Perforácia čreva
Perforácia čreva možno opísať ako voľné alebo obsiahnuté.
- Perforácia zadarmo nastáva, keď obsah čriev voľne prúdi do brušnej dutiny a spôsobuje difúznu peritonitídu (perforácia žalúdka alebo dvanástnika).
- Nepretržitá perofratia nastáva, keď sa vytvorí ulcerácia po celej hĺbke črevnej steny, ale zabráni sa voľnému rozliatiu obsahu z dôvodu blízkosti iného orgánu (napríklad dvanástnikového vredu, ktorý perforuje v pankrease).
U detí sú lézie tenkého čreva po a brušná trauma sú zriedkavé. U dospelých sú perforácie peptického vredového ochorenia častou príčinou akútnej brušnej chorobnosti a úmrtnosti. Miera týchto prípadov sa však znižovala súčasne so znižovaním prípadov peptická choroba. perforácie dvanástnikové vredy sú 3-krát častejšie ako perforácia žalúdočný vred. Asi tretina perforácií žalúdka je dôsledkom karcinómu žalúdka.
10 - 15% pacientov s akútna divertikulitída vyvíja voľné črevné perforácie. Aj keď väčšina epizód perforovaného divertikulu zostáva v peridivertikulárnej oblasti alebo panve, pacienti občas vykazujú príznaky generalizovaná peritonitída. Všeobecná úmrtnosť je pomerne vysoká (20 - 40%), najmä kvôli komplikáciám, ako sú septický šok a zlyhanie viacerých orgánov.
U starších pacientov, akútny zápal slepého čreva má úmrtnosť 35% a chorobnosť 50%. Hlavným faktorom prispievajúcim k úmrtnosti týchto pacientov je prítomnosť už existujúcich zdravotných stavov pre zápal slepého čreva.
Črevné lézie spojené s endoskopickými postupmi nie je častou príčinou perforácie čreva.
Príčiny a rizikové faktory
Prenikajúce lézie v dolnej časti hrudníka alebo brucha vedú k perforácii tenkého čreva, najčastejšie preto, že zaberá väčšinu peritoneálnej dutiny, je pripevnená k mezenterii a je tak veľmi pohyblivá. Poranenia brucha postihujúce žalúdok sú bežnejšie u detí ako u dospelých. Zahŕňajú zranenia spôsobené autonehodami, údermi do riadidiel alebo syndrómom bezpečnostného pásu.
Požitie aspirín, nesteroidné protizápalové lieky a steroidy orálne spôsobuje perforáciu čriev, najmä u starších pacientov. Správa NSAID pacienti s divertikulitídou nesú veľké riziko perforácie hrubého čreva.
Prítomnosť predispozičných podmienok: peptický vred, akútny zápal slepého čreva, akútna divertikulitída a zapálený divertikul Merckel, zvyšujú riziko perforácie čreva pri rôznych diagnostických alebo terapeutických liečebných postupoch.
Bakteriálne infekcie môže byť komplikovaná črevnou perforáciou. K perforácii u týchto pacientov môže dôjsť neočakávane aj po zlepšení zdravotného stavu. U pacientov s. Sa môže vyskytnúť perforácia čreva akútna ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Ak intraabdominálne novotvary, z lymfóm alebo a metastatický karcinóm z obličkových buniek Perforácia čreva je pomerne častá diagnóza.
Rádioterapia brucha môžu byť spojené s neskorými komplikáciami vrátane intestinálnej obštrukcie a perforácie. Nekrotizujúca vaskulitída ovplyvňujúca vnútornosti, aj keď je zriedkavá, môže spôsobiť vredy a črevné perforácie. Požitie žieravých látok, náhodné alebo úmyselné môže spôsobiť akútnu črevnú perforáciu a zápal pobrušnice. Neskorá perforácia sa môže vyskytnúť až 4 dni po expozícii kyslým látkam. Požité cudzie telá môže spôsobiť perforáciu pažeráka, žalúdka alebo tenkého čreva s intraabdominálnou infekciou, peritonitídou a sepsou.
Patofyziológia perforácie čreva
Perforácia žalúdka
Perforácia tenkého čreva
Mikrobiológia tenkého čreva sa mení proximálne k distálnej oblasti. Len málo baktérií osídľuje proximálnu časť čreva, zatiaľ čo distálna časť (jejunum a ileum) obsahuje aeróbne organizmy (Escherichia coli) a vysoké percento anaeróbnych organizmov (Bacteroides fragilis). Výskyt rany alebo intraabdominálnej infekcie je teda vysoký pri perforácii distálneho čreva.
Prítomnosť baktérií v peritoneálnej dutine stimuluje prílev akútnych zápalových buniek. Pupok a vnútornosti majú tendenciu lokalizovať miesto zápalu produkujúceho flegmón. Výsledná hypoxia v tejto oblasti podporuje rast anaeróbov a ovplyvňuje baktericídnu aktivitu granulocytov, čo vedie k zvýšenej fagocytovej aktivite granulocytov, degradácii buniek, hypertenzii tekutín, ktoré tvoria absces, osmotickým účinkom, migrácii a väčšiemu množstvu tekutín v oblasti abscesov a zväčšovaniu objemu. . Neliečená bakteriémia, generalizovaná sepsa, multiorgánové zlyhanie a šok sú udalosti, ktoré sa môžu vyskytnúť v evolúcii.
Príznaky a príznaky pri perforácii čreva
Bolesť brucha
Pacienti s perforáciou čreva budú požiadaní o nástup bolesti, jej trvanie a lokalizáciu, charakteristiku, faktory, ktoré ju zhoršujú alebo zlepšujú a ďalšie príznaky spojené s bolesťou brucha. História podobných symptómov naznačuje etiológiu. Silná, ostrá, náhla bolesť v epigastriu, ktorá pacienta prebudí zo spánku, naznačuje perforovaný peptický vred. Musí sa odlišovať od patológií, ako je cholecystitída alebo pankreatitída. Pri dlhodobom podávaní kortikosteroidov sa môže vyskytnúť bezbolestná perforácia peptického vredu. Prítomnosť bolesti v ramene naznačuje zapojenie parietálneho pobrušnice bránice.
U starších pacientov sa zváži možnosť perforovanej divertikulitídy alebo akútneho pretrhnutia slepého čreva, ak sa bolesť nachádza v dolnej časti brucha. Približne 30 - 40% starších pacientov s akútnou apendicitídou sa vyskytuje viac ako 48 hodín po nástupe bolesti brucha. Starší pacienti nemusia pociťovať bolesť. U mladých dospelých s bolesťami v dolnej časti brucha sa za možnú diagnózu bude považovať perforovaná apendicitída. Akútna apendicitída s náhlou perforáciou je zvyčajne spojená s niekoľkohodinovým utrpením. Bolesť je lokalizovaná v pravom dolnom kvadrante brucha, ak ochorenie neprešlo do generalizovanej peritonitídy. U mladých žien sa pri diferenciálnych diagnózach bude brať do úvahy prasknutá cysta vaječníkov a prasknutý tuboovariálny absces.
zvracanie
čkanie
Je častým neskorým príznakom u pacientov s perforovaným peptickým vredom.
Fyzikálne vyšetrenie
Celkový vzhľad a vitálne funkcie hodnotia hemodynamické zmeny. Odoberie sa pulz a zmeria sa krvný tlak u pacienta uloženého na lôžku.
Brucho by sa malo vyšetriť na akékoľvek vonkajšie príznaky traumy, škvŕn, modrín. Budú sa pozorovať dýchacie vzorce pacienta a pohyby dýchacieho brucha, pričom sa vyhodnotí akékoľvek roztiahnutie brucha alebo abnormálne sfarbenie kože. V prípade perforovaného peptického vredu je pacient nepohyblivý, príležitostne s pokrčenými kolenami a bruchom označovaným ako tvrdé ako drevo.
Opatrne nahmatajte celé brucho, pričom sledujte akúkoľvek hmotu alebo citlivosť. Tachykardia, horúčka a celková citlivosť brucha môžu naznačovať zápal pobrušnice. Pastovitá konzistencia brucha môže naznačovať intraabdominálne krvácanie. Citlivosť na perkusie môže naznačovať peritoneálny zápal. Pri generalizovanej perotonitíde zvyčajne absentujú brušné zvuky. Rektálny a vaginálny kašeľ môžu pomôcť pri hodnotení stavov, ako je akútna apendicitída, prasknutý tuboovariálny absces a perforovaná akútna divertikulóza.
Diagnostické
Laboratórna diagnostika
- kompletný krvný rozbor
- parametre, ktoré naznačujú infekciu - leukocytóza, starší pacienti nemusia mať leukocytózu
- zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov, ukazuje zmenu v objeme tekutín v kompartmentoch tela
- krvná kultúra pre aeróbne a anaeróbne organizmy
- profil funkcie obličiek a pečene.
Zobrazovacie štúdie
Liečba
Účelom chirurgickej terapie je:
- odstránenie anatomického problému
- náprava príčiny zápalu pobrušnice
- odstránenie cudzieho materiálu z peritoneálnej dutiny, ktorý môže inhibovať aktivitu leukocytov a podporovať bakteriálnu kolonizáciu (výkaly, jedlo, žlč, žalúdočná a črevná šťava, krv).
Predoperačná príprava pacienta
Peroperačné obdobie
Chirurgický zákrok závisí od príčiny perforácie. Núdzový chirurgický zákrok sa uskutoční u pacientov, ktorí nereagujú na resuscitáciu alebo po stabilizácii a udržiavaní dostatočného prietoku moču. Všetok nekrotický materiál a kontaminovaná tekutina by mali byť odstránené a spojené s výplachom antibiotík (tetracyklín 1 mg/ml). Roztiahnuté črevá sa dekomprimujú nazogastrickou sondou.
Laparoskopická alebo minilaparoskopická chirurgia je v posledných rokoch bežne používanou metódou, najmä kvôli prognóze porovnateľnej s konvenčnou laparotómiou.
Pooperačná starostlivosť o pacienta
Cieľom vaskulárnej zotavovacej terapie je udržiavať intravaskulárny objem a hydratovať pacienta. Bude sa monitorovať centrálny venózny tlak a prietok moču. Nasogastrická drenáž bude nepretržitá, kým nebudú sekrécie minimálne. V tomto štádiu je možné nazogastrickú sondu odstrániť. Podávanie antibiotík zahájené pred operáciou bude pokračovať, ak výsledky kultúr odobratých v čase intervencie ukážu, že mikroorganizmy sú voči nim rezistentné. Cieľom antibiotickej terapie je dosiahnuť hladiny antibiotík v mieste infekcie, ktoré prekročia minimálnu inhibičnú koncentráciu pre prítomný patogén.