PDF na stiahnutie zadarmo
65 Hlavný skúšajúci: Julia Quidde Martinistraße Hamburg Telefón: +49 (40) Fax: +49 (40) Súhlasím s tým, aby bol môj rodinný lekár (meno, adresa) informovaný o mojej účasti na štúdii: áno/nie 6. Všetky moje otázky boli adekvátne zodpovedaní: áno/nie 7. Dostali som kópie informácií a vyhlásenie o súhlase: áno/nie Meno pacienta Miesto, dátum Podpis (tlačeným písmom) Meno informujúcej osoby Miesto, dátum Podpis (tlačeným písmom) Verzia 1 stránky 3 z 3
66 Príloha 2 Formulár prípadovej správy Predmet č.:///////- -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 Príloha 2: Formulár prípadovej správy Formulár prípadovej správy Názov štúdie: Účinnosť štruktúrovaného individualizovaného výživového poradenstva pre udržateľné zlepšenie výživového správania a Zníženie spotreby soli u dospievajúcich a mladých dospelých po prežití K Zlepšená výživa v AYA so znížením príjmu sodíka Štúdia INAYA2 - 1 -
67 Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 T1 - Východiskové hodnotenie (týždeň 0) Deň návštevy: /_/_/./_/_/./_/ _/_/_/1. Sociálno-ekonomické údaje Rodinný stav: slobodný/vydatá, rozvedený/-á v partnerstve Deti: Aká je vaša najvyššia vzdelanostná kvalifikácia? Kvalifikácia na strednej škole (Volks-) Kvalifikácia na Realschule Technická vysoká škola alebo vstupná kvalifikácia na univerzitu Technická vysoká škola alebo univerzitná kvalifikácia Pracujete? Áno Typ aktivity Nie 2. Diagnózy (vrátane času počiatočnej diagnózy, všetkých diagnóz a terapií) 3. Sekundárne choroby
68 Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19/06/Antropometria - Východisková výška (m): Hmotnosť (kg): BMI: Pomer pás-bok: obvod pása (v najvyššom bode d. Iliakálny hrebeň, cm): obvod pása (palec nad pupkom, cm): obvod bedra (najširší bod, cm): WHR: 5. úroveň hmotnosti - základná zmena hmotnosti za posledný rok: áno nie chudnutie prírastok hmotnosti v kg alebo% za posledný rok: ak áno, došlo možno dôvod? Koľko pokusov o chudnutie ste uskutočnili za posledný rok? žiadny 1-2 niekoľko Zúčastnili ste sa programov chudnutia? áno nie Ak áno, w Mali ste už výživové poradenstvo? áno nie Ak áno, ktorou profesijnou skupinou sa táto EB uskutočnila? Dietológovia Odborníci na výživu/Odborníci na výživu Lekári n/a
69 Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19/06/Obeh - Východiskový krvný tlak systolický diastol mmhg Pulz: bpm 7. Funkčný stav - Odobrali ste východiskovú vzorku krvi? áno nie abnormálne laboratórne parametre? áno nie Výsledky záznamu biochemických parametrov: Biochemický parameter obsah sodíka (mmol/l) v moči hodnota obsahu sodíka (mmol/24h) kreatinín (g/24h) kreatinín (g/l) aldosterón v moči (μg/d) aldosterón (ng/l) ) Sodík (mmol/l) Horčík (mmol/l) Vápnik (mmol/l) Draslík (mmol/l) Kreatinín (mg/dl) Transaminázy: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Hodnoty lipidov: Celkový cholesterol (mg/dl) LDL cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) triglyceridy (mg/dl) C-reaktívny proteín (CrP) - 4 -
70 Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 HbA1c (%) 8. Lieky - východiskové hodnoty Užívate pravidelne lieky? áno nie 1. Protizápalová terapia 2. Antibiotiká Áno Nie Vysvetlenie OOOO 3. Lieky znižujúce hladinu cholesterolu: statíny ako atorvastatín (napr. Sortiss), simvastatín (napr. Zocor), lovastatín (napr. Mevinacor), pravastatín (napr. Pravasin) alebo fluvastatín (napr. Locol) Inhibítor absorpcie cholesterolu ezetimib (ezetrol) aniónový výmenník cholestyramín (Quantalan) rimonabant (Acomplia) OO 4. liečba cukrovkou sulfonylmočoviny, ako je glibenklamid (zbeuglucon N), glimepirid (napr. Amaryl) (biguanid), glaukóm, ako je glukaragid (napr. Oneskorený), metformát oneskorený novonorm) Starlix (zbnateglinid) senzibilizátory inzulínu, ako je rosiglitazón a pioglitazón OO 5. Lieky na vysoký krvný tlak ACE inhibítory ako je kaptopril (ACE inhibítor ratiopharm), ramipril (napr. Delix) AT1 antagonisti ako losartan (napr. Lorartzaar), Valsate Beta-blokátory, ako je karvedilol (napr. OO-5 -
71 Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 Dilatrend), propanololm (napr. Dociton, Inderal) diuretiká, ako je bumetanid (napr. Burinex, furosemid (napr. Lasix, Furorese), antagonisty vápnika) ako nifedipín (napr. Adalat, Aprical) 6. Ostatné/OO - 6 -
72 Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19/06/Stravovacie správanie/Stravovacie návyky - Východisková situácia Myslíte si, že vaše stravovacie alebo pitné správanie súvisí s vašou náladou? Áno Nie Ak áno, ktorá nálada vedie k jedlu (napr. Smútok vedie k väčšiemu množstvu jedla)? Koľko času si vezmete na jedlo? min. min. 30 min. Počet jedál za deň: Iné sladkosti/občerstvenie: Máte chuť na občerstvenie? áno nie ak áno, čo? Návyky - základný alkohol: Nápoje/týždeň (1 nápoj = 1 pohár vína (200 ml), malá fľaša piva (0,33 ml) alebo malá pálenka = 0,02 ml) iba pri zvláštnych príležitostiach cez víkend niekoľkokrát týždenne:
73 Predmet č.://////// -///Základné hodnotenie 19. 6. 2016 Fajčenie: Áno Nie (bývalý fajčiar) Nie (nikdy) Ako dlho fajčia (roky)? Cigarety: škatuľky/rok V ktorom roku sa skončil? 11. Relevantnosť stravy - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, ako opíšete svoje stravovacie správanie/chuť do jedla za posledných pár týždňov? Na stupnici od 1 do 10, s 1 pre malú a 10 pre veľa, aké dôležité jedlo pre vás bolo v posledných týždňoch? Vyberáte si (zdravé) jedlo pri vedomí? Áno Nie 12. Množstvo pitia - východisková hodnota Odhadnite svoje množstvo pitnej vody: 1,5 l za deň Preferované 13. Pohyb čriev - východisková hodnota Existujú nejaké problémy alebo otázky týkajúce sa Ak áno, w - 8 -
74 Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19/06/Alergie, intolerancie - Východiskové hodnoty Máte preukázané alergie/intolerancie na jedlo? áno nie Ak áno, ktorá. Mali ste za posledný týždeň nejaké príznaky ako napr nafúknuté brucho, hnačky? áno nie Ak áno, aké sú vaše príznaky? 15. Vitalita - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, ako sa cítite fit? Úroveň stresu - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, ako veľmi sa cítite stresovaní? Motivácia - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 je skratka pre malého a 10 pre veľa, ako veľmi ste motivovaní v súčasnosti uplatňovať odporúčania výživovej poradenskej služby? Prečo ste na tomto čísle, prečo nie ste napr. na 10? - 9 -
75 Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19/06/Ciele, priania, otázky - Východiskový stav Máte konkrétne ciele v oblasti výživového poradenstva? Aký je váš dlhodobý cieľ na konci výživovej konzultácie? Máte konkrétne otázky alebo témy, ktoré by vás obzvlášť zaujímali? Poznámky
76 Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 T1 Východiskové hodnotenie (týždeň 0) Denné stravovacie protokoly (týždeň 0) 1. deň 2. deň Úplnosť/poznámky Poznámky k elektronickému protokolu Nápoje: Zelenina: Ovocie: Obilie/Výrobky z obilia/Zemiaky: Mliečne a mliečne výrobky: Mäso/Klobása/Ryby/Vajcia: Tuky/Oleje: Sladkosti/Mastné občerstvenie: Nápoje: Zelenina: Ovocie: Obilie/Výrobky z obilia/Zemiaky: Mlieko a mliečne výrobky: Mäso/Klobása/ryba/vajcia: Tuky/oleje: sladkosti/tučné občerstvenie: 3. deň Nápoje: Zelenina: Ovocie: Obilie/obilné výrobky/zemiaky: Mliečne a mliečne výrobky: Mäso/klobása/ryby/vajcia: Tuky/oleje: sladkosti/tučné občerstvenie:
77 Predmet č.://////// - -///základné hodnotenie 19/06 /
78 Príloha 3 Freiburgský protokol o výžive
81 Príloha 4 Príklad výpočtu soli Dodatok 4: Príklad výpočtu soli
99 Biele víno polosuché Ľadový čaj osladený citrónovou príchuťou Ovocná šťava (ovocie) Pomarančové ovocné nektárové miešané nápoje Biele šumivé víno Grapefruitová ovocná šťava Zelenina: varené špenátové listy varené špenátové listy (pripravené s tukom a soľou) pečené špenátové listy dusené baklažány (varené s tukom a soľou) pražené baklažány (varené bez tuku) pripravené s tukom a soľou (štandardne) šampiňóny varené cukety grilovaná cuketová zelenina dusené pripravené s tukom a soľou (štandardne) dusené cukety (pripravené bez tuku) surová cuketa mrkva (mrkva, mrkva) surová mrkva (mrkva) varená mrkva (mrkva) varená dusená mrkva pripravené s tukom a soľou (štandardný recept) zeler varený (pripravený s tukom a soľou) červená paprika grilované červené papriky dusená paprika pripravená s tukom a soľou (štandardná) žltá paprika varená žltá paprika surová červená paprika surová tekvica surový kaleráb varená biela kapusta (biela kapusta)
100 Červená kapusta dusená, pripravená s tukom a soľou (štandardný recept) Fazuľa konzervovaná, scedená Fazuľa konzervovaná, scedená ohriata Zelená fazuľa, dusená (pripravená bez tuku) Fazuľa (fazuľa) varená na husto (pripravená s tukom a soľou) Zelený hrášok, varený zelený Cukrový hrášok, dusený (pripravený bez tuku) Cícer uvarený zrelý Šalotka vyprážaná (pripravená bez tuku) Cibuľa uvarená Cibuľa pečená Cibuľa podusená (pripravená s tukom a soľou) Pór varený Pór dusený (pripravený s tukom a soľou) Pór surový Cesnak varený Cesnak pečený Brokolica varená Brokolica zelenina varená pripravený s tukom a soľou (štandardný) karfiol varený (pripravený s tukom a soľou) dusený ružičkový kel pripravený s tukom a soľou (štandardný) savojská kapusta varená reďkovka varená sladká kukurica zaváranina sušená kukurica zavarená odvarovaná varená paradajka konzervovaná paradajková zaváranina pečené paradajky varené nakladaná uhorka nakladaná zaváranina, odkvapkaná Sója aspro parená sladká (pripravená s tukom a soľou) kyslá kapusta, scedená, varený šalát s octom a olejom (štandardný recept) paradajky zeleninová šťava
101 Ovocie: Varené Mango Cukor Melón/Medovicový melón Sladká čerešňa Olivy Mandarínka Konzervovaný, kompótovaný broskyňový oranžový/oranžový brusnicový/brusnicový hruškový kompót, nesladený Jablkový kompot, nesladený Zrná: Müsli Ovsené vločky Kukuričné vločky Špaldové rožky Chlebové rožky Zemiakové rožky Cesto pečivo Wemel Celozrnný chlieb Cievka rožok Cuketový chlieb Cievka rožok Cesto 90 g) Tortilla z pšeničnej múky, lúpaná ryža, varená (pripravená s tukom a soľou) lúpaná ryža varená Cestoviny varené bez vajec
102 Varené vaječné cestoviny Varené celozrnné cestoviny Varené noky Varené zemiaky (štandardný recept) Nelúpané zemiaky varené s kuchynským odpadom Olúpané zemiaky varené Batata (sladký zemiak) varené (pripravené s tukom a soľou) Zemiakové knedle z varených zemiakov (štandardný recept) Zemiaková kaša/zemiaková kaša (pripravená bez praženice (4) nelúpané zemiaky Tuk) s kuchynským odpadom Zemiakové zemiaky Hranolky (štandardný recept) Varený kuskus Bulgur (lúpaná, predvarená sušená pšenica) Mlieko (výrobky): Kravské mlieko Konzumné mlieko 3,5% F. Cmar Zahustené mlieko 7,5% tuku Parmezán najmenej 40% FiTr. Ovčí syr najmenej 50% F.i.Tr. Tilsiter najmenej 30% tuku i. Tr. Camembert s najmenej 45% tuku i. Tr. Tavený syr s najmenej 20% tuku i. Tr. (Scheibletten) Tavený syr s najmenej 60% tuku i. Tr. Čedar najmenej 50% tuku i. Tr. (1 plátok po 20 g), jemný hubový syr s najmenej 50% tuku intr. Zrnitý krémový syr Krémový syr s bylinkami s obsahom najmenej 50% tuku intr. Mäkký syr z kozieho mlieka s obsahom najmenej 40% tuku. Syr z kozieho mlieka, minimálne 45% tuku intr. Zadržte najmenej 45% tuku i.tr. Zadržte najmenej 50% tuku intr.
103 Tvaroh s bylinkami najmenej 40% tuku intr. Tvarujte najmenej 20% tuku i.tr. Tvaroh 104 Teľacie mäso na špíz (jahňacie mäso) Jahňacie filé Gyros Klobása: Bravčová šunka varená neúdená Morčacie prsia Studená nakrájaná tepelne upravená morčacie studené mäso Základné mäso Vegetariánske koláče Mäsový šalát Základ Pečienková klobása, hrubé Hovädzie sedlo (hovädzie mäso) vyliečené neúdené pečené kurča bez vyprážaného kuracieho prsníka Šunková paštéta Mettwurst ľahko roztierateľná viedenská klobása ryba: treska dusená (s tukom a soľou) rybacia fileta pražená v strúhanke sleďový šalát so zeleninou + smotana pstruhová zaváranina sušená tuniaková zaváranina v oleji, odkvapkaná tuniaková zaváranina pečená na oleji, odkvapkaný, hlboko vyprážaný losos varený údený losos (napr. na chlebe) chobotnica (Octopus sp.) vyprážané mäso (pripravené bez tuku) varené mušle