Pneumotorax - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Posledná aktualizácia: 18.12.2018

Synonymá

Prvý deskriptor

Itard ako prvý opísal pojem pneumotorax v roku 1803. Tento termín potom Laennec vytvoril v roku 1819 ako akumuláciu vzduchu v pleurálnej dutine. V tom čase sa pneumotorax vyskytoval takmer výlučne u ľudí s tuberkulózou.

Prvý popis primárneho spontánneho pneumotoraxu bez predchádzajúcich chorôb pochádza z Kjaergaarda v roku 1932.

Klasifikácia

Etiologicky sa rozlišuje medzi:

- Primárna (spontánna) pneumatika: tu dochádza k prasknutiu max. 1–2 cm veľkých pleurálnych mechúrov, najlepšie v apikálnom segmente a väčšinou z pľuzgierov umiestnených priamo pod pleurou.

- sekundárna pneumatika: postihuje pacientov so širokou škálou už existujúcich pľúcnych ochorení

- traumatická pneumatika: v dôsledku zlomeniny rebier, traumy hrudníka atď.

- Iatrogénne Pneu: najmä po podkľúčových katétroch, pleurálna punkcia, ventilácia pozitívneho tlaku, hrudný chirurgický zákrok, transbronchiálna biopsia a veľmi zriedkavo, ale popísané, u štíhlych pacientov kvôli paravertebrálnym poraneniam.

- Napätie pneu: vyskytuje sa častejšie u ventilovaných pacientov, ale aj pri sekundárnych alebo traumatických pneu

Zaujímavé tiež

Klinické prejavy primárnej alebo sekundárnej hyperurikémie vo forme akútnej a chronickej artritídy.

Výskyt/epidemiológia

Primárny pneumotorax sa vyskytuje až 6-krát častejšie u mladších mužov ako u žien. Výskyt je asi 9/100 000. Miera recidívy sa pohybuje medzi približne 30% - 50%, v závislosti od literatúry. Primárne sú postihnutí fajčiari, čo naznačuje subklinické ochorenie pľúc. Tento typ pneumotoraxu sa môže vyskytnúť aj u nefajčiarov so zdravými pľúcami.

Sekundárny pneumotorax sa vyskytuje oveľa častejšie (približne 5-krát častejšie). Aj tu sú častejšie postihnutí muži ako ženy.

Tenzné pneu je zriedkavý klinický obraz a predstavuje iba asi 3% pneumotoraxov.

Celková úmrtnosť na pneumotorax u osôb mladších ako 45 rokov je 0,03% a potom sa významne zvyšuje. U 90-ročných je to viac ako 16%.

Klinický obraz

Hneď ako vzduch vstúpi do pleurálneho priestoru, uvoľní sa fyziologický podtlak v pleurálnom priestore a pľúca sa zrútia. Výsledný náhly pokles perfúzie v zrútených pľúcach je kompenzovaný Euler-Liljestrandovým reflexom v priebehu niekoľkých sekúnd a po asi 15 minútach dosahuje plató. Z tohto dôvodu pri príchode pacienta na kliniku často nedochádza k hypoxémii, ale k kompenzačnej hyperventilácii. V závislosti od vzniku ochorenia sa klinický obraz čiastočne líši. Nasledujúce príznaky sa zvyčajne vyskytujú súčasne:

- vystreľujúca bolesť na postihnutú stranu hrudníka

- Asymetrický pohyb hrudníka závislý od dychu

- niekedy veľmi nenápadný priebeh u mladých a/alebo predtým zdravých pacientov

Sekundárna spontánna pneumónia, ktorá sa vyskytuje u pacientov s rôznymi chorobami pľúc, je oveľa hrozivejšia z hľadiska symptómov, pretože týmto pacientom chýba kapacita pľúcnych rezerv, ktorú majú zdraví ľudia.

Iatrogénne alebo posttraumatické pneu:

- Možno emfyzém kože na postihnutej strane hrudníka

Napínacia pneumatika je zriedkavo sa vyskytujúce ochorenie. Pri každom nádychu vstupuje vzduch do pleurálneho priestoru vďaka ventilovému mechanizmu ‘, ktorý už počas exspirácie nemôže uniknúť. To vedie k zvýšeniu tlaku v pleurálnom priestore, čo následne vytláča mediastíno na zdravú stranu. To spôsobuje stlačenie zdravej strany pľúc a bráni venóznemu návratu. Vo výsledku sa zvyšuje ZVD a klesá CO.

Charakteristické sú nasledujúce príznaky:

- niekedy silná dýchavičnosť v priebehu niekoľkých minút alebo hodín

- Kožný emfyzém na postihnutej strane

- Znak stagnácie horného držania

diagnóza

História: Požiadajte najmä o informácie o predchádzajúcich pneumatikách, o rýchle lekárske zákroky, úrazy hrudníka, existujúce choroby pľúc atď.

Auskultácia: Neprítomný alebo oslabený dychový zvuk na postihnutej strane (nie alebo ťažko auskultovateľný u pacientov s už existujúcimi pľúcnymi ochoreniami, najmä s emfyzémom pľúc).

Sonografia: Sonografia je ekvivalentná röntgenovému snímaniu pneumatiky a je ešte lepšia pri diagnostike okultných pneumatík. Rozsah pneumatiky a zrútených pľúc však nie je možné určiť pomocou sonografie. Poznámka: Sonografia by sa mala robiť v polohe na chrbte, pričom hlavica sono je nad MCL v najvyššom bode hrudníka.

Ak je v pneumatike, v režime B nie je vidieť kĺzanie pľúc ani takzvanú značku pobrežia. Namiesto toho je možné zobraziť vodorovné panorámy, takzvané znaky čiarových kódov alebo stratosféry. Spravidla sa vyskytujú u pacientov s pneumotoraxom.

Takzvaný pľúcny bod v M-režime má osobitný význam pri diagnostike pneumatiky ultrazvukom. H. prechod pľúc susediacich s hrudnou stenou a začiatkom pneumatiky. Pľúcny bod (v závislosti od literatúry) má špecificitu od 98% do 100%. Pretože však tento bod nie je možné vždy znázorniť, citlivosť je výrazne nižšia.

Odlišná diagnóza

- Skorá forma histiocytózy X (nazývaná tiež histiocytóza z Langerhansových buniek)

terapia

V závislosti od klinických príznakov sú terapeuticky možné nasledujúce:

- Pleurálna drenáž s odsávaním alebo bez odsávania

Pleurálny odtok očí: Za týmto účelom je pleura prepichnutá medioklavikulárne v 2. ICR na hornom (!) Okraji rebra. Alternatívne je možné punkciu vykonať aj pri 4. ICR v zadnej axilárnej línii. Po počiatočnom odsávaní sa aplikuje nepretržité odsávanie s asi 10 cm H2O (ak je odsávanie príliš silné, existuje riziko opätovného rozšírenia edému). Odtok by mal byť umiestnený tak, aby bola vyprázdnená pleurálna kupola.

Primárna spontánna pneumatika: Ak je pneumatika veľmi malá a pacient sa nesťažuje na dýchavičnosť, je možné ambulantné ošetrenie s podmienkou, že ak dôjde k nárastu symptómov, okamžite sa objaví. V každom prípade by kontrola mala byť vykonaná do 24 hodín. Potom je vhodné vykonať týždenný röntgenový prehľad na kontrolu postupu. Úplná resorpcia pneumotoraxu môže trvať až 6 týždňov a dlhšie, ak pretrvávajú úniky vzduchu.

Vybraní pacienti s väčšími pneumatikami môžu byť liečení aj ambulantne po aplikácii hrudného odtoku s malým lúmenom (8 - 14 CH). Na kontrolu je potrebný vhodný následný program s týždennými röntgenovými vyšetreniami.

V opačnom prípade sa pri prvej udalosti odporúča jednoduché odsávanie bublín pod röntgenovou kontrolou. Aby sa pľúca mohli znovu vyvinúť, je potrebné nechať drenáž odsávanie alebo bez odsávania (potom pomocou Heimlichovej chlopne) 2 - 3 dni. Po uplynutí tejto doby by sa malo zväčšiť asi 80% pľúc. Ak to tak nie je, odporúča sa obnovené odsávanie veľkým katétrom na ďalšie 3-4 dni. Ak sa pľúca nemôžu vyvíjať ani pod nimi, musí byť pacient predložený chirurgovi.

Ak dôjde k relapsu na tej istej strane, pacient by mal byť okamžite odoslaný k chirurgovi. V prípade relapsu na opačnej strane sa musí prípad od prípadu rozhodnúť, či má zmysel najskôr vyskúšať drenáž alebo či má byť pacient okamžite predložený chirurgovi.

Sekundárny pneumotorax: U pacientov so známym fibróznym ochorením pľúc by indikácia chirurgického zákroku mala byť veľmi opatrná. Retrospektívne štúdie preukázali, že tak miera recidívy, ako aj úmrtnosť sú v takýchto prípadoch výrazne vyššie ako napr. B. u pacientov s CHOCHP. Odporúča sa preto ošetrenie drenážou.

Poznámka: Pneumotorax nie je nezvyčajný u potenciálnych pacientov po transplantácii pľúc. Tu by mal byť terapeutický prístup vždy úzko koordinovaný s transplantačným centrom, ako je pleurodesis z. B. zvyšuje sa pooperačné riziko úmrtia po transplantácii. Inak sa pre väčšinu pacientov so sekundárnymi pneumatikami odporúča sacie odvodnenie. Ak únik pretrváva, ak sa pľúca neroztiahnu ani po troch dňoch odtoku, alebo ak sa pneumotorax opakuje, mal by byť pacient odoslaný k hrudnému chirurgovi.

Traumatický/iatrogénny pneumotorax: Traumatická/iatrogénna pneumatika je i. d. Spravidla je vybavená hrudnou trubicou. Výnimka: veľmi malá pneumatika (až po krížnik). Liečba môže pozostávať z čistého pozorovania s alebo bez prísunu kyslíka. Ak existuje hemopneumotorax, mal by byť pacient odoslaný k hrudnému chirurgovi. Iná literatúra tiež odporúča spočiatku konzervatívnu liečbu. Do hornej polovice hrudníka pacienta by mal byť umiestnený odtok, ktorý umožní evakuáciu vzduchu, a ďalší odtok do dolnej polovice hrudníka na odtok krvi. Ak to nie je úspešné, je potrebné konzultovať s hrudným chirurgom.

Napínací pneumotorax: Toto je urgentná lekárska pohotovosť. Pacient môže v krátkom čase zomrieť na nedostatočný srdcový objem alebo ťažkú hypoxiu v dôsledku pretlaku v pleurálnom priestore. Núdzovo (aj keď sú diagnostické prípravy príliš dlhé) by sa mala cez druhý ICR do pleurálnej dutiny medioklavikulárne zaviesť kanyla veľkého kalibru (20 G alebo jednoduchá ihla) bez pripojenej injekčnej striekačky. Venózna kongescia môže spôsobiť neobvykle silné krvácanie, ale stále treba postupovať ihlou, kým sa nedosiahne hrudník a neunikne vzduch. Len čo sa vyprázdni množstvo plynu asi 50 - 100 ml/min, vedie to už k i. d. Zvyčajne okamžitá klinická stabilizácia. Kanyla by mala byť ponechaná na mieste, kým nebude možné zaviesť pleurálnu drenáž.

Priebeh/prognóza

Až u 50% pacientov s primárnou spontánnou pneumóniou sa vyskytujú relapsy v prvom roku. Preto sa odporúča - ak je pacient fajčiarom - neodkladné fajčenie.

Potápaniu sa treba trvale vyhýbať. V tomto športe môžu pokračovať iba pacienti, ktorí podstúpili otvorenú chirurgickú bilaterálnu pneumektómiu a majú normálny pooperačný nález na CT vyšetrení aj na pľúcnych funkciách.

literatúry

Gerok W a kol. (2007) Interné lekárstvo - referenčné práce pre špecialistu 471-473
Grau T a kol. (2007) Ultrazvuk v anestézii a intenzívnej medicíne 205-207
Herold G a kol. (2017) Internal Medicine 428
Kasper DL a kol. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine 1719
Koehler D a kol. (2010) Pneumology 189-192
Lichtenstein DA a kol. (2008) Všeobecný ultrazvuk u kriticky chorých 105-111
Loscalzo J a kol. (2011) Harrison's Pulmonary and Intensive Care Care 257-259
Stoelbe E et al (2018) Diagnostika a terapia spontánneho pneumotoraxu a postintervenčného pneumotoraxu Pokyny AWMF č. 010-007

Odporúčané články

Etiologicky nevysvetliteľné, chronické, zápalové reakcie dermy, podkoží (a fascií) s rôznymi.