Peroneálna neuropatia - paralýza peroneálneho nervu

Peroneálna neuropatia alebo poškodenie peroneálneho nervu sú najčastejšie identifikované v ortopedickej a traumatologickej službe, pretože táto neuropatia je najčastejšie sekundárnou príčinou zlomenín alebo traumatických poranení na tejto úrovni. Identifikácia sugestívneho klinického obrazu je dôležitá, aby po ňom mohli nasledovať paraklinické vyšetrenia, ktorých hlavným účelom je stanoviť správnu pozitívnu diagnózu. Čím skôr je lézia identifikovaná, tým je pravdepodobnejšie, že sa liečenie vylieči. Aj keď je liečba podľa výberu konzervatívna, je niekoľko prípadov, kedy je indikovaná chirurgická liečba.

Pri dislokáciách kolena, poranenie peroneálneho nervu je spojená v približne 25% prípadov. Poranenia zadného kolena ohrozujú peroneálny nerv s incidenciou približne 41% a najvyššou mierou úplného prasknutia nervu.

Pojmy anatómia

Sedací nerv rozdeľuje sa v distálnej časti stehennej kosti na tibiálny nerv a peroneálny nerv. Spoločný peroneálny nerv má zadnú a bočnú dráhu okolo hlavy fibuly, pod fibulárnym kanálom. (1)

Spoločný peroneálny nerv prechádza pozdĺž bočného konca svalu gastrocnemius. Tento nervový zväzok inervuje kožnú bočnú časť chodidla, počnúc oblasťou pod kolenom cez bočný kožný nerv. Distálne od hlavy fibuly sa nervová dráha stáva subkutánnou. Pokračuje v ceste medzi dlhým peroneálnym svalom a lýtkovou kosťou. Na tejto úrovni je rozdelený na dve hlavné vetvy, povrchový peroneálny nerv a hlboký peroneálny nerv.

Hlboký peroneálny nerv inervuje prednú oblasť svalových vlákien nohy a prechádza hlboko do svalovej roviny. Inervuje predný sval tibialis, dlhý extenzor prstov, dlhý extenzor prsta a tretí peroneálny sval. Tieto svalové skupiny riadia dorsoflexiu a extenziu prstov. Predný sval tibialis je najdôležitejší z hľadiska dorsoflexie nohy. Dlhý extenzor prstov spolu s tretím peroneálnym svalom pomáha dorzoflexnému pohybu, nie je to tak dôležité.

Na úrovni chodidla zostáva hlboký peroneálny nerv veľmi blízko medzikostnej membrány a prednej tibiálnej artérie. Nerv sa dostáva do extenzorových svalov prstov, do krátkeho extenzora prstov a do krátkeho extenzora prsta na nohe a tiež do medzihviezdnych článkov. Na tejto úrovni končí kožnou vetvou, ktorá citlivo inervuje priestor medzi prvým a druhým prstom na nohe. (4)

Povrchový peroneálny nerv má svoju cestu medzi krátkym peroneálnym svalom a dlhým peroneálnym svalom, ktorá ho inervuje. V strede lýtka sa nerv stáva subkutánnym a citlivo inervuje bočnú časť chodidla a dorzálnu časť chodidla. (5)

Príčiny a rizikové faktory

Poranenie peroneálneho nervu bol hlásený pri traumatickej patológii, ale tiež v dôsledku mnohých zákerných príčin (hromadné poranenia alebo metabolické poruchy). Poranenie nervov sekundárne po traumatickej patológii sa môže vyskytnúť aj v spojení s poraneniami pohybového aparátu alebo izolovanými poraneniami nervov, ako je ťah, kompresia alebo tržná rana. (5)

Spoločný peroneálny nerv sa môže poraniť v kolene pri zlomeninách holennej alebo lýtkovej kosti, najmä pri zlomeninách proximálnej fibuly. U približne 1% lézií peroneálneho nervu je etiológia určená zlomeninou tibiálnej plošiny. Aj keď je neuropatia oveľa menej častá, môže sa vyskytnúť ako komplikácia atrofie kolena alebo úplnej artroplastiky kolena. Posterolaterálny rez a umiestnenie retraktorov na ochranu nervu pred léziami trakčného typu môžu pomôcť zabrániť bežnej neuropatii peroneálneho nervu v atroskopickej ortopedickej chirurgii. (7)

Najbežnejšia oblasť peroneálnej neuropatie je v oblasti, kde priamo súvisí s fibulou. Medzi príčiny neuropatie patria:

Nervová kompresia
Opakované genoflexie
Vystavenie tlaku, napríklad v prípade poloha noha-noha v stolici, zvlášť spojené s významným úbytkom hmotnosti v dôsledku zmiznutia podkožného tukového tkaniva, ktoré malo tlmiacu úlohu
Neadekvátne polohy počas chirurgického zákroku alebo počas kómy, v ktorej je pacient imobilizovaný v začarovanej polohe
Trauma, ako sú zlomeniny fibuly, vykĺbenie kolenného kĺbu, slza väzu z kolenného kĺbu
Priame poranenia (tržné rany), napríklad pri poranení nožom alebo streľbou
Kompresné poškodenie nervov, ako sú nádory (zhubné aj benígne) alebo významná lymfadenopatia (2)

Diagnostické

Klinická diagnóza

Diagnóza aperonovej neuropatie by sa mala stanoviť po dôkladnom a dôkladnom vyšetrení pacienta. Kontrola chodidla je to veľmi dôležité a môže identifikovať, v niektorých prípadoch, modriny, opuchy alebo ulceratívne útvary, ktoré pacient nezistí sekundárne po strate citlivosti na území inervácie. Tiež identifikácia jednoznačných znakov lokálnej traumy môže naznačovať príčinu poranenia. Peroneálny nerv môže byť palpovaný okolo hlavy fibuly. Perkusie v tejto oblasti môžu spôsobiť mravčenie v boku nohy alebo nohy. (5)

Všetky svalové skupiny dolných končatín by sa mali vyšetrovať na svalovú slabosť alebo iné zmeny. Tento typ vyšetrenia sa musí vždy porovnávať bilaterálne. Slabosť v dorsoflexii členka, natiahnutie prstov a evolúcia členku naznačujú: poranenie peroneálneho nervu, klinicky tzv plochá noha, sekundárne po zrútení plantárneho oblúka.

Paraklinická diagnóza

Paraklinická diagnostika môže začať jednoduchou rádiografia chodidla, vrátane členku a kolena, s cieľom zistiť možné zlomeniny alebo možnú súvisiacu artritídu.

Aby bolo možné vylúčiť etiológiu lézie koreňa L5, sú najefektívnejšie zobrazovacie vyšetrenia, v takom prípade je užitočné vyšetrenie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie. Toto je zvlášť indikované, keď je röntgenový lúč normálny.

Vyšetrenie nukleárna magnetická rezonancia členka a kolena môže identifikovať ďalšie súvisiace lézie na tejto úrovni, ktoré nie sú viditeľné v štandardnej rádiografii. Tento typ zobrazovacieho vyšetrenia sa používa pri výbere, pretože dokáže identifikovať poškodenie nervov a môže stanoviť pozitívnu diagnózu spolu so sugestívnym klinickým obrazom.

Ultrazvuk sa môže použiť aj na vyšetrenie povrchovej dráhy nervu. Toto je neinvazívna, opakovateľná a ľahko dostupná zobrazovacia metóda.

elektromyografia používa sa tiež na diagnostiku a na hodnotenie stupňa lézie a vylúčenia iných možných etiológií. Poranenie nervov vo všeobecnosti zahŕňa demyelinizáciu, spomalenie prenosu fokálneho nervu alebo úplné zablokovanie prenosu nervových impulzov, poranenia, ktoré je možné objektivizovať elektromyografiou. Ak je neuropatia sekundárna po axonálnom poranení, potenciál pôsobenia vo svalových skupinách sa zníži. Elektromyografické vyšetrenie pomocou špeciálnej ihly môže byť stále užitočné na zistenie presného umiestnenia lézie. (5)

Odlišná diagnóza

Diferenciálnu diagnózu pri peroneálnej neuropatii je možné z hľadiska klinických prejavov stanoviť pomocou lézie nervu koreňa L5. Ak je poranenie nervu umiestnené na L5, sú oslabené svaly, ktoré vykonávajú evolúciu a inverziu členku, a na objektivizáciu denervácie je potrebná elektromyografia. (1) Pri vyšetrovaní skupiny 303 pacientov, u ktorých bola vykonaná kontrola plochej nohy, sa zistilo, že u približne 31% jedincov bolo toto poškodenie sekundárne pri poranení peroneálneho nervu a približne u 19,7% sekundárne pri radikulopatii L5. (6)

Liečba (5)

Pridružená svalová slabosť poranenie peroneálneho nervu môže to byť komplikované funkčnou impotenciou, so svalovou atrofiou približne 2 týždne po úraze. Ak ide o léziu typu nervový rez, je pokus o udržanie sily v postihnutých svalových skupinách márny. Ak je lézia kompresívneho typu, terapeutický zámer musí začínať pokusom o odstránenie kompresie a potom pokusom o opätovné získanie sily v postihnutej oblasti inervácie. Stimulácia svalových skupín postihnutých lokálnou terapiou je veľmi dôležitá, aby nedošlo k strate motorických funkcií.

V prípade lézií peroneálneho nervu senzorického typu je potrebné venovať veľkú pozornosť a denne skontrolovať celú postihnutú oblasť, pretože u týchto pacientov existuje riziko ulceróznych lézií, ktoré sú kvôli nedostatku citlivého vedenia bezbolestné, jedinou metódou ich identifikácie je kontrola. regiónu.

Ak má pacient postihnuté iba extenzory prstov, ako sa to môže prejaviť v distálna lézia hlbokého peroneálneho nervu, obuv pre voľný čas môže byť jedinou potrebou pre optimalizáciu chôdze. Ak má pacient povrchové ochrnutie peroneálneho nervu, môže používať obuv s bočným okrajom, aby sa zabránilo supinácii nohy spôsobenej slabosťou eversívnych svalov. Ak má jednotlivec a poranenie proximálneho hlbokého peroneálneho nervu, to spôsobuje dorsoflexiu členka (pohyb potrebný pri chôdzi). Na normálnu chôdzu môže byť užitočná ortéza chodidla, ktorá ju drží v neutrálnej polohe. Ak je lézia umiestnená na úrovni spoločný peroneálny nerv, poloha chodidla môže mať tendenciu degenerovať do plantárnej flexie a inverzie, a preto je aj v tomto prípade potrebná ortéza chodidla. Pacienti s týmto typom poranenia môžu potrebovať silnejšiu a menej pružnú ortézu členka a chodidla.

Všetci pacienti so stupňom svalovej slabosti vyžadujú na natiahnutie svalov cvičenie prevencia zmluvy.

Rýchla a správna identifikácia a diagnostika poranenia nervov je pri jeho liečbe nesmierne dôležitá. Čím skôr sa stanoví diagnóza, tým efektívnejšie sú výsledky terapií. Aj keď je liečba spočiatku konzervatívneho typu, otvorené lézie si vyžadujú chirurgické vyšetrenie, zvyšok si vyžaduje elektromyografické vyšetrenie. Ak nie sú žiadne známky zotavenia, chirurgická liečba je to tá voľba. Je indikovaný po 3 - 7 mesiacoch od okamihu úrazu. Typ zásahu a prevádzkový čas musia byť uvedené podľa zvláštností lézií každého pacienta. Výhodný je end-to-end šev so štepom čo najmenšej dĺžky. Na dávke 381 pacientov s bežné poranenie peroneálneho nervu ktorý použil operátor riadenia, 75% z nich získalo svoju dorsoflexnú funkciu a malo štepy dlhé až 6 centimetrov. (3)