Pankreatogénny diabetes Pankreatogénny diabetes pri exokrinných poruchách pankreasu - PDF zadarmo

1 Pankreatogénny diabetes Pankreatogénny diabetes pri ochoreniach exokrinného pankreasu Berner Diabetes Symposium Dr. med. Poliklinika univerzity Stefana Jenniho pre endokrinológiu, diabetológiu a klinickú výživu INSELSPITAL, Fakultná nemocnica v Berne 29. januára 2015 (20 minút podľa prof. E. Christa)

diabetes

2 Kam patrí pankreatogénny diabetes? 1. Cukrovka 1. typu 2. Cukrovka 2. typu 3. Iné špecifické 4. Gestačný diabetes 1. Genetické defekty funkcie β-buniek 2. Genetické defekty pôsobenia inzulínu 3. Choroby exokrinného pankreasu (0,5%) 4. Endokrinopatie 5. Liekom alebo chemicky vyvolané 6. Infekcie 7. Menej časté formy imunitne sprostredkovaného cukrovky 8. Iné genetické syndrómy niekedy spojené s cukrovkou pankreatitída Akútna chronická trauma/pankreatektómia Cystická fibróza Hemochromatóza FCPD Iné 2

3 Frekvencia DM pri ochoreniach pankreasu Frekvencia chorôb (%) Nové údaje (%) Celková pankreatektómia 100 Distálna pankreatektómia% Resekcia% Resekcia> 60 Akútna pankreatitída 2 18 Chronická kalcifikujúca P Chronická nevápňujúca P Primárna hemochromatóza 75 50; 13 Sekundárna hemochromatóza 16 Karcinómy Cystická fibróza Del Prato, S, Tiengo, A, Diabetes Reviews 1993; 1: 260. Nové údaje z UpToDate 3

4 Chronická pankreatitída> Najbežnejšia príčina: alkohol (85%)> Zriedkavo: dedičné (napr. Autozomálne dominantné PRSS1, SPINK1, CTRF)> Nepretržitý pokles exokrinných a endokrinných funkcií> Diabetes mellitus viac v neskorom štádiu alebo pooperačný vs. akútny:> Zvyčajne iba prechodný Hyperglykémia> Trvalý diabetes je zriedkavý> Stupeň hyperglykémie koreluje s prognózou mačky kódovanej PRSS1. Trypsinogén, SPINK1: inhibítor serínovej proteázy, Kazal typu 1, CFTR: transmembránový regulátor vodivosti cystickej fibrózy 4

5 Väčšinou závisí od inzulínu, ako je cukrovka 1. typu, ale chýba alebo má zníženú exokrinnú funkciu> Potrebná substitúcia (pankreatické enzýmy) pri exokrinnej nedostatočnosti> Trávenie ovplyvňuje históriu krvných buniek (nielen kinetika inzulínu)> Nedostatočná substitúcia: syndrómy zlého trávenia, variabilita krviniek> Všetky sacharidy potrebujú inzulín A enzýmy, tiež občerstvenie Chýbajúca funkcia α-buniek> Nedostatok glukagónu môže viesť k hypoglykémii> Spolu s vyššie uvedeným to vedie k vyššej variabilite glukózy v krvi> Ale menej časté keto acidózy 5

6 Exokrinná nedostatočnosť pankreasu (EPI) Denne sa ako odpoveď na sekretín a cholecystokinín (CCK) produkuje Ca ml pankreatickej šťavy obsahujúcej enzýmy. S kým? > Ovplyvnenie pankreasu (pozri vyššie)> Stav po gastrektómii alebo rozsiahlej resekcii tenkého čreva (nedostatok sekretínu a cholecystokinínu)> Diabetes mellitus (v%); Žlčové kamene (až 30% všetkých pacientov so žlčovými kameňmi); v starobe príznaky> steatorea (s 90% stratou funkcie) a chudnutie> meteorizmus, kŕče, plynatosť, hnačky, kolísanie hladiny glukózy v krvi> nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K) 6

7 Správa EPI Priame a nepriame testy Priame: Stanovenie sekrécie pankreasu po stimulácii pomocou duodenálnej sondy (napr. Test sekretínu CCK, Sens%, Spec%) Nepriame: Detekcia zníženej koncentrácie enzýmu v stolici (napr. Elastáza stolice, Sens%, Spec%) > µg/g stolice mierna až stredná nedostatočnosť> 7 g/24 h (72 hodín, najinformatívnejšie) Substitúcia enzýmov> 2 000 IU lipázy za 1 g tuku v strave (hlavné jedlo najmenej IU)> pri pH 8 faktory variability BG> nedostatok glukagónu (redukcia α-buniek) > Malabsorpcia/porucha trávenia> Zrýchlená doba prechodu, dumping-S. > Nedostatečný príjem sacharidov> Nedostatočná substitúcia enzýmov> Alkohol> Nedodržiavanie predpisov (strava, terapia)> Steroidy (napr. Antieméza pri chemoterapii)> Vysokokalorická strava Kontinuálne meranie BG, stredná amplitúda odchýlky glukózy Service, Diabetes, 79: 644-55,

9 Chirurgia pankreasu> S nádormi, pankreatitídou, úrazmi> Cukrovka môže byť zriedka skorým príznakom karcinómu pankreasu> Distribúcia buniek ostrovčekov po pankrease Na čo si dať pozor:> Pripravte pacienta s diabetom na radu pred operáciou> Funkčná inzulínová terapia> Možnosť autotransplantácie buniek ostrovčekov Najarian JS, Sutherland DE, Baumgartner D a kol. Ann Surg. 1980; 192 (4): 526. 9

10 Cystická fibróza> Multisystémové ochorenie, mutácia v géne CFTR, najčastejšie F508, autozomálne recesívna> V Európe 1: 2500> Viskózna sekrécia vedie k upchatiu pankreatických vývodov> Zvyšujúci sa výskyt DM v dospievaní: za 20 s 25% s DM, 50% s prediabetes> Pravidelný skríning s OGTT 10

11 kritérií pre limitné hodnoty pre diabetes mellitus> náhodné stanovenie a klinické príznaky: plazmatická glukóza 11,1 mmol/l> plazmatická glukóza nalačno 7,0 mmol/l> celková: 2 h plazmatická glukóza 11,1 mmol/l odporúčaná pre CF> HbA 1c 6,5% ( DCCT)> Samomonitorovacie glukomery na diagnostiku nie sú povolené Diagnostika a klasifikácia diabetes mellitus. ADA, Diabetes Care 2010, zväzok 33; Suppl

12 Hemochromatóza Ukladanie železa v exokrinnom pankrease (1) a ostrovčekových bunkách (2)> Najčastejšie recesívne dedičné ochorenie (4 5 na 1 000)> Najčastejšie mutácie C282Y v géne HFE> Klasické: cukrovka, cirhóza, hyperpigmentácia bronzu> 50% osôb postihnutých príznakmi mať cukrovku> často asymptomatickú patológiu, Alabamská univerzita v Birminghamu; (12

13 Hľadáte skríning hemochromatózy? > Bezpečné na správnej klinike (slabosť, strata hmotnosti, artralgia, erektilná dysfunkcia, hyperpigementácia; hepatosplenomegália, zlyhanie srdca, atrofia semenníkov, artropatia, hypogonadizmus)> Všetci pacienti s DM? > Zvýšená saturácia transferínu (50 alebo 55%) má PPV 26 39%; 80% po 2. teste, NPV 100% (HH 6x častejšie ako v normálnej populácii)> Pozor: Feritínový proteín akútnej fázy; čiastočne zvýšený aj pri metabolickom syndróme Môže krviprelievanie zlepšiť funkciu beta buniek? Zvýšenie inzulínu a C-peptidu v malej štúdii so 7 pacientmi s IGT, 4 s DM: 4 z nich z IGT na normálny, 2 z IGT na DM * Conte et al. Ann Intern Med. 1998; 128 (5): 370, Hatunic et. al. Metabolism Clinical and Experimental 59 (2010)

14 Fibrokalkulatická (FCPD) chronická pankreatitída cukrovka> Hlavne na indickom subkontinente (TCP: tropická chronická pankreatitída)> Pankreatektómia indikovaná na bolesť rezistentnú na liečbu Makroskopické kalcifikácie Unnikrishnan, Mohan, Acta Diabetol,

15 Zhrnutí> Cukrovka u onemocnění pankreatu zřídka> Pamatujte si: nežiaduce chudnutie, steatorea, nedostatok rodinnej anamnézy cukrovky, silné výkyvy glukózy v krvi> Liečba cukrovky, ktorú je často ťažké upraviť> Variabilné hodnoty glukózy v krvi v pankreatogénnej DM spôsobené nielen inzulínovou liečbou> Berte do úvahy Liečba exokrinnej nedostatočnosti> Glukagónu zvyčajne chýba kontraregulátor: pozor na hypoglykémiu, ale menej ketoacidóz 15