Platforma pre obezitu Tübingen
Platform Adipositas Tübingen Multidisciplinárny prístup k liečbe pacientov s komplexnou obezitou profesor Dr. Stephan Zipfel 27. júla 2009 Klinika psychosomatickej medicíny a psychoterapie na klinike
Prehľad frekvencie a (psychosociálnych) príčin obezity u dospelých a detí/dospievajúcich Štruktúra platformy ADIP a) interdisciplinárna. Diagnostika b) Spec. Terapeutické ponuky c) Celková koncepcia
Klasifikácia obezity Tabuľka: Klasifikácia podľa indexu telesnej hmotnosti BMI = telesná hmotnosť (kg)/výška 2 (m 2) 1,70 m klasifikácia/BMI (kg/m 2) 1,80 m 52-72 kg normálna hmotnosť 18-24,9 58,3-80,7 kg 72 -86,5 kg nadváha 25-29,9 80,7-97 kg 86,5-101 kg stupeň obezity I 30-34,9 97-113 kg 101-115 kg stupeň obezity II 35-39,9 113-129,3 kg> 115 kg stupeň obezity III> 40> 129,3 kg
Obezita v detstve a dospievaní v závislosti od spoločenského postavenia Obezita v závislosti od postavenia migranta Obezita v závislosti od spoločenského postavenia Kurt & Schaffrath Rosario KIGGS 2007
Nemčina iná nemčina iná frekvencia detí s nadváhou v Nemecku (BMIAGA AGA> 90.P.) v závislosti od krajiny pôvodu 20 zápisná skúška Stuttgart 2002 17,8% 20,0% 20 zápisná skúška Berlín 2001 21,2% 15 10 11,6% 8, 3% 15 10 11,7% 10,5% 13,9% 5 celkovo turecky 5 celkovo turecky Zdroj: Rapp K., 2002 Zdroj: SenGesSozV, 2003
Výsledky Ansgar Thiel, Manuela Alizadeh, Katrin Giel, Stephan Zipfel Thiel a kol. PPmP 2008
Ženy muži Ron Mueck melanchólia nová Národná galéria Berlín Heo a kol. Int J Obezita 2006
Prevalencia duševných porúch na univerzitnej klinike pre obezitu 14 12 10 8 6 4 2 0 DSM-IV diagnózy N = 142 percent Major Depr. Menší Depr. Panická porucha, generálna úzkosť Nervová bulímia. BED Zipfel et. al. 2004
Stručná anamnéza dvoch pacientov s poruchou príjmu potravy (BES) A. Presne viem, ako sa cítite, keď nevidíte iné východisko, ako potlačiť problémy v orgie stravovania. Človek sa cíti menejcenný, stráca sebaúctu a dúfa, že sa ho nepodarí chytiť súčasne. B. Zažiť nadmerné jedlo stále nie je ľahké opísať. Zakaždým, keď sa cítim posadnutá, akoby ma niekto iný ovládal. Je to pocit byť vydaný na milosť a nemilosť, pocit úľavy nikdy netrvá dlho; pretože ihneď po nadmernom jedení prichádzajú pocity hanby a viny Munsch 2003
Kritériá A. Porucha príjmu potravy (BES). Opakované epizódy nadmerného stravovania. Charakterizované: * Konzumáciou väčšieho množstva jedla v stanovenom čase * Sprevádzané pocitom straty kontroly B. Charakteristika útokov pri jedení: * Rýchle stravovanie * Až po nepríjemný pocit sýtosti * Bez sprievodného pocitu hladu * Samotné stravovanie * Negatívne pocity: napr. Znechutenie, depresia, pocit viny. C. Trpiaci nadmerným jedením. D. Opakovanie nadmerného stravovania. E. Žiadne protiregulačné opatrenia. Prispôsobiť sa. DSM-IV APA 1994
Multifaktoriálna genéza obezity Multifaktoriálna genéza obezity (modifikovaná z Ehlert U. Behaviorálna medicína) Herpertz & Senf Dt. Ärzteblatt 2003
Platforma obezity Pacienti s obezitou ako výzva v ambulantnej starostlivosti Obezita ako interdisciplinárna úloha Úvahy o súčasnej komorbidite Individuálny spôsob liečby
Platformová obezita v Centre výživy v Tübingene Odd. Oddelenie psychosomatickej medicíny a psychoterapie Endokrinológia a diabetológia Nutričná medicína odd. Športová medicína DISKUS Chirurgická klinika Detská klinika
Chirurgické zákroky Adjuvantná medikamentózna terapia Počiatočná diagnostika odborných disciplín Medziodborové prípadové konferencie Vypracovanie spoločného terapeutického odporúčania na základe diagnostických nálezov Nutričné poradenstvo a terapia Redukcia hmotnosti na základe cvičenia (tréning ergometrom, športové skupiny) Psychoterapia: vysoká psychická komorbidita: ústavná liečba V prípade miernej komorbidity interný lekár: ambulantný Dohľad nad ambulantnými liečebnými programami založenými na cvičení a výžive (napr. So zdravotnými poisťovňami), svojpomocné skupiny
Pre vašu a našu orientáciu máte rôzne kontakty na Fakultnú nemocnicu. Postará sa o vás lekárska klinika, metabolické choroby a endokrinologické sekretariáty prof. Dr. Krstiteľ Gallwitz Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen Výživová terapia Výživové a stravovacie poradenstvo Prof. Dr. Andreas Fritsche, Sylvia Groß Medical Clinic, Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen Surgical Clinic Prof. Dr. Königsrainer, Dr. Michael Kramer Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Laboratórium gastrointestinálnych funkcií Privatdozent Dr. Joachim Schneider Tel. 07071/29-8 60 05 Tel. 07071/29-8 27 93 Tel. 07071/29-8 03 23 Tel. 07071/29-8 66 37 1) 2) a na Valley Medical Clinic, Psychosomatic Medicine Psychoterapia prof. Dr. Stephan Zipfel, Dr. Martin Teufel Osianderstr. 5, 72076 Tübingen Medical Clinic, Sports Medicine Prof. Dr. Andreas Niess Silcherstr. 5, 72076 Tübingen Tel.07071/29-8 67 19 Tel.07071/29-8 64 93 pred operáciami Klinika anestéziológie, konzultačné hodiny anestézie Privatdozent Dr. Torsten Schröder Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Tel. 07071/29-8 71 12
Obmedzenie choroby Riziká spojené s tvrdými cieľovými ukazovateľmi Cukrovka Zvýšená hladina cukru v krvi Zvýšené mikro- a makrovaskulárne riziko Porucha metabolizmu tukov Triglyc LDL, HDL Zvýšené makrovaskulárne riziko Dna Kyselina močová Akútny dnavý záchvat Hypertenzia Krvný tlak, Zvýšené mikro- a makrovaskulárne riziko Srdcové choroby Srdcové zlyhanie. CHD zvýšené makrovaskulárne riziko hypertrofia myokardu porucha ventilácie výmena plynov respiračná nedostatočnosť syndróm spánkového apnoe porucha bdelosti zvýšené makrovaskulárne riziko karcinóm napr. Rakovina hrubého čreva Zvýšená úmrtnosť Choroby Kostra Zhoršená pohyblivosť Zlomeniny, poranenia, pohybový aparát Poruchy kostného metabolizmu. Zvýšené makrovaskulárne riziko
Poradenstvo v oblasti výživy Minimálne 2 stretnutia v rámci poradenstva v oblasti výživy (individuálne poradenstvo) Ďalšie poradenstvo na požiadanie Prenos poznatkov do všetkých disciplín podvýživy a podvýživy
Faktory ovplyvňujúce stravovacie správanie Sociodemografické faktory (kultúra, trieda, pohlavie) Biologické faktory (napr. Genetická dispozícia, hormonálna kontrola) Emocionálna dispozícia (napr. Stresové stravovanie, režim depresívneho spracovania) Stravovacie správanie Procesy učenia, podmieňovanie (tvorba podnetu-reakcie) Kognitívne procesy (informácie, Znalosti, prístup)
Psychosomatická diagnostika cca 30-45 minút: Testovacie psychologické vyšetrenie cca 1-3 hodiny: Diagnostická diskusia s psychosomatickou anamnézou/sociobiografia/psychologické nálezy Diagnostika komorbidných psychologických porúch podľa ICD-10 Prevalencia psychologických porúch u obéznych pacientov na univerzitnej ambulancii pre obezitu P ro z en t 14 12 10 8 6 4 2 0 diagnózy DSM-IV, prípadne zhromažďovanie informácií o tom, či existuje indikácia alebo kontraindikácia chirurgického zákroku z psychosomatického hľadiska Major Depr. Menší Depr. Panická porucha, generálna úzkosť Nervová bulímia. POSTEĽ
Prekážky liečby obezity z medicínskeho hľadiska Zameranie na liečbu akútnych chorôb a okamžité následné návštevy Nedostatok času/školenie pre rady týkajúce sa zmeny správania Nedostatok podporného personálu Frustrujúce skúsenosti s pacientmi Chýbajúca/nedostatočná úhrada
Prekážky pacienta, ktoré treba prekonať Nedostatok podpory (domácnosť/práca) Zlé porozumenie/úroveň vedomostí Negatívny vzťah k cvičeniu Nedostatok motivácie Nerealistické očakávania
!„# Redukcia hmotnosti [kg] 7 6 5 4 3 2 1 0 2 mesiace 12 mesiacov 12 mesiacov_všetci zóna Atkins Ornish Weight Watchers Zone Diet Dansinger a kol. JAMA 2005; 293: 43-53
& -) * ## $ + #, # & Position Stand ACSM, 2001 guidelines DAG, DDG, DGE, 2005 Endurance training (Continuous and Interval Method): Type: Extent: Intensity: Strength Training Type: Extent: Intensity: (Nordic- ) Chôdza, bicykel, beh, plávanie, beh na lyžiach, aqua jogging/gymnastika atď. 30-60 min/d, najmenej 150 min/týždeň (ovplyvňujúci rizikový profil) najmenej 300 min/týždeň (chudnutie/stabilné) 55-85% maximálneho HR podľa ergometrie Silový tréning podporovaný výstrojom 3x týždenne, 3 x 10-12 opakovaní zakaždým na viacerých svalových skupinách 50-80% maximálnej sily každodenná činnosť napr. Chôdza, lezenie po schodoch, ďalšie činnosti, v prípade potreby pomocou krokomera (počítadla krokov)
Praktická športová terapia obezity Hipp Terapeutická terapia obezity Oddelenie športovej medicíny Prístrojová športová terapia pre strednú až ťažkú obezitu individuálna, malé skupiny 52-týždňový multifaktoriálny program všetky stupne programu obezity
Praktická športová terapia obezity Hipp Obdobie: 52-týždňový program Výcvikové stretnutie 1,5 hodiny Knižnica športovej medicíny raz týždenne Pohybová terapia v prvých 20 týždňoch (fáza zmeny) 2-4 - ďalšie tréningy týždenne (fáza stabilizácie) Športoterapeutická prax: Centrum terapie športovou medicínou Inštitút pre športové vedy Financovanie: 340 Eur, podľa hotovostnej dotácie GOÄ v závislosti od fondu 20 - 100% opätovná účasť: bezplatne $% & 'pre pacientov s obezitou všetkých stupňov závažnosti Vedúci skupiny: iba kvalifikovaný personál odborníci na výživu, učitelia športu, psychológovia, športovci a odborníci na výživu Kontrola kvality: postupnosť programu a obsah na konci programu Dlhodobé Úspech v jednoročných intervaloch (telefonicky) (zámer liečiť, vrátane predčasného ukončenia liečby)
Účinky kombinovaných programov redukcie hmotnosti na obezitu Giel a kol. Obesity Res & Clin Pract. 2009
Problémy s konzervatívnymi programami redukcie hmotnosti Strata hmotnosti je často iba krátkodobým efektom. V priemere je reálnych 7 - 10% počiatočnej hmotnosti. Maximálna strata hmotnosti sa zvyčajne dosiahne po pol roku, po ktorom dôjde len k ďalšiemu miernemu poklesu. Dlhodobé účinky programov redukcie hmotnosti môže preukázať iba asi 1/3 pacientov, väčšina z nich po 1 roku získa svoju pôvodnú váhu. Len málo pacientov dokáže po redukčnom programe svoju váhu ďalej redukovať (Fichter & Leibbrand 2002). u dospelých
Terapia správania pri obezite 1. Sebapozorovanie 5. Tréning profylaxie relapsu (napr. Denník potravín) Terapia správania 2. Sebakontrola 4. Stabilizácia nového stravovacieho správania 3. Precvičovanie flexibilne kontrolovaného stravovacieho správania
Prvky psychoterapeutickej terapie Rozvoj motivácie Psychedukácia Sebapozorovanie/protokolovanie Kontrola stravovacích stimulov (kontrola stimulov) Učenie sa alternatívnych stratégií správania namiesto stravovania Vývoj realistických cieľov/diferenciácie hmotnosti: fáza chudnutia verzus fáza udržiavania hmotnosti/zahrnutie cieľov nezávislých od hmotnosti Prenos poznatkov o podmienkach a vzťahoch obezity Transfer poznatkov o zdravej výžive/adekvátne cvičenie udržiavanie stravovacích denníkov na identifikáciu problémového stravovacieho správania a jeho spúšťačov (súvislosti medzi jedením a emóciami) pravidelné váženie a udržiavanie váhovej krivky štruktúrované stravovacie a nákupné plány pozornosť zameraná na stravovacie správanie (vyhýbanie sa vonkajším podnetom a sprievodné činnosti ako sledovanie televízie, čítanie novín)/škrtenie vývoj rýchlosti stravovania alternatívnych stratégií na ovplyvnenie regulácie (napr. namiesto HHA) tréning pôžitkov (č icht stravovaním) Zdokonaľovanie sociálnych zručností Prevencia relapsu Stratégie riešenia relapsov/prenos do každodenného života/posilnenie svojpomoci
Psychoterapia obezity Becker a kol. PPmP 2007
Ciele liečby poruchy príjmu potravy (BES) Regulácia a normalizácia stravovacieho správania Úprava/zníženie nadmerného stravovania Zmena stravovania („redukovaná bez tukov a bez sacharidov“) Nácvik sociálnej kompetencie na prekonanie problémov s neistotou a sebaúctou Zameranie na vnímanie vlastných emócií a prístup k vhodnejším formám prejavu Účasť na a rozvoj konkrétnych cvičebných programov štruktúr samosprávy Strata hmotnosti a/alebo stabilizácia hmotnosti Zlepšenie sekundárnych sekundárnych chorôb
# () * +) Integrovaný terapeutický program BED (dávka/týždeň) 1x stravovacia skupina 1x diétna konzultácia/kuchárska skupina 2x45min individuálna terapia 2x45 skupinová terapia 1x relaxačná terapia/2x biofeedback 1x tréning sociálnej kompetencie 1x arteterapia (45min) 1x muzikoterapia (45min) konverzácia rodina/pár 2x45min Návšteva Oddelenia psychosomatickej medicíny a psychoterapie
Ciele liečby poruchy príjmu potravy (BES) Regulácia a normalizácia stravovacieho správania Úprava/zníženie nadmerného stravovania Zmena stravovania („redukovaná bez tukov a bez sacharidov“) Nácvik sociálnej kompetencie na prekonanie problémov s neistotou a sebaúctou Zameranie na vnímanie vlastných emócií a prístup k adekvátnejším formám prejavu Prekonávanie frustrácie z nadmernej pasivity a nízkej úrovne pasivity Účasť na cvičebnom programe s dozorom a vývoj štruktúr samosprávy Strata hmotnosti alebo stabilizácia hmotnosti Zlepšenie sekundárnych sekundárnych chorôb
Psychoterapeutické štúdie Autori BES Redukcia terapie N% abstinencie% hmotnosti Agras et al., 1997 93 KVT 72 +1 kg Carter & Fairburn, 1998 24 24 GSH PSH 76 53 0 0 Nauta et al., 2000 16 VT 76-5,5 kg 21 KVT 90-0,8 kg Peterson a kol., 1998 16 KVT 79 --- 15 PSH 76 --- 19 SH 87 --- Smith a kol., 1992 9 KVT 81 75-1,1 kg Wilfley a kol., 1993 18 KVT 48 28 +2 kg 18 IPT 70 44 +2 kg Wilfley a kol., 2002 81 KVT 96-0,2 kg/m 2 81 IPT 95-1,1 kg/m 2
Štúdie BES a antidepresív (SSRI) s poz. Výsledok Marcus a kol. 1990 Hudson a kol. 1998 McElroy a kol. 2000 Arnold a kol. Štúdie z roku 2002 s negatívnymi výsledkami de Zwaan a kol., 1992 Ricca a kol., 2001 Grilo a kol., 2005 Devlin, 2002 ZÁVER: Dostupné údaje nie sú dostatočné na formálne odporúčanie antidepresív ako jedinej liečby prvej línie pre krátkodobú remisiu. epizód prejedania sa a redukcie hmotnosti u pacientov s BED. BED je chronický stav a veľmi krátkodobé štúdie (8 týždňov) môžu mať obmedzenú hodnotu. Stefano a kol. Jesť Behav 2008
*, Chirurgické hodnotenie Posúdenie motivácie a očakávaní pacienta. Diskusia o výhodách a rizikách rôznych chirurgických zákrokov s pacientom. Výber najvhodnejšej operácie pre každého jednotlivého pacienta.
Ambulantné terapeutické centrum ReHa Zdravotné poistenie Výživové poradenstvo Platforma ADIP OP 1 týždeň hospitalizovaný 1 Po 3 Po 6 Po 12 Po Napr.
20% zosilnená podporná psychoterapia Fit a ľahší život Vybavenie/aquatraining Následné kroky Psychosomatika Chirurg Výživové poradenstvo Interné lekárstvo/Športové lekárstvo Výživové poradenstvo Psychosomatická skupinová terapia Activa 1 Po 3 Po 6 Po 12 Po
Funguje nejaká liečba? 1. Redukčnou diétou a fyzickou aktivitou sa u dospelých s obezitou dosahuje mierna redukcia hmotnosti (približne 3 - 5 kg). 2. Lieky na redukciu hmotnosti vedú k úbytku hmotnosti 3 - 5 kg (v kombinácii s programami redukcie hmotnosti), ale úspešnosť liečby zvyčajne netrvá dlho po vysadení lieku 3. Vo väčšine dlhodobých štúdií si postihnutí nedokázali udržať počiatočný úspech natrvalo . 4. V oblasti liečby detí neexistujú rozhodne úspešné programy. 5. Bariatrická chirurgia je u morbídne obéznych pacientov úspešná.! "#! $ %% & '() * (* + * (
-# Zväzok zdrojov a know-how Ďalší vývoj koncepcií zameraných na pacienta Vďaka podrobnej diagnostike Prijatie nositeľmi nákladov Veľké využitie zdrojov jednotlivými oddeleniami (zatiaľ bez adekvátnej odmeny) Vysoký časový záväzok pacienta pre diagnostickú fázu