Parenterálna výživa na jednotkách intenzívnej starostlivosti
Podľa mojich skúseností je výživa pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti vždy veľmi diskutovanou témou. Problém začína skutočnosťou, že skutočnú kalorickú potrebu pacienta je možné určiť iba pomocou veľmi zložitých postupov. To zahŕňa (ne) priamu kalorimetriu alebo dusíkovú bilanciu pomocou 24-hodinového moču. A potom sa potreby pacienta počas pobytu neustále menia.
Bazálny metabolizmus je 25 - 30 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň
Za normálnych okolností je bazálny metabolizmus 25-30 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň. Bazálny metabolizmus znamená, že spĺňa základné metabolické požiadavky na výrobu aeróbnej energie. Z tohto pohľadu leží pacient nehybne na lôžku (fyzicky neaktívny) a nemá žiadny metabolický stres.
Medzi faktory, ktoré zvyšujú bazálny metabolizmus, patria:.
- horúčka
- Fyzická aktivita
- sepsa
Základná požiadavka na aminokyseliny je okolo 0,7 - 1 g/kg telesnej hmotnosti/deň a obrat okolo 0,2 - 0,5 g/deň. Z toho sa dá odvodiť dusíková bilancia. Je to rozdiel medzi prijatým bielkovinovým dusíkom a vylúčeným dusíkom. Pozitívne je pri zvýšenej potrebe bielkovín, napríklad pri budovaní svalov alebo v tehotenstve, a negatívne pri nedostatku bielkovín.
V situácii nedostatku, čo je bohužiaľ prípad veľkého počtu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (kľúčové slovo podvýživa), sa svalová bielkovina odbúrava takmer o 500 g za deň!
Denné prehodnocovanie stravy je povinné
Pacient navyše počas pobytu prechádza rôznymi fázami. Na začiatku v prípade akútneho ochorenia alebo krátko po operácii na jednotke intenzívnej starostlivosti je potreba skutočne znížená. Kľúčové slovo: metabolizmus po agresii. Najneskôr po 2 - 3 dňoch sa však potreba zvyšuje a môže tiež výrazne prekročiť bazálny metabolizmus. Denné hodnotenie stravy je preto povinné.
V prípade neprakticky komplikovaného a zdĺhavého merania potreby kalórií sa môže použiť približne Harrisov-Benediktov vzorec (existujú však aj iné, menej známe vzorce):
- Pokojová metabolická rýchlosť človek (kcal/deň) = 66+ (13,7 × W) + (5,0 × H) - (6,8 × A)
- Pokojová metabolická rýchlosť žena (kcal/deň) = 665+ (9,6 × W) + (1,8 H) - (4,7 × A)
- (A = vek v rokoch, H = výška v cm, W = hmotnosť v kg)
Diéta sa skladá z bielkovín (aminokyselín), lipidov a sacharidov.
Recept na varenie pre parenterálnu výživu
U sacharidov sa pri stresovom metabolizme odporúčajú 3 - 4 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Rýchlosť behu súčasne pripojeného inzulínového perfuzéra naznačuje, že je potrebné: Ak sa rýchlosť behu nadmerne zvýši, aby sa dosiahla normoglykémia, malo by sa zvážiť, či podať príliš veľa glukózy.
Lipidy (energetický obsah 1 g = 9,3 kcal) sa kontrolujú stanovením triglyceridov v laboratóriu. Z čisto matematického hľadiska skúsenosti ukazujú, že takmer vždy stačí 200 - 250 ml 20% Lipovenösu, ktorý by sa mal podať. Ale ako som už povedal - to, či je to pravda, sa musí zistiť v laboratóriu.
Aminokyseliny sú témou samy o sebe. Vaša požiadavka je uvedená ako 0,8 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Neexistuje však nijaký priamy spôsob stanovenia skutočnej potreby ako pomocou výpočtovej aproximácie a následného sledovania priebehu močoviny v sére a sérového kreatinínu. Za normálnych okolností sú obe hodnoty zhodné, čo znamená, že ak sa kreatinín zvyšuje kvôli zlej funkcii obličiek, zvyšuje sa aj močovina, pretože sa vylučuje menej.
Hyperalimentácia aminokyselinami vedie k zvýšenej termogenéze a tvorbe močoviny; hypoalimentácia k tvorbe nových aminokyselín a tiež k tvorbe močoviny. V obidvoch prípadoch sa zvyšuje.
Kedykoľvek sú močovina a kreatinín v opačnom smere, niečo nie je v poriadku s príjmom aminokyselín a musí sa to skontrolovať.
Podľa mojich skúseností sa osvedčilo toto:
- Vypočíta sa bazálna metabolická rýchlosť pacienta a jeho potreba aminokyselín sa odhadne pomocou vzorcov.
- Potom sa pozriete na to, koľko aminokyselín dostal pacient za posledných pár dní
- Tieto informácie súvisia s priebehom močoviny a kreatinínu
- Úprava sa vykonáva zvýšením alebo znížením ponuky
- Prehodnotenie nasledujúci deň
Napriek všetkému zostáva predmet citlivý. Mnoho kolegov sa zdráha podrobnejšie sa tomu venovať, hoci podvýživa je tiež hlavným prognostickým faktorom chorobnosti a úmrtnosti. Takže stojí za to sa bližšie pozrieť.
(A ak používate kombinované prípravky, celý výpočet sa znížil iba na odhad „kilokalórií za deň.“ To nie je také presné, ale je podstatne menej náchylné na chyby. Bohužiaľ to nie je nijak zvlášť vedecké ...)