. Glykoproteín E je povrchový proteín vírusu varicella zoster, ktorý sprostredkuje väzbu vírusu na cieľovú bunku a je nevyhnutný pre jeho reprodukciu. Vyrába sa ako rekombinantný proteín na bunkovej línii vaječníkov čínskeho škrečka (CHO). MPL je súčasťou povrchovej štruktúry salmonely a je rozpoznávaný vrodeným imunitným systémom. Spolu so saponínom, extraktom z kôry mydlového stromu, generuje adjuvantná kombinácia výraznú bunkovú (CD4-T-bunkovú) imunitnú odpoveď (29).

Stála očkovacia komisia (STIKO) vydala odporúčanie na očkovanie touto vakcínou proti podjednotkám proti herpes zoster (HZ mŕtva vakcína) ako štandardné očkovanie pre všetkých ľudí vo veku 60 rokov a viac a odporúčané očkovanie ako indikáciu očkovania pre ľudí so závažným základným ochorením vo veku 50 rokov a viac ( 30). Schéma očkovania pozostáva z 2 injekcií podaných s odstupom 2 mesiacov. Ak je to potrebné, druhá dávka sa môže podať neskôr, ale do 6 mesiacov od prvej dávky.

Kombinácia dvoch adjuvans obsiahnutých v HZ mŕtvej vakcíne, monofosforyl lipidu A (MPL) a saponínu QS 21, vedie k silnej a dlhotrvajúcej imunitnej odpovedi, ale aj k silnejším lokálnym reakciám. Asi 70% všetkých očkovaných ľudí hlásilo bolesť v mieste vpichu. U 20% malo začervenanie priemer viac ako 5 cm. Lokálne reakcie sa vyskytli menej často u osôb nad 70 rokov ako u 50 až 70 rokov.

U približne dvoch tretín všetkých očkovaných osôb sa vyvinuli mierne systémové reakcie, najčastejšie únava (75,3%), myalgia (74,0%) a bolesti hlavy (64,4%), ktoré takmer do všetkých dní úplne ustúpili do 3 dní.

Respiračný syncyciálny vírus (RSV) je jednou z najbežnejších príčin chorôb dýchacích ciest, v USA je letalita 12%. Komplikácie a smrteľné následky sa vyskytujú obzvlášť často u novorodencov a ľudí nad 65 rokov. V štúdii fázy 1 na zdravých dospelých jedincoch bola vakcína proti RSV dobre tolerovaná a bezpečná (31). ▄

DR. med. Andreas H. Leischker, M.A.

Geriatrická klinika a očkovacie stredisko proti žltej horúčke

Alexianer Krefeld GmbH

Konflikty záujmov: Autor dostal honoráre za konzultácie a prednášky od spoločností GSK a Sanofi.