Podaním kyseliny klodrónovej ...

Rakovina prostaty je najbežnejším nádorom u mužov. Muž vo veku nad 50 rokov má 8 - 9% pravdepodobnosť vzniku rakoviny prostaty, ale iba 2 - 3% riziko úmrtia na ňu. Biologické správanie rakoviny prostaty je pre nás dnes stále záhadou a je ťažké v jednotlivých prípadoch urobiť vyhlásenie o prirodzenom priebehu rakoviny. Bohužiaľ, 10 000 ľudí v Nemecku na túto chorobu každý rok stále zomiera.

Vďaka zvyšujúcemu sa povedomiu o prostatickom špecifickom antigéne (PSA) je čoraz viac rakoviny prostaty v počiatočných štádiách rozpoznávané a úspešne liečené. Pokiaľ existujú štatistické údaje o rakovine, úmrtnosť na rakovinu sa znížila v dôsledku včasného zistenia pomocou PSA.

Antigén špecifický pre prostatu - PSA
PSA je molekula zložená z cukru a proteínu. Je produkovaný výlučne epiteliálnymi bunkami prostaty. PSA je najlepší nádorový marker, ktorý je v súčasnosti k dispozícii. Nie je to však veľmi konkrétne. Nameraná hodnota je ovplyvnená veľkosťou prostaty, lekárskymi manipuláciami ako je biopsia alebo chirurgický zákrok, zápalom a ejakuláciou.

Existuje viac ako 80 metód stanovenia s rôznymi štandardnými hodnotami. Na sledovanie úrovne PSA v priebehu rokov by sa preto mala vždy použiť rovnaká metóda stanovenia.

Vysoký PSA neznamená, že máte rakovinu. Benígne zväčšenie prostaty je tiež spojené so zvýšením PSA v sére. Pri mierne zvýšených hladinách PSA (4 - 10 ng/ml) je pozitívna iba každá štvrtá biopsia, to znamená, že je prítomná rakovina. Pri PSA nad 10 ng/ml sa však pravdepodobnosť zvyšuje na 50 - 60%. U mladších mužov môžu byť hodnoty PSA pod 4 už patologické. Existujú teda bežné hodnoty súvisiace s vekom:

40-50 rokov: až 2,5 ng/ml
50 - 60 rokov: až 3,5 ng/ml
60-70 rokov: až 4,5 ng/ml
nad 70 rokov: 6,5 ng/ml

Aby sa zabránilo zbytočnému odberu (biopsii) prostaty, existujú ďalšie metódy merania na odhad rizika rakoviny:

Včasné zistenie rakoviny prostaty
Najlepším spôsobom, ako identifikovať skoré štádiá ochorenia, je nechať si stanoviť PSA raz ročne a prstom vyšetriť konečník. Tento skríningový test sa odporúča každoročne vo veku od 50 do 70 rokov. Pretože predispozícia na rakovinu je bohužiaľ dedičná, mali by sa muži s dedičnými problémami nechať podrobiť tomuto skríningovému testu od 45 rokov. Toto skríningové vyšetrenie na rakovinu nie je v súčasnosti hradené zo zákonného zdravotného poistenia. Väčšina lekárov vám za to bude účtovať 20 - 30 eur ako individuálna zdravotná služba (služba IGEL). Vaše zdravie by malo stáť za vaše náklady.

Diagnóza rakoviny prostaty

rakoviny prostaty

Spoľahlivá diagnóza rakoviny prostaty je možná iba odberom tkaniva z prostaty (biopsia). Pretože zriedka pociťujete zaostrenie v prostate a ultrazvukový obraz rakoviny sa veľmi líši, ukázalo sa ako účinné systematické odstraňovanie tkaniva z konečníka pomocou ultrazvukovej kontroly.
bude.

Počet odobratých biopsií sa pohybuje od 6 (minimum) do 18 (maximum) a závisí od veľkosti prostaty a veku. Lekár rozhodne o počte potrebných biopsií, t. J. Postup je prispôsobený riziku. Ak hladina PSA zostáva vysoká, môže mať zmysel opakovať biopsiu, pretože 22% prípadov rakoviny prostaty sa zistí až v druhej, 10% v tretej a 5% v štvrtej.

Lekár rozhodne, či je potrebná druhá biopsia, na základe počiatočných histologických nálezov, hodnoty PSA, veľkosti vašej žľazy a vášho veku.

U pokročilého karcinómu prostaty sa tento nádor šíri do kostí, hlavne v takzvanom skelete kmeňa (chrbtica, panva, rebrá) a vedie k silným bolestiam. V tejto fáze už liečenie nie je možné. Vypnutím pohlavného hormónu testosterónu sa urobí pokus o spomalenie rastu rakoviny, zmiernenie bolesti a zlepšenie kvality života (pozri hormonálna terapia). To, či sú u pacienta prítomné kostné metastázy, je možné najlepšie určiť alebo vylúčiť pomocou kostného scintigramu a stanovením alkalickej fosfatázy špecifickej pre kostnú dreň.

Liečba rakoviny prostaty
Cieľom liečby rakoviny musí byť radikálne odstránenie nádoru, a pokiaľ je to možné, objavenie a, pokiaľ je to možné, odstránenie všetkých dcérskych nádorov v lymfatických uzlinách (metastázy).

Najlepšou liečbou rakoviny prostaty u mužov s biologickou dĺžkou života najmenej 10 rokov je stále radikálne odstránenie prostaty a semenných vezikúl. K prostate existujú 3 prístupové cesty:

  • Odstránenie pomocou brušnej incízie
  • Odstránenie perineálnym rezom
  • Minimálne invazívny (laparoskopický) prístup

Pretože nie všetci pacienti majú metastázy v lymfatických uzlinách a odstránenie lymfatických uzlín môže byť spojené s komplikáciami, pokúša sa určiť riziko metastáz v lymfatických uzlinách pomocou nomogramov. Tieto nomogramy sú založené na veku, hodnote PSA a skóre alebo skóre Gleason v biopsiách. Najznámejšie nomogramy sú z Partinu a Kattanu. V jednotlivých prípadoch je možná chyba. Preto sa robí pokus o zlepšenie pravdepodobnosti predpovede pomocou umelej neurónovej siete s prihliadnutím na mnoho ďalších parametrov. Pri skóre Gleason až 5 a hodnote PSA menej ako 10 je pravdepodobnosť metastáz v lymfatických uzlinách iba 2 - 4%. V týchto prípadoch sa prostata a semenné vezikuly dali odstrániť perineálnym rezom. Výhoda spočíva v šetrnejšom postupe s menšou stratou krvi.

Starostlivou chirurgickou technikou a skorým štádiom možno dosiahnuť kontinenciu moču u 90% pacientov. Miera sa medzi jednotlivými chirurgickými výkonmi nelíši. 10% pacientov uviedlo v dotazníku nedobrovoľný únik moču. Schopnosť zadržiavať moč sa dá zlepšiť cvičením na panvové dno. Dva roky po operácii je inkontinentných iba 5% pacientov, absolútna výnimka je závažná inkontinencia moču. V prípade karcinómu presahujúceho orgány, u starších pacientov a predchádzajúcich poškodení napr. B. u diabetikov môžu byť výsledky horšie.

Ďalšie komplikácie sú zriedkavé. Úmrtnosť je 0 - 0,5% aj pri väčších sériách. U 2% sú tromboembolické komplikácie, u 10% zúženie močovej trubice. Najčastejšie komplikácie vznikajú pri súčasnom odstránení lymfatických uzlín. V závislosti od rozsahu lymfadenektómie dochádza k predĺženému toku lymfy do drenáže alebo k tvorbe lymfocytov, čo si v jednotlivých prípadoch vyžaduje punkciu, ale len zriedka predstavuje skutočné problémy. Strata krvi je pri operácii perineálnym rezom a laparoskopickou technikou nižšia ako pri abdominálnom reze. Krvná transfúzia sa vyžaduje iba v 20% prípadov. Predchádzajúce darovanie vlastnej krvi môže znížiť množstvo krvi darované niekomu inému až o 6%. Ak pacient odmietne podstúpiť operáciu, má vážne komorbidity alebo je starší, môže sa ožarovať aj rakovina prostaty. Ožarovanie sa môže uskutočňovať ako primárne ožarovanie

  • lokálnou aplikáciou rádioaktívnych semien
  • prostredníctvom trojrozmerného konformného ožarovania
  • kombináciou 1 a 2

alebo ako následné ožarovanie po chirurgickom zákroku, ak boli okraje chirurgickej resekcie infiltrované nádorom, bol prítomný orgánovo priečny karcinóm alebo obmedzené metastázy do lymfatických uzlín. Ak po úspešnej operácii PSA opäť stúpne, mohlo by dôjsť aj k ožiareniu tohto takzvaného PSA relapsu. Naopak, po neúspešnom ožiarení sa prostata už obvykle nedá chirurgicky odstrániť.

V minulosti sa používali radiačné dávky 60 - 65 Gy. Kvôli zlým údajom o dlhodobom prežití sa v súčasnosti považuje za nevyhnutnú dávka orgánu 70 - 80 Gy. Aby sa udržali vedúce účinky v susedných orgánoch únosné, je potrebná dávka žiarenia dosiahnutá buď použitím lokálnych zdrojov žiarenia (semená rádioaktívneho jódu, paládia, zlata alebo irídia) alebo počítačom riadeným trojrozmerným ožarovaním (3DCAT) orgánu starostlivo zmeraného v CT . Ďalšou novinkou je zosilnené modulárne ožarovanie lineárnym akcelerátorom (IMRT). U starších pacientov a dobre diferencovaných nádorov sa môžu použiť nižšie dávky žiarenia. V prípade agresívnych nádorov (Gleasonovo skóre nad 6) sa musia použiť vyššie dávky žiarenia.

Brachyterapia
Jediné použitie rádioaktívnych izotopov je možné iba u prísne vybraného pacienta. Tieto rádioaktívne izotopy, zvyčajne jód alebo rádioaktívne paládium, sa zavádzajú do prostaty v anestézii z perinea pomocou ultrazvukovej kontroly. Zostávajú tam natrvalo. Týmto spôsobom je možné v prostate dosiahnuť 120 - 160 Gy. Predpokladom je samozrejme to, že rakovina je obmedzená na orgán, pretože tieto rádioaktívne žiariče pracujú iba niekoľko milimetrov. Blízkosť orgánu k konečníku sťažuje správne umiestnenie semien do vonkajšej zóny prostaty, kde sa nachádza väčšina druhov rakoviny. V súčasnosti však stále má 50% našich pacientov karcinóm pokrývajúci orgány, aj keď predoperačne sa predpokladal orgánovo obmedzený nádor. Implantáciu rádioaktívnych semien preto možno odporučiť iba pacientom s Gleasonovým skóre do 6 a PSA nižším ako 10. Prostata by nemala byť väčšia ako 50 cm3 a pacient by nemal mať ťažkosti s močením (IPS skóre pod 10).

V prípade agresívnejšieho karcinómu je možné kombinovať lokálnu aplikáciu semien rádioaktívneho irídia s externým žiarením. Výhodou vonkajšieho ožiarenia je tiež pokrytie oblasti okolo prostaty. Nevýhodou vonkajšieho žiarenia je stále nedostatok vedomostí o stave lymfatických uzlín. Pri ožarovaní lymfatických uzlín v panve sa komplikácie ožarovania výrazne zvyšujú. Z tohto dôvodu sa ožarovanie často kombinuje so súčasným vypínaním hormónov (kastrácia). Táto kombinácia môže zlepšiť výsledky, aj keď strata potencie a libido tiež znižujú kvalitu života. Aj keď po úspešnej operácii už nemusí byť hodnota PSA detegovateľná, po ožiarení zostáva PSA v sére obvykle pozitívna. V priebehu prvých dvoch rokov hladina PSA pomaly klesá. Dnes hovoríme o úspechu, keď hodnota PSA klesne pod 0,5 ng/ml. Biopsie po ožiarení však často zostávajú pozitívne, takže nádor zostáva detegovateľný, ale aspoň dočasne nevykazuje žiadnu aktivitu. Prežívanie bez progresie v orgáne obmedzenom nádore po ožarovaní je 71% po 5 rokoch.

Radiačné komplikácie
Vedľajšie účinky žiarenia ovplyvňujú črevá, močovú rúru a močový mechúr. Aspoň občas sa objaví krvavá hnačka. Stále zostáva citlivosť čreva s častejšou frekvenciou stolice, inkontinencia stolice sa vyskytuje menej často. Kapacita močového mechúra klesá s častejším močením. V zriedkavých prípadoch to vedie k močovej inkontinencii alebo ťažkému močeniu v dôsledku zúženia močovej trubice. Účinnosť sa spočiatku udržiava na 50 - 60%. V dôsledku dlhodobého biologického účinku žiarenia potom účinnosť v nasledujúcich rokoch pomaly klesá. Ak je potrebné odštiepiť prostatu kvôli ťažkému močeniu, možno očakávať vysoké percento inkontinencie moču.

odporúčania
U mladších pacientov s orgánovo obmedzeným karcinómom sa odporúča radikálny chirurgický zákrok šetriaci potenciu, ktorý využíva brušný rez a zachováva kontinenciu. Pre agresívnejšie nádory alebo nádory prekračujúce orgány je najlepšou liečebnou metódou tiež radikálna operácia s úplným odstránením lymfatických uzlín, ktorá si môže vyžadovať opätovné ožarovanie a/alebo hormonálnu liečbu. U starších pacientov alebo agresívnych nádorov prechádzajúcich cez orgány môže byť riešením vonkajšie ožarovanie, prípadne v kombinácii s lokálnou aplikáciou irídia. Jediné použitie implantácie rádioaktívneho semena je indikované iba pre prísne vybranú skupinu pacientov.

Pokročilé alebo metastatické štádiá
Rakovina prostaty, podobne ako rakovina prsníka u žien, je spočiatku nádor závislý od hormónov. Eliminácia pohlavného hormónu testosterónu vedie k regresii nádoru prirodzenou smrťou buniek (apoptóza). Tento efekt je časovo obmedzený a dosahuje priemerne 3 - 5 rokov. Nádorová bunka sa potom prispôsobí odberu hormónov a vyvinie ďalšie signálne dráhy na riadenie rastu alebo na výber predovšetkým hormonálne nezávislých nádorových buniek.

Odvykanie od hormónov sa dá dosiahnuť pomocou

  • chirurgická kastrácia odlúpnutím tkanív semenníkov produkujúcich hormóny,
  • kastráciou liekov s agonistami LHRH.

Táto terapia sa musí opakovať v stanovených časových intervaloch. Vedľajšie účinky kastrácie sú impotencia, strata libida, pravdepodobne depresívna nálada, únava, návaly horúčavy, potenie a pri dlhodobom užívaní osteoporóza a anémia.

Hormonálny vplyv možno dosiahnuť aj podaním ženských pohlavných hormónov (estrogénov). Opuch prsníkov sa nevyskytuje, ale často nepríjemné návaly horúčavy a potenie. Kardiovaskulárne komplikácie sú po intramuskulárnom podaní estrogénov menej časté ako pri perorálnom podaní.

Antiandrogény sú antihormóny, ktoré sa viažu na testosterónový receptor, a preto ho blokujú. Mnoho nepríjemných vedľajších účinkov, ako je kastrácia, sa preto nevyskytuje. Existujú rôzne antiandrogény, ktoré sa líšia štruktúrou a spôsobom účinku. Maximálna androgénna blokáda sa chápe ako kombinácia kastrácie, či už chirurgickej alebo liečebnej, s antiandrogénom. To tiež blokuje pohlavné hormóny, ktoré sú produkované nadobličkami. Niektoré štúdie preukázali výhody, pokiaľ ide o čas prežitia v určitých štádiách; z ekonomických dôvodov sa všeobecne nedá odporučiť maximálna androgénna blokáda.

Hormonálna terapia je indikovaná na

  • karcinóm krížových orgánov
  • na metastázy v lymfatických uzlinách
  • s kostnými metastázami.

Novšie štúdie dokonca preukázali výhodu v prežití bez progresie, aj keď sú pacienti s orgánovo obmedzeným karcinómom liečení antiandrogénom (150 mg Casodexu®) 2 roky po operácii. Všeobecne je včasná liečba lepšia ako neskorá liečba. Nie je dokázané, či je prerušovaná liečba, napríklad postupnou lekárskou kastráciou, lepšia ako nepretržité vysadzovanie hormónov. Kvalita života vo fázach bez liečby môže byť lepšia ako u pacientov, ktorí sú liečení natrvalo.

Ak rakovinu už nie je možné ovplyvniť vysadením hormónov (karcinóm rezistentný voči hormónom), je prvou možnosťou chemoterapia. Táto chemoterapia nie je taká účinná pri rakovine prostaty ako pri iných karcinómoch, pretože iba 3% nádorových buniek sú v bunkovom delení. Bunkové toxíny (cytostatiká) pôsobia iba v tejto fáze bunkového cyklu. Nasledujúce cytostatiká, ktoré sa tiež používajú vo vzájomnej kombinácii, sa osvedčili pri rakovine prostaty:

  • Estramustín fosfát
  • Vinka alkaloidy
  • Taxány
  • Antracyklíny

Najmä kombinácia 1 a 3 sa považuje za najsľubnejšiu kombináciu cytostatík v súčasnosti. Výsledky však musia byť preskúmané v ďalšej štúdii. V USA je štandardnou terapiou 4. možnosť (mitoxantrón) v kombinácii s kortizónom. Cytostatická liečba je nevyhnutná, ak sa hodnota PSA kontinuálne zvyšuje po primárnej alebo sekundárnej hormonálnej manipulácii. Terapia môže zlepšiť kvalitu života. Cieľom je samozrejme predĺžiť životnosť. To sa, bohužiaľ, dá dosiahnuť iba vo výnimočných prípadoch.

Podporné opatrenia pre metastatický karcinóm prostaty
Bifosfonáty inhibujú resorpciu kostí. Tvorbu kostných metastáz možno spomaliť podaním kyseliny klodrónovej, kyseliny zoledrónovej a kyseliny pamidrónovej. V klinickom výskume sa v súčasnosti používa použitie protilátok proti faktorom rastu a angiogenézy, endotelínových protilátok, takzvaných antisense oligonukleotidov. V druhom prípade ide o fragmenty DNA, ktoré sú chemicky modifikované a sú namierené proti zodpovedajúcim génom.