Okolnosti sklerodermie (prehľad) - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologické oddelenie

Heterogénna skupina chronických, intermitentných, sklerotizujúcich ochorení spojivového tkaniva kože, ktoré majú v závislosti od podtypu a lokalizácie odlišné zapojenie štruktúr blízkych pokožke, ako sú tukové tkanivá, svaly, kĺby a kosti. Infekcia vnútorných orgánov, ako je srdce, pľúca, obličky alebo gastrointestinálny trakt, je pri opísanej sklerodermii zriedkavosťou; Prechody k systémovej sklerodermii sú rovnako zriedkavé.

okolnosti

Klinický priebeh je zvyčajne charakterizovaný počiatočným sčervenaním, odstredivou expanziou s centrálnym bielením, tvorbou sklerózy s okolitým zápalovým okrajom (orgovánový krúžok). Ukazuje značné klinické spektrum z hľadiska umiestnenia, závažnosti a frekvencie recidív.

Klasifikácia

V závislosti od tvaru, veľkosti a umiestnenia vytvrdzovania sklerotického spojivového tkaniva existujú 3 klinické typy a rôzne špeciálne formy:

Obmedzená sklerodermia (ZS) v tvare plaku typu I s variantmi (asi 70% dospelých a asi 30% detí):

  • Varianty:
    • Plaketa alebo typ morfea tiež obmedzená forma ZS (asi 60% z celkového súboru ZS)
    • generalizovaná, ohraničená sklerodermia (maximálny variant plaku alebo morfea)
    • bulózna, ohraničená sklerodermia (bulózny variant plakového typu)
    • ohraničená sklerodermia s malými škvrnami (typ guttata)
    • jednostranná ohraničená sklerodermia
    • Atrofický typ (Atrophodermia idiopathica et progressiva) (asi 20% z celkového počtu ZS)

Lineárna (alebo pásovitá) ohraničená sklerodermia typu II (10 - 30% dospelých a asi 65% detí):

  • Varianty:
    • Typ končatiny (špeciálna forma: sklerodermia s obmedzením pansclerotic ohraničená tiež: deaktivácia pansclerotic morphea ako maximálneho variantu typu II)
    • Sclérodermie en coup de saber (spolu s Parry-Rombergovým syndrómom asi 14% detí)
    • Hemiatrophia faciei progressiva (Parry-Rombergov syndróm)

Hlboká, ohraničená sklerodermia typu III (asi 12% detí):

V pokyne AWF sa rozlišujú 4 podskupiny (obmedzená CS; generalizovaná CS; lineárna CS, hlboká CS; platia špeciálne formy (pozri vyššie): ochorenie detí s pansklerotickou chorobou (foudroyant progresívna generalizovaná ohraničená sklerodermia); hemiatrophia faciei progressiva (typ Parry-Romberg ); Eozinofilná fasciitída.

Zaujímavé tiež

Klinický výraz pre väčšinou ohraničené, ostro alebo nevýrazne ohraničené biele ohniská sliznice, .

Výskyt/epidemiológia

Incidencia v celkovom súbore je 2/100 000. Obdobne je to u detí a dospievajúcich. Toto ochorenie sa vyskytuje prevažne u belochov (85%), u černochov u 5% a u Ázijcov u 3%.

Etiopatogenéza

  • Neznáme. Diskutuje sa o genetických (korelácia s HLA-B8, DR1, DR5), imunologických, autoimmunologických, hormonálnych, vírusových, toxických, traumatických, liečivých, neurogénnych alebo vaskulárnych faktoroch.
  • U lineárneho LS sú podozrenie na príčiny traumy, infekcií, genetických faktorov a embryonálnych porúch, vrátane epigenetickej mozaikovej konštelácie (pozri nižšie, kožná).
  • Esp. U mladých pacientov môžu infekcie boréliami iniciovať ohraničenú sklerodermiu (morfea spojená so skorým nástupom borélií) alebo môžu mať formu ohraničenej sklerodermie (antigény špecifické pre borélie, ako sú OspA alebo OspC, majú vysoký antigénny potenciál a môžu iniciovať autoreaktívne procesy). S.u. Borrelia.
  • Stále viac sa presadzuje názor, že ide o autoimunologické ochorenie (autoimunologické a reumatické choroby v rodine, sprievodné reumatické alebo autoimmunologické choroby, ANA +).
  • Zdá sa, že proteíny Smad hrajú úlohu v procesoch fibrózy na molekulárnej úrovni. Štúdie preukázali, že po fototerapii UVA1 je expresia mRNA Smad7 znížená v klinicky postihnutých oblastiach. Ďalej sa zdá, že antimikrobiálne peptidy a prozápalové cytokíny, ako sú IL-6 a IL-8, hrajú patogenetickú úlohu. IL-6 mRNA, IL-8 mRNA a ß-defenzínová mRNA sa znížili v klinicky postihnutých oblastiach po UVA1 fototerapii, podobne ako proteíny Smad. Na objasnenie patogenetickej významnosti vzhľadom na klinický prejav sú potrebné ďalšie štúdie.

prejav

Samit manifestácie: 1.-4. Dekáda života

prejav

š: m = 4: 1; tento vzťah sa týka dospelých aj detí.

Vek pri prvom nástupe:

  • Deti hlavne okolo 8. roku života, ale aj od 2. roku veku. začiatok (u 35% celkového kolektívu je prvý prejav v detstve).
  • Dospelí vo veku od 20 do 50 rokov LJ (u 65% celkového kolektívu je prvý prejav v dospelosti).

U členov rodiny sa často vyskytujú autoimunitné ochorenia, ako je reumatoidná artritída alebo lupus erythematosus.

lokalizácia

Klinický obraz

Na Typ I ohraničenej sklerodermie (obmedzená forma) sú pozorované rôzne varianty:

Opísaná sklerodermia typu II (lineárna alebo pásovitá ohraničená sklerodermia):

  • Pásovité alebo pásovité alebo systemizované zatvrdnutia s pozdĺžnym priebehom (segmentové vyrovnanie? Blaschkove čiary?). Lokalizácia: najmä na končatinách (pásikovitý tvar, ohraničená sklerodermia) alebo na pokožke hlavy (často na čele: Scleroderma en coup de saber) nájdené. Pri hyperpigmentácii sa môžu hojiť ako mierne formy. Častejšie sú však drsné sklerotické pruhy, ktoré vedú cez kĺby a vedú k obmedzeniu pohyblivosti. Lineárna, ohraničená sklerodermia typu „en coup de šabľa“ sa vyskytuje väčšinou vo frontoparietálnej oblasti, väčšinou u paramediána od obočia po chlpatú pokožku hlavy (lézna alopécia). Musí sa vylúčiť ohniskové postihnutie CNS. Ako variant lineárne ohraničenej sklerodermie, takzvanej progresívnej hemiatrofie tváre (Hemiatrophia faciei progressiva) pozerať.

Ohraničená sklerodermia typu III:

Antinukleárne protilátky sú pozitívne v 7 - 81% prípadov (v závislosti od literatúry a typu), bez toho, aby to naznačovalo systémové zapojenie. DNA-AK a ENA sú negatívne.

histológia

  • Stupeň zápalu: Hustý zápalový infiltrát, hlavne z lymfocytov. Edematózny opuch zväzkov kolagénových vlákien. Septálna panikulitída v horných častiach tukového tkaniva s riedkymi alebo nodulárnymi guľatými bunkami sa infiltruje na dermo-subkutánnej hranici. Málokedy vznik zárodočných centier. Guľôčky tukového tkaniva sú uzavreté zväzkami kolagénu.
  • Sklerotické štádium: rozsiahle zvýšenie dermálneho spojivového tkaniva na úkor podkožného tukového tkaniva. Homogenizované, rozšírené zväzky kolagénových vlákien prebiehajú rovnobežne s povrchom kože. Atrofické adnexy, štrbinovité zúžené cievy. Zaoblené potné žľazy s ekríniou. Skôr riedke perivaskulárne a difúzne lymfocytárne infiltráty. Nodulárna kompresia infiltrátov na hranici s podkožím. Široké, homogenizované a tiež edematózne septy tukového tkaniva s riedkymi infiltrátmi s okrúhlymi bunkami.

diagnóza

Charakteristický klinický obraz. Histologické vyšetrenie podporuje diagnózu, je však zriedka presvedčivé.

Odlišná diagnóza

Skorá zápalová fáza obmedzeného LS (morfea)

  • Lichen sclerosus
  • Vitiligo (dôležité vymedzenie, ak je ovplyvnená genitoanálna oblasť; tu je diagnostická histológia)
  • Erythema chronicum migrans
  • kožná mastocytóza
  • Granuloma annulare
  • Radiačná dermatitída
  • Mykóza fungoides
  • Liekové reakcie

Neskoré štádium obmedzeného LS (morfea) s vedúcou hyperpigmentáciou.

  • pozápalová hyperpigmentácia
  • Lichen planus actinicus
  • Miesta v kaviarni-au-lait
  • Erythema dyschromicum perstans

Neskoré štádium obmedzeného LS (morfea) s vedúcou atrofiou

  • Acrodermatitis chronica atrophicans
  • Lipodystrofia
  • Lichen sclerosus: (dôležité DD pri ohraničenej sklerodermii s malými škvrnami; histológia je užitočná, ale nie vždy presvedčivá; na rozdiel od lichen sclerosus et atrophicus, ohraničená sklerodermia nikdy neovplyvňuje sliznice genitálií)
  • jazva
  • Necrobiosis lipoidica (histológia je diagnostická v súvislosti s klinickými nálezmi).

  • systémová sklerodermia (ohraničená sklerodermia postráda ANA a zapojenie orgánov)
  • Pseudoscleroderma
  • Scleroderma adultorum Buschke
  • Skleromyxedém
  • choroba štepu proti hostiteľovi sklerodermia
  • Zmiešaná kolagenóza
  • Nefrogénna systémová fibróza (hlavné príznaky: renálna insuficiencia, rýchla progresia, použitie gadolínia pri vyšetreniach MR).

Lineárne ZS typu en coup de šabľa

  • Panikulitída
  • progresívna parciálna lipodystrofia
  • fokálna dermálna hypoplázia
  • Steroidná atrofia
  • Lupus erythematosus profundus

Komplikácie

  • V detstve môžu typy II a III, najmä v ohniskách, ktoré pokrývajú viac kĺbov, viesť k poruchám rastu v postihnutej časti tela (pozri nižšie, sklerodermia, ohraničená mladistvými).
  • Syndróm karpálneho tunela, obmedzená pohyblivosť (najmä v prípade pruhovanej, chronickej kožnej sklerodermie)
  • Asociácia s inými autoimunologickými a reumatologickými chorobami, najmä psoriasis vulgaris, systémový lupus erythematosus, roztrúsená skleróza a vitiligo
  • Genital lichen sclerosus

terapia

Fyzioterapia: lymfatická drenáž, masáže, fyzioterapia sú užitočné. Esp. V prípade lineárnych tvarov krížových kĺbov sa musí pohyblivosť kĺbov udržiavať pomocou fyzikálnej terapie. Biomechanická stimulácia (BMS) podporuje podporu prekrvenia a hĺbkovú masáž s uvoľnením tkaniva.

Terapia všeobecne

  • Zabránenie miestnemu tlaku a zraneniam (napr. Tesný pás, stlačenie obuvi na zadnej časti chodidla). Neustály tlak môže viesť k vzniku nových ložísk, ak je prítomná sklerodermia.
  • Fyzioterapia: Neexistujú štúdie o účinnosti fyzioterapie pri ohraničenej sklerodermii z rôznych dôvodov. Opatrenia sú napriek tomu dôležitým sprievodným prvkom multimodálnej liečby choroby a často sa používajú v každodennej klinickej praxi.
    • Fyzioterapiou by sa mala liečiť najmä lineárne ohraničená sklerodermia, ktorá presahuje kĺby.
    • Masáž spojivového tkaniva a manuálna lymfodrenáž sa môžu vykonávať v sklerotickom štádiu sprevádzajúcom systémovú terapiu alebo nasledujúcu systémovú terapiu (1 - 2 x/týždeň po dobu 3 - 6 mesiacov)
    • Fyzioterapia a budovanie svalov sú nevyhnutné pre lineárny podtyp končatín.

Vonkajšia terapia

  • Glukokortikoidy: Lokálne steroidy sú obzvlášť účinné, keď je typ plaku v aktívnej fáze. Trvanie liečby: asi 3 mesiace, aplikujte stredne silné až vysoko účinné topické steroidy 1–2x/deň s prísnou léziou.
  • Aplikácie intralezionálnych glukokortikoidov sa zvyčajne používajú iba vo vzácnom lineárnom podtype? En coup de saber ? sa vykonáva v aktívnej okrajovej oblasti. Najčastejšie sa intravenózne injektuje triamcinolónacetonid 10 - 40 mg zriedený 1: 2-1: 4 lidokaínom.
  • Analógy vitamínu D3 (kalcipotriol alebo tacalcitol) môžu pôsobiť na zmäkčenie tkanív. Na starostlivosť o suchú a zraniteľnú pokožku sú vhodné krémy a pleťové vody s močovinou (Eucerin Urea Lotion, Lipoderm Urea) alebo s olejom z pupalky dvojročnej (Eucerin Omega 12% Lotion, Lipoderm Omega).
  • Topické inhibítory kalcineurínu: Menšie pilotné štúdie a kazuistiky popisujú úspešné použitie takrolimu 0,1% pod oklúziou v morfei. Účinnosť tohto terapeutického prístupu nie je dostatočne zabezpečená.
  • Imiquimod: Existuje niekoľko sérií prípadov a niekoľko prípadových správ. Po 3 - 6 mesiacoch liečby bolo popísané zreteľné zlepšenie dyspigmentácie, sklerózy a erytému. Účinnosť tohto terapeutického prístupu nie je dostatočne zabezpečená.

Liečenie ožiarením

  • Odporúča sa konzistentné ožarovanie UVA1 vo zvyšujúcich sa dávkach, počnúc 5 J/cm² až 20 J/cm². Zápalovú zložku je možné regulovať po 10 až 15 ošetreniach. Ak už skleróza nastala, malo by sa ožarovanie UVA1 udržiavať v stanovenej dávke, kým tkanivo nezmäkne. Okrem protizápalového účinku UVA1 žiarenie uvoľňuje kolagenázu so zodpovedajúcim zmäkčením kolagénového spojivového tkaniva.
  • V dospelosti sa môže uskutočňovať terapia vysokými dávkami UVA1, berúc do úvahy vedľajšie účinky. To môže tiež znížiť sklerózu a hypopigmentáciu.
  • V kontrolovanej štúdii o fototerapii pri ohraničenej sklerodermii sa ukázalo, že UVA1 je výrazne účinnejší ako úzkopásmová UVB fototerapia.

Interná terapia

  • V prípade lineárneho podtypu s postihnutím tváre alebo kĺbu alebo s rizikom rastu dĺžky sa má použiť liečba metotrexátom v kombinácii so systémovou pulznou terapiou glukokortikoidmi (prednizolón 1,0 g i.v. počas 3 dní/6 mesačný liečebný režim).
  • Pri zovšeobecnenej ohraničenej sklerodermii sa s dobrým úspechom používali vysokodávkové protokoly s terapiou steroidnými pulzmi (1,0 g prednizolónu/deň IV počas 3 dní) v kombinácii s dlhodobou terapiou MTX (15 mg/týždeň MTX po). Aj pri tomto variante by sa malo s terapiou začať čo najskôr.
  • Povzbudzujúce výsledky sa dosiahli pri liečbe nízkou dávkou metotrexátu (mono-) (15 mg/týždeň MTX p.o. v priebehu 24 týždňov).
  • Systémová terapia penicilínom G 10 Mega IU/deň i.v., ktorá sa v minulosti často používala, bola z veľkej časti upustená. počas 10 dní (3 cykly s intervalom 4 týždne). Výnimka: najmä ak existuje infekcia boréliami.
  • D-penicilamín: stále si zachováva určitý status v medzinárodnej literatúre (osobné skúsenosti sú v tomto ohľade negatívne).

Operatívna terapia

  • Včasná operatívna intervencia je indikovaná pri poruchách sklerotického rastu, dermatogénnych kontraktúrach a jazvovej alopécii.
  • Je potrebné vyhľadať špecializované centrum pre ústnu a maxilofaciálnu chirurgiu v oblasti tváre. Ak sa jedná o kĺby a končatiny, je potrebné vyhľadať špecializovaného detského chirurga alebo ortopéda.

Priebeh/prognóza

Spravidla aktívny priebeh počas niekoľkých rokov, potom choroba vyhorí, výsledná skleróza alebo atrofia zostanú.

25% pacientov trpí relapsom. To sa dá urobiť aj po rokoch latencie. Lineárna forma vykazuje obzvlášť vysokú mieru recidívy.

Naturopatia

Rady)

literatúry

  1. Pokyny AWF (2008) Diagnostika a terapia ohraničenej sklerodermie. Registračné číslo 013 - 066 Klasifikácia S1
  2. Gelber AC, Wigley FM (2002) Závažnosť ochorenia ako prediktor výsledku sklerodermie. Lancet 359: 277-279
  3. Ghoreschi K, Rocken M (2002) Fototerapia sklerotizujúcich kožných chorôb. Dermatology 205: 219-220
  4. Hercogova J (2002) Borrelia burgdorferi: protagonistka lymskej boreliózy, nezúčastnená osoba v morfoe? J Eur Acad Dermatol Venereol 16: 98-99
  5. Kreuter A a kol. (2006) Ultrafialová fototerapia A1 znižuje inhibičnú expresiu génu SMAD7 v lokalizovanej sklerodermii. Arch Dermatol Res 298: 265-272
  6. Kreuter A a kol. (2006) Ultrafialovým žiarením indukovaná downregulácia ľudských beta-defenzínov a interleukínu-6 a interleukínu-8 koreluje s klinickým zlepšením lokalizovanej sklerodermie. Br J Dermatol 155: 600-607
  7. Kreuter A a kol. (2006) Randomizovaná kontrolovaná štúdia nízkodávkovaného UVA1, strednodávkového UVA1 a úzkopásmového UVB fototerapie pri liečbe lokalizovanej sklerodermie. J Am Acad Dermatol 54: 440-407
  8. Kreuter A a kol. (2005) Pulzné vysoké dávky kortikosteroidov kombinované s nízkou dávkou metotrexátu pri ťažkej lokalizovanej sklerodermii. Arch Dermatol 141: 847-852
  9. Leitenberger J et al. (2009) Rozdielne autoimunitné syndrómy v morfei. Arch Dermatol 145: 545-550
  10. Lutz V a kol. (2011) Vysoká frekvencia všeobecného lišajníka sklerosus v prospektívnej sérii 76 pacientov s morfou. Arch Dermatol 2011: 305
  11. Marzano AV a kol. (2003) Lokalizovaná sklerodermia u dospelých a detí. Klinické a laboratórne vyšetrenia 239 prípadov. Eur J Dermatol 13: 171-17

Mertens JS et al. (2015) Recidíva choroby pri lokalizovanej sklerodermii: retrospektívna analýza 344 pacientov s ochorením u detí alebo u dospelých. Br J Dermatol 172: 722-728