OLG Koblenz, rozsudok z - 10 U 66405 - otvorenéJur
Na základe odvolania žalovaného sa rozsudok 16. občianskeho senátu Krajského súdu v Koblenzi z 25. apríla 2005 mení a dopĺňa takto:
Obvinenia sú zamietnuté.
V reakcii na vzájomný návrh sa určuje, že žalovaný nie je povinný poskytovať ďalšie služby týkajúce sa Fratzerovej diéty v prospech žalobcu.
Žalobca musí znášať trovy súdneho sporu.
Rozsudok je predbežne vykonateľný.
dôvodov
Žalobca, ktorý trpí sklerózou multiplex, sa domáha náhrady škody vzniknutej v auguste 1998 v rámci liečby takzvanou Fratzerovou diétou u žalovaného v rámci zmluvy medzi stranami o zdravotnom poistení (strany 23 - 38 spisu). Žalovaný tvrdí, že nie je povinný poskytovať žiadne ďalšie výhody týkajúce sa Fratzerovej diéty. Potom, čo žalovaný pôvodne prevzal náklady vynaložené na Fratzerovu diétu, odmietol prijať akékoľvek ďalšie náklady listom z 23. októbra 1998.
Žalobca podal,
ním použitá Fratzerova diéta predstavuje medicínsky nevyhnutnú terapiu, ktorá je založená na vedecky uznávaných poznatkoch a je v každom prípade vhodná na zmiernenie jeho utrpenia.
Požiadal,
zaviazať žalovaného na zaplatenie 554,42 € plus úrok 4% od 1. novembra 1998.
Žalovaný požiadal,
zamietnuť reklamáciu
určiť, že nie je povinná poskytovať ďalšie služby pre Fratzerovu diétu v prospech žalobcu.
Žalobca požiadal,
zamietnuť protinávrh.
Žalovaný predložil,
táto terapia nie je medicínsky nevyhnutná ani sľubná. Prípravky predpísané ako súčasť Fratzerovej diéty navyše nie sú lieky, ale doplnky výživy, ktoré sa nehradia.
Po získaní stanoviska od odborníka PD Dr. med. Th. V. pripustil žiadosť o platbu a zamietol vzájomný návrh, pretože Fratzerova diéta predstavuje lekársky nevyhnutné ošetrenie v zmysle § 1 ods. 2 MB-KK 94 vo vzťahu k žalobcovi, a preto je žalovaný povinný nahradiť trovy konania. byť. V prípade nevyliečiteľného ochorenia, ako je predmetná roztrúsená skleróza, pre ktoré neexistuje všeobecne uznávaná terapia, je už potrebné potvrdiť objektívnu oprávnenosť liečby, ak táto liečba umožňuje dosiahnutie liečebného cieľa s veľmi nízkou pravdepodobnosťou úspechu. Z vyjadrení odborníka vyplýva, že pozadím Fratzerovej diéty je lekársky a vedecky zrozumiteľný prístup; Skutočnosť, že účinnosť použitej metódy ešte nebolo možné zabezpečiť v konkrétnych štúdiách a je podľa vyjadrení odborníka aspoň čiastočne hypotetická, nie je v rozpore s predpokladom lekárskej nevyhnutnosti vo výsledku.
Žalovaná proti tomu namieta svojím odvolaním podaným v náležitej a včasnej lehote, ktoré tvrdí, pričom opakuje a prehlbuje svoje prvostupňové skutkové tvrdenie, že krajský súd nesprávne pochopil požiadavky, ktoré pre výklad pojmu lekárska nevyhnutnosť ustanovuje Spolkový súdny dvor. Okrem iného je nevyhnutné, aby v praxi neexistovala žiadna liečebná metóda, ktorá by sa používala na liečenie závažných, život ohrozujúcich alebo život ničiacich chorôb, vhodných na vyliečenie alebo zmiernenie alebo prevenciu zhoršenia. Podľa obsahu znaleckého posudku však tieto podmienky nie sú splnené. Existujú rôzne zavedené spôsoby liečenia roztrúsenej sklerózy, ktoré poskytujú úľavu a zabraňujú zhoršeniu.
Žiadal obžalovaný,
zamietnutie sťažnosti zmenou napadnutého rozsudku a konštatovaním, že žalovaný nie je povinný poskytovať ďalšie služby týkajúce sa Fratzerovej diéty v prospech žalobcu.
Žiadal žalobca,
odvolanie zamietol.
Obhajuje rozsudok krajského súdu a opakuje a prehlbuje prvostupňové podanie skutkového stavu.
Senát rovnako poukazuje na skutkové zistenia napadnutého rozsudku, ako aj na obsah podania vymenených medzi účastníkmi konania a príloh (§ 540 ods. 1 ZPO).
Odvolanie je dôvodné. Žalobca nemá nárok na uplatnený nárok na náhradu nákladov na lieky, ktoré mu boli predpísané v rámci takzvanej Fratzerovej diéty, pretože nejde o lekársky nevyhnutné ošetrenie v zmysle § 1 ods. 2 MB-KK 94. Preto žalovaný nie je povinný poskytovať ďalšie služby týkajúce sa Fratzerovej diéty v prospech žalobcu. Je preto potrebné zmeniť a doplniť rozsudok krajského súdu a žalobu zamietnuť, pričom v protinávrhu je potrebné vysloviť návrh žalovaného na vyhlásenie nesplnenia povinnosti.
Podľa § 1 ods. 2 veta prvá MB-KK 94 poistnou udalosťou v zdravotnom poistení, ktorá vedie k povinnosti poisťovateľa poskytovať dávky, je „lekársky nevyhnutné ošetrenie poisteného pre chorobu alebo následky úrazu“. Ak - ako tu - nie je sporu o tom, že lekárske ošetrenie bolo vykonané z dôvodu choroby v zmysle tohto článku, musí poistník vysvetliť a v prípade sporu dokázať, že ošetrenie bolo z lekárskeho hľadiska nevyhnutné (BGH VersR 1996 1224). Pojem lekársky nevyhnutná liečba zahŕňa akúkoľvek lekársku činnosť, ktorá bola spôsobená príslušným ochorením, za predpokladu, že povaha lekárskej služby spadá do rozsahu lekársky nevyhnutnej ošetrovateľskej starostlivosti a je zameraná na liečenie, zlepšenie alebo zmiernenie choroby. S lekárskou činnosťou zameranou na prevenciu zhoršenia choroby sa musí zaobchádzať rovnako. Pri skúmaní, či sa má terapeutické ošetrenie považovať za medicínsky nevyhnutné v zmysle § 1 ods. 2 MB-KK 94, je potrebné uplatniť objektívny štandard (BGH a.a.0.).
Objektívna súvislosť znamená, že posúdenie lekárskej nevyhnutnosti terapeutickej liečby nezávisí od názoru poistenca, a nielen od názoru ošetrujúceho lekára. Predmetom posúdenia môžu byť skôr iba objektívne lekárske nálezy a znalosti v čase vykonania liečby. Preto existuje „lekársky nevyhnutná“ liečba, ak je odôvodnená na základe objektívnych lekárskych nálezov a poznatkov v čase, keď bola liečba vykonaná, považovať ju za nevyhnutnú. Všeobecne je potrebné predpokladať lekársku nevyhnutnosť liečby, ak je k dispozícii liečebná metóda, ktorá je vhodná na vyliečenie, zmiernenie alebo prevenciu zhoršenia choroby (BGH op Február 2001 - 10 U 604/99 -, VersR 2001, 1417).
V danom prípade však nemožno určiť, že Fratzerova diéta je vhodná na dosiahnutie ktoréhokoľvek z týchto liečebných cieľov. Prvostupňový expert PD Dr. med. V. uviedol, že neexistujú vedecké dôkazy o účinnosti tejto terapie a že je aspoň čiastočne hypotetická. Vhodnosť metódy použitej na vyliečenie, zmiernenie alebo prevenciu zhoršenia choroby preto nie je istá.
Ak poistenec trpí nevyliečiteľnou chorobou, pre ktorú neexistuje všeobecne uznávaná liečba alebo pre ktorú neexistovala liečba v čase, keď sa predmetná liečba vykonávala, možno takúto liečebnú liečbu považovať za nevyhnutnú, ktorá môže mať experimentálnu povahu, v každom prípade však - Lekársky odôvodnené - sľubuje vyhliadky na vyliečenie alebo úľavu (BGH aa0.). To však v danom prípade nemožno predpokladať. Prvostupňový expert PD Dr. med. V. vo svojich rôznych odborných vyjadreniach (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.) uviedol, že na liečbu roztrúsenej sklerózy existujú účinné konvenčné lekárske, vedecky overené terapie. Toto je nepochybne účinná terapia choroby žalobcu.
Situácia v tomto prípade sa teda líši od situácie, o ktorej rozhodol BGH vo veci VersR 1996, 1224. Toto rozhodnutie bolo založené na situácii, v ktorej neexistovala nepochybne účinná a život predlžujúca liečba závažnej, život ohrozujúcej alebo dokonca život ničiacej choroby. Iba v tomto prípade má BGH liečebnú metódu, ktorá sa v praxi používa, a to aj pri liečbe zameranej na prevenciu zhoršenia choroby, ktorá podľa lekárskych poznatkov je vhodná na dosiahnutie aspoň tohto liečebného cieľa. liečebná metóda založená na prístupe založenom na lekárskych poznatkoch, o ktorej sa dá predpokladať, že bude pravdepodobne pracovať na prevencii alebo aspoň spomalení zhoršenia, ktorá sa považuje za medicínsky nevyhnutnú. Medzi účastníkmi konania je však nesporné, čo žalobca potvrdzuje aj v odpovedi na odvolanie (s. 516 spisu), že existujú všeobecne uznávané spôsoby liečby roztrúsenej sklerózy, ktoré uviedol aj súdny znalec.
Prípravky predpísané žalobcovi ako súčasť Fratzerovej diéty preto nemožno považovať za lekársky nevyhnutné ošetrenie v zmysle § 1 ods. 2 MB-KK 94. Žalovaný preto nie je povinný nahradiť vzniknuté trovy konania. Žaloba musí byť preto zamietnutá a je potrebné vyhlásiť vzájomnú žalobu žalovaného, ktorá nie je povinná poskytnúť žiadne ďalšie výhody týkajúce sa Fratzerovej diéty v prospech žalobcu.
Vedľajšie rozhodnutia vychádzajú z § 91, 708, č. 10 ZPO.
Revízia nie je povolená, pretože nie sú splnené zákonné požiadavky podľa § 543 ods. 2 ZPO.
Sporná hodnota odvolacieho konania je stanovená na 7 904,42 EUR (žaloba: 554,42 EUR; odpor proti návrhu: 7 350 EUR).