Perirenálny absces

Prehľad

Perirenálny absces je súbor hnisu, nekrotického materiálu a bunkových zvyškov, ktorý sa nachádza v perirenálnom priestore. Zvyčajne sa javí ako komplikácia infekcií močových ciest, najmä v situáciách, keď počiatočnou diagnózou bola obštrukčná pyelonefritída (zvyčajne spôsobená gramnegatívnymi zárodkami alebo plurimikrobiálnymi infekciami). Absces sa môže vyvinúť aj po hematogénnej inseminácii alebo pri systémových infekciách Staphylococcus aureus.

Vzhľadom na skutočnosť, že takýto stav má vysokú chorobnosť a úmrtnosť, je veľmi dôležité, aby bola diagnóza stanovená čo najskôr a aby bola okamžite zahájená liečba.

Diagnostické podozrenie by sa malo vyskytnúť u každého pacienta, ktorý trpí bolesťami brucha alebo bokov, má horúčku a má chronické stavy, ako je cukrovka alebo abnormality obličiek: neurogénny močový mechúr, obštrukčné nádory, benígne cysty, polycystické obličky, vezikouretrálny reflux.

Vďaka pokroku v zobrazovacích technikách a častému používaniu počítačovej tomografie na stanovenie diagnózy sa stav zistí rýchlejšie a antibiotická liečba sa dá nasadiť oveľa rýchlejšie.

Perirenálny absces je závažná, ale nie častá komplikácia infekcií močových ciest. Jej incidencia sa pohybuje od 1 do 10 prípadov na 10 000 hospitalizácií. Asi tretina pacientov, ktorí majú takýto problém, má súčasne cukrovku.

Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.

Obsah článku

Prehľad
PRÍČINA
Rizikové faktory
Patofyziologický mechanizmus
príznaky
Paraklinické vyšetrovania
Liečba
Chirurgická liečba
komplikácie
prognóza
Zariadenia na ošetrenie

PRÍČINA

Perirenálny absces je zbierka hnisavého materiálu, ktorý sa tvorí okolo obličiek. Má zákerný vývoj, trvajúci viac ako 14 dní, a najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku komplikácií pri infekciách močových ciest alebo pri hematogénnom rozšírení z iných infekčných ložísk.

Etiologické činidlá, ktoré sa často vyskytujú vo výskyte choroby, sú Escherichia coli, druhy Proteus a Staphylococcus aureus. V dôsledku podávania antibiotickej liečby rôznych infekcií sa zdá, že sa začína meniť frekvencia choroboplodných zárodkov.

V dôsledku antibiotickej liečby kožných infekcií sa teda stafylokoková etiológia znížila zo 45% na iba 6% (za posledných 60 rokov).

Existujú aj ďalšie choroboplodné zárodky, ktoré môžu spôsobiť takýto absces: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia a Citrobacter. Infekcia sa môže niekedy vyskytnúť enterokokmi alebo dokonca hubami: Candida alebo Mycobacterium. Vo viac ako 25% prípadov má absces pluribakteriálnu flóru.

Rizikové faktory

Existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré predisponujú pacientov k vzniku takýchto infekčných chorôb:

- Renálna papilárna nekróza;
- Obštrukčné obličkové kamene;
- Genitourinárna tuberkulóza;
- Zranenia: biopsia obličky, urologická chirurgia;
- Vezikoureterálny reflux;
- Neurogénny močový mechúr;
- Imunosupresívne stavy;
- Intravenózne užívanie drog;
- Cukrovka.

Patofyziologický mechanizmus

Perirenálny absces sa nachádza medzi obličkovou kapsulou a Gerota fascia. Obličková kapsula je vrstva vláknitého tkaniva, ktorá pevne priľne k povrchu obličky a cez ktorú sa prekrýva tukové tkanivo obličky.

Je to štruktúra s ochrannou úlohou, jednak proti traumám, jednak pred možnými rozšíreniami nádoru. Gerota fascia alebo renálna fascia je vrstva spojivového tkaniva, ktorá obalová oblička úplne, pod ňou sú všetky ostatné vláknité štruktúry.

V dôsledku tohto umiestnenia a úloh obličkových štruktúr, s ktorými je v kontakte, zostáva absces lokalizovaný na tejto úrovni. Absces sa vyskytuje vo väčšine prípadov v dôsledku fúzie niektorých intrarenálnych kortikomedulárnych abscesov alebo v dôsledku vývoja s lokálnymi komplikáciami rekurentnej pyelonefritídy, xantogranulomatóznej pyelonefritídy alebo obštrukčných obličkových kameňov, ktoré spôsobujú pyonefrózu.

Niekedy sa absces môže vyvinúť v dôsledku šírenia infekcií, ktoré majú pôvodne extraperitoneálne lokalizácie, ako je napríklad retroperitoneálna apendicitída, divertikulitída, pankreatitída, zápalové ochorenia panvy. Pacienti s polycystickým ochorením obličiek, ako aj hemodialyzovaní pacienti (z akýchkoľvek dôvodov) majú vyššiu náchylnosť na vznik perirenálnych abscesov.

príznaky

Symptomatický obraz pacientov s perirenálnym abscesom môže byť pomerne nešpecifický, a preto sa presná diagnóza niekedy stanoví s určitým oneskorením. Typicky sa u pacientov pôvodne vyskytujú infekcie v iných častiach tela, infekcie močových ciest alebo dokonca infekcie kože. Po počiatočnej infekcii nasleduje o 1-2 týždne horúčka a jednostranné bolesti nachádzajúce sa v boku.

Najbežnejšie príznaky sú:

- Horúčka (v 90% prípadov);
- Bolesť brucha (40-50%);
- Zimnica (40%);
- Dyzúria (40%);
- Strata váhy;
- Letargia;
- Gastrointestinálne príznaky (25%);
- Pleurálna bolesť (v dôsledku podráždenia bránice);
- Ožiarená bolesť v miešku, stehne, kolenách (ak absces tlačí na určité nervy).

Paraklinické vyšetrovania

Vyšetrovanie pacienta so známkami infekcie sa začína anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Počas anamnézy bude pacient informovať lekára o podrobnostiach týkajúcich sa nástupu ochorenia, hlavných znakov a symptómov, ako aj ich vývoja v priebehu času.

Je veľmi dôležité zistiť, či sa v anamnéze pacienta vyskytli nedávne infekcie (infekcie moču, kože, zažívacieho traktu) alebo či má pacient určité rizikové faktory.

Fyzikálne vyšetrenie môže preukázať spontánnu citlivosť a palpáciu v brušnej dutine (u viac ako 60% pacientov), nadúvanie alebo citlivosť v hrudnej stene (menej časté).

Niekedy môže byť palpačná hmota nahmataná v bolestivom boku, v závislosti od veľkosti a umiestnenia abscesu (ak je veľká a ak je umiestnená na úrovni dolného pólu obličky).

Zapamätať si!
Diagnózu obličkového abscesu možno podozrievať u pacientov s horúčkou, bolesťami bokov, nedostatočnou odpoveďou na liečbu údajnej pyelonefritídy, pyrexiou neznámeho pôvodu, nevysvetliteľnou peritonitídou, panvovým abscesom, empyémom.

Paraklinické vyšetrenia, ktoré môžu pomôcť lekárovi stanoviť jednoznačnú diagnózu, zahŕňajú:

pyonefróza

Dozor a kontrola nozokomiálnych nákaz v zdravotníckych zariadeniach

Kašeľ - akú rolu hrá a ako s ním podľa jeho typu zaobchádzame?

- Krvné testy: krvný obraz môže objektivizovať existenciu leukocytózy, anémie (vyskytuje sa v 42% prípadov), zvýšeného ESR. Krvné kultúry so vzorkami odobratými počas zimnice môžu identifikovať patogén až u polovice pacientov;

- Rozbor moču: najčastejšie sú pyúria (prítomnosť hnisu v moči - u 75% pacientov), hematúria (u 30%). Kultúry moču sú pozitívne u 75% pacientov, takže ich výkon je vysoko indikovaný a môže výrazne pomôcť pri diagnostike.

V dôsledku pokroku v medicíne možno diagnostikovať perirenálny absces pomerne ľahko pomocou moderných spôsobov lekárskeho zobrazovania. Medzi obľúbené lekárov v takýchto prípadoch patrí vďaka zvýšenej účinnosti počítačová tomografia a ultrasonografia (ultrazvuk).

Počítačová tomografia (CT) je v súčasnosti metódou voľby na stanovenie pozitívnej diagnózy, ktorá má oveľa vyššiu citlivosť ako akýkoľvek iný postup (vrátane ultrazvuku) a dokáže správne a jednoznačne diagnostikovať viac ako 90% intraabdominálnych abscesov.

CT môže presne určiť presnú lokalizáciu, veľkosť, obsah a rozsah (v tkanivách obličkovej fascie) tvorby pseudotumoru. Po CT vyšetrení sa zistí, ako je ovplyvnený renálny parenchým, okolitá fascia (ak dôjde k zväčšeniu objemu, zhrubnutiu fascie, hromadeniu tekutiny alebo plynu okolo týchto štruktúr).

Ultrazvuk je metóda, ktorá dokáže demonštrovať existenciu formácií nahradzujúcich priestor, ktoré obsahujú tekutinu. Takéto vyšetrenie sa používa ako skríningové opatrenie na obštrukčnú uropatiu, na vylúčenie iných intraabdominálnych alebo retroperitoneálnych procesov a na vylúčenie hnisavých obličkových komplikácií.

Rádiografia je mierne zastaraná metóda diagnostiky perirenálnych abscesov, môže však poskytnúť informácie o rôznych abnormalitách obličiek. Rádiografy sa však javia ako normálne u 40% pacientov.

Najbežnejšie objavy, ktoré sa objavujú na röntgenových snímkach, sú: - Obličková hmota;
- Zmeny hustoty parenchýmu obličiek;
- Zmeny polohy obličiek;
- Prítomnosť retroperitoneálneho plynu (ak sú inkriminované baktérie produkujúce plynové bubliny, ako napríklad E. coli, Aerobacter aerogenes, Clostridium);
- Rádiokontrastné obličkové kamene.

Medzi ďalšie zobrazovacie metódy patrí:

1. Angiografia: takéto vyšetrovanie sa používa zriedka, pretože CT môže poskytnúť veľmi presné informácie. Ak sa vykonajú, pri angiografii sa môžu vyskytnúť: vazokonstrikcia (ako jedinečná odpoveď na zápal), zmeny počtu a veľkosti perforujúcich renálnych artérií. Napriek skutočnosti, že v angiografii môže dôjsť k mnohým zmenám, žiadna z nich sa nepovažuje za patognomickú (čo veľmi naznačuje chorobu).

2. Jadrová magnetická rezonancia: môže zvýrazniť prítomnosť hnisu (ak je dostatočne hustý) a môže určiť, ako hlboko infiltroval do základných štruktúr. Táto technika má určité výhody, napríklad absenciu žiarenia, lepšiu kontrastnú citlivosť medzi tkanivami rôznej hustoty, lepšie vymedzenie medzi štruktúrami.

Liečba

Po stanovení diagnózy obličkového abscesu je možné začať liečbu. Hlavnou terapeutickou praxou v takýchto prípadoch je drenáž perirenálneho abscesu.

Antibiotická liečba má tiež dôležitú úlohu, pretože sa považuje za doplnok drenáže, aby sa zabránilo šíreniu infekcie a predišlo sepse. V situácii, keď dôjde aj k zlyhaniu obličiek (obličky veľmi trpia alebo je infekcia veľmi rozšírená v parenchýme), predstavuje klasická liečba nefrektómiu. Perkutánna drenáž je kontraindikovaná, ak je absces veľký alebo ak je hnis veľmi viskózny.

Lieková terapia

Odporúča sa podať antimikrobiálnu liečbu proti Staphylococcus aureus a gramnegatívnym baktériám, ktoré sa na týchto infekciách vyskytujú najčastejšie. Antibiotiká by mali byť čo najširšie.

Počiatočná liečba sa môže uskutočniť aminoglykozidom (ako je gentamicín) alebo betalaktámovým činidlom (ako je nafcilín alebo cefazolin). Tieto lieky sa môžu podávať, kým neprídu výsledky antibiogramu. Potom by sa liečba mala riadiť výsledkami tejto analýzy.

Odtok abscesu

Perkutánna drenáž pod ultrazvukovým vedením je bezpečný postup, ktorý má relatívne nízky počet súvisiacich chorobností, nehôd alebo nehôd. Z tohto dôvodu sa predpokladá, že takýto terapeutický prístup by sa mal vyskúšať pred chirurgickým zákrokom. Odtok a aspirácia sú však kontraindikované, ak má pacient hemoragickú diatézu alebo hydatidovú cystu.

Pred zákrokom sa odporúča intravenózne podanie širokospektrálnych antibiotík, aby sa obmedzilo a zabránilo šíreniu infekcie (môžu byť infikované tkanivá, cez ktoré prechádza drenážna trubica).

Po lokalizácii abscesu a vykonaní lokálnej anestézie sa vloží ihla, cez ktorú sa bude obsah odsávať. Časť vyťaženého materiálu sa neskôr odošle do mikrobiologického laboratória na stanovenie typu mikrobiálnej flóry. Následne bude lokálne umiestnená špeciálna drenážna trubica.

Špecialisti uprednostňujú takúto liečebnú techniku, pretože má množstvo výhod:

- Liečba sa začína včas;
- Je možné sa vyhnúť chirurgickému zákroku a celkovej anestézii;
- Náklady sú nižšie;
- Pohodlie pacienta je väčšie a jeho dodržiavanie rovnaké (pacienti ľahšie prijímajú zákrok);
- Post-intervenčná starostlivosť je ľahšia.

Úspešnosť tohto typu liečby je 80 - 90%, percentuálne podiely sú podobné ako pri drenáži iných brušných abscesov. Procedúra má vyššiu mieru úspešnosti unilokulárnych abscesov v porovnaní s multilokulárnymi.

Úspešnosť je negatívne ovplyvnená prítomnosťou:

- Prítomnosť plesňových infekcií;
- V stene abscesu sa objavili kalcifikácie;
- Baskický hnis;
- Multilokulárna dutina;
- Emfyzematózne zmeny v obličkovom perenchýme;
- Existencia zlyhania obličiek;
- Základné podmienky, ako sú obličkové kamene a cukrovka;
- Infikované hematómy.

Chirurgická liečba

Okamžitá chirurgická liečba rieši určité komplikácie alebo určité konkrétne miesta abscesov.
nefrektómia sa odporúča v nasledujúcich situáciách:
- Emfyzematózna pyelonefritída;
- Difúzne lézie parenchýmu;
- Starší pacienti;
- Prípady, ktoré sa nedajú vyriešiť jednoduchým odvodnením.

komplikácie

Perirenálny absces môže mať zase množstvo komplikácií, ako napríklad:
- krvácajúci;
- Rozšírenie abscesu;
- Fistulácia v žalúdku, dvanástniku, tenkom čreve, pľúcach;
- Vzhľad subfrenických abscesov;
- empyém;
- Zápal pľúc;
- Pľúcna atelektáza;
- sepsa;
- Možné pretrhnutie abscesu v pobrušnici;
- Perforácia cez bránicu;
- Nefrokolická fistula (v tejto situácii sa stav pacienta mení, príznaky sa zhoršujú a objavuje sa krv v stolici, hnačky, vylučovanie moču konečníkom alebo kontaminácia moču výkalmi).

prognóza

Perirenálny absces, hoci je zriedkavý, je život ohrozujúcim stavom. Aj keď je ťažké stanoviť diagnózu, mala by sa stanoviť čo najskôr, v závislosti na zdravotnom stave pacienta, nedávnej anamnéze a zobrazovacích vyšetreniach, aj keď v mnohých prípadoch nie sú príznaky a príznaky špecifické.

Perirenálny absces má úmrtnosť viac ako 55%, toto percento je také vysoké v dôsledku načasovania liečby a súvisiacich komorbidít.

Úmrtnosť je vyššia, ak má pacient nasledujúce rizikové faktory:

- sepsa;
- Obštrukcia močových ciest;
- Letargia;
- Vysoká horúčka (hodnoty nad 39 stupňov);
- Cukrovka alebo ketoacidóza;
- Pozitívne krvné kultúry;
- Infekcie močových ciest v anamnéze.