ORL - prednáška 5
ORL - Prednáška 5. ročník letného semestra 2004 Prof. Dr. med. H. Gudziol Pondelok 17. mája 2004 Téma: Choroby hrtana (I) Asistent prednášky: Dr. med. B. Wajnert
hrtana a jeho okolia Choroby hrtana a okolia Štruktúra 1. Klinická anatómia/fyziológia 2. Vyšetrovacie techniky 3. Choroby (okrem nádorov) 4. Nádory
Anatómia/fyziológia transglotický priestor hrtan supraglottis plica aryepiglottica sinus piriformis predná komurza transglotický priestor väzivo hlasivková štítna chrupka subglottis krikidná chrupavka. štítna žľaza priedušnica
nepriama laryngoskopia so zrkadlom KK Vyšetrovacie techniky nepriama laryngoskopia so zrkadlom KK
Pohľad do hrtana Glossoepiglotický väz Epiglottis vallecula Kapsové záhyby Vokálny záhyb Sinus MORGAGNI Plica aryepiglottica Piriform sinus Klinový tuberkul Trachea Interarytenoidný rez Pohľad do hrtana
Pohľad do hrtana anatómia/fyziológia Pohľad do hrtana Dýchacia poloha Fonačná poloha
nepriama laryngoskopia s KK zrkadlom Vyšetrovacie techniky nepriama laryngoskopia s KK zrkadlom a) normálna pozorovacia poloha b) poloha podľa Killiana c) poloha podľa Türcka
„M.posticus“ jediný otvárač! Anatómia/Fyziológia Smer ťahu vnútorných svalov KK M. cricothyreoideus M.anticus M. laryngeus superior N. recurrentes M. thyreoarytaenoideus, pars medialis, M. vocalis M. thyreoarytaenoideus, pars lateralis M. cicoarytaenoideus lateralis M. interarytaenoideus M. transversus M. transversus cricoarytaeoideus zadná rovnováha síl: otvárač na bližšie = 1: 3 „M.posticus“ jediný otvárač!
Vnútorná krčná žila Anatómia/Fyziológia Lymfodrenáž Vnútorná krčná žila
Vyšetrovacie techniky nepriama laryngoskopia so zväčšovacím laryngoskopom
priama laryngoskopia (Kleinsasserspatel) vyšetrovacie techniky priama laryngoskopia (Kleinsasserspatel)
Funkcie hrtana: oddelenie priedušnice a pažeráka tvorba hlasu pri prehĺtaní Príznaky ochorení hrtana: zachrípnutie kašeľ ťažkosti s dýchaním (inspiračný stridor) aspiračná bolesť porucha prehĺtania/pocit globusu únava hlasu
Choroby vrodených porúch hrtana: Laryngomalacia; Atrézia a membrány; Laryngocely; Hemangiómy, dysfunkcia, trauma, zápaly nádorov
Vrodené choroby laryngomalacia laryngoceles Príznaky: Príznaky: - inspiračné stridorálne dýchanie („staccato dýchanie“) - cyanóza - zhoršenie pri jedle - dyspnoe - dysfónia - senzácia cudzieho telesa Terapia: starostlivé pozorovanie frakcionovaných jedál, ak je to potrebné v akútnej fáze: intubácia Terapia: malá liečba laryngocelami bez liečby alebo zvonku
Laryngocely (schéma) vonkajšie laryngocely vnútorné laryngocely
Choroby hrtana laryngomalacia; Atrézia a membrány; Laryngocely; Zápal hemangiómu Vrodené poruchy: funkčné poruchy: traumatické nádory jednostranná alebo obojstranná rekurentná paréza senzorické poruchy
Miesta poškodenia pri rekurentnej paréze I. Nucleus ambiguus II. Koreňová oblasť nervu vagus III. Krčný foramen + glossofaryngeálny nerv + pomocný nerv + hypoglosálny nerv IV. Medzipoloha + strata citlivosti V. + VI. N. laryngeus sup. zachovaná, to znamená citlivosť a funkcia anticus svalu
Poloha hlasiviek v prípade opakovanej parézy 1 - stredná alebo fonačná poloha 2 - poloha paramediána 3 - stredná poloha 4 - poloha bočná alebo dýchacia
Funkčné poruchy Časté príčiny recidivujúcej obrny: inervujú všetky vnútorné svaly KK Dolný hrtanový nerv (recidivujúci nerv) Časté príčiny recidivujúcej obrny: 1. Strumektómia 2. Struma maligna 3. Karcinóm pľúc 4. Karcinóm pažeráka 5. Choroby mediastína 6. Trauma 7. Intubačná anestézia
Opakujúca sa paréza jednostranná bilaterálna Dýchacia pozícia hlas ± - dýchanie + + medzipoloha ľavá paramediánska poloha ľavá Foniačná poloha hlas + + dýchanie ± -
Choroby hrtana laryngomalacia; Atrézia a membrány; Laryngocely; Vrodené poruchy hemangiómu: funkčné poruchy: trauma: unilaterálna alebo bilaterálna rekurentná paréza senzorické poruchy tumory poškodenie intubácie; Cudzie telo; Vonkajšie násilie
Kovová pružina inter- a subglotická Cudzie teleso Kovová pružina inter- a subglotická
Trauma hrtana Zmeny hrtana
Choroby vrodených porúch hrtana: Laryngomalacia; Atrézia a membrány; Laryngocely; Funkčné poruchy hemangiómu: jednostranné alebo obojstranné opakujúce sa senzorické poruchy obrny Trauma: poškodenie intubácie; Cudzie telo; Vonkajšie násilie Zápal: akútna chronická špecifická akútna laryngitída subglotická laryngitída (pseudokrupina) epiglotitída žalúdočné laryngitídy
Laryngitis subglottica (pseudoskupina) Ochorenie spojené s vírusmi, najmä postihnuté deti od 6 mesiacov do 3 rokov Príznaky: Liečba: - Kortikosteroidy. - inspiračný stridor - štekavý kašeľ - dýchavičnosť - cyanóza; periorálna bledosť - pokojné dieťa a rodičia - zvlhčujte dych; Prívod čerstvého vzduchu - v závažných prípadoch: vstup do nemocnice - v prípade hroziaceho udusenia: intubácia alebo tracheotómia krikotryotómia
Liečba akútnej epiglotitídy: Príznaky: Infekcia Haemophilus influenzae u detí (vo veku 2 - 8 rokov), príležitostne aj u dospelých Príznaky: - inspiračný stridor - ťažké ťažkosti s prehĺtaním - hrboľatá reč - hrubý hlas - slinenie - horúčka Ľadová kravata - kortikosteroidy - zabezpečenie dýchania: krikotyrotómia, intubácia? alebo tracheotómia
Anamnéza: - Spinocelulárny karcinóm hrtana Demonštrácia pacienta 17. mája 2004 Pacient: G.W., 67 rokov (neuvedené) Anamnéza: - Spinocelulárny karcinóm hrtana pT2 N0 MX G3 R0 (ED 2000) - Z.n. Tracheotómia s resekciou centrálneho laloku štítnej žľazy, aplikácia PEG - disekcia predného krku - laserová chirurgická čiastočná resekcia hrtana - následne predĺžená frontolaterálna čiastočná resekcia
- Rekonštrukcia hrtana od Kriko-epiglottopexy - Z.n. Radiačná oblasť tváre a krku (+ SCG, horné mediastíno) 50 Gy do 05/2000 - odstránenie PEG 10/00 - kanyla do leta 2003 - recidivujúca tracheobronchitída - AB terapia - MONTGOMERY stent do októbra 2003 - dekanulácia kvôli tracheobronchitíde a tracheálna stenóza nie sú možné. - Od 10/2003 nie je dodávka žiadnych ihiel
Aktuálne zistenia: - obnovená dodávka stentu pre rečovú pomoc plánovaná na apríl 2004 - bez úspechu - uzavretie tracheostómu nie je možné. - hnilobná sekrécia - žiadne dyspnoe, žiadna aspirácia - axiálne zauzlenie priedušnice s tvorbou krokov v oblasti zadnej steny priedušnice na úrovni tracheostómu
Postup: - dvojstupňový postup uzavretia tracheostómu 1) tracheoskopia, resekcia tracheálnej stenózy, reanastomóza, zavedenie T-kusu 2) uzáver tracheostómu v intervaloch 4 - 6 týždňov Diagnóza: tracheálna stenóza so stavom po. Karcinóm hrtana, tracheostóm na uzavretie tracheostómu
Demonštrácia pacienta 17. 5. 2004 Pacient: S.W., 69 rokov História: - chrapot od 2. apríla - žiadna infekcia, žiadne otravy, žiadne bolesti, žiadna refluxná ezofagitída - predtým recidivujúci suchý kašeľ - chronický. Bronchitída - bronchoskopia z roku 2002 - bronchitída (AB) - námahová dyspnoe od roku 2002 - žiadne príznaky B, žiadne chudnutie
Stav ORL: - Zástava ľavej hlasivky - Polyp pravej hlasivky v prednej tretine hlasiviek Postup: - Mikrolaryngoskopia, EMG, bronchoskopia - MRI hlava - CT hrudníka v norme
- Krk MRI: kaudálny edém k aryepiglotickému záhybu, asymetrický kontrastný stredný efekt, malé tkanivo plus - ultrazvuk štítnej žľazy - hraničná struma difúzia Diagnóza: zastavenie hlasiviek neznámeho pôvodu