Poruchy metabolizmu lipidov - klinické obrázky a kliniky - FETeV

Poruchy metabolizmu lipidov (dyslipidémia) sa prejavujú abnormálne zmenenými hodnotami lipidov v krvi. To sa týka ako hodnoty celkového cholesterolu, tak hodnoty triglyceridov, tak koncentrácií frakcií cholesterolu, ako je LDL cholesterol a HDL cholesterol. Tieto zmeny môžu byť primárne spôsobené genetickými faktormi alebo ako sekundárny jav spôsobený iným základným ochorením, liekmi alebo životným štýlom.

Poruchy metabolizmu lipidov sú jedným z najdôležitejších rizikových faktorov pre arteriosklerotické vaskulárne zmeny, a tým aj pre srdcové choroby. Zložité je, že často neexistujú žiadne akútne príznaky.

frekvencia

Podľa dostupných výsledkov má podľa federálnych správ o zdraví viac ako polovica mužov a žien vo veku od 18 do 79 rokov zvýšený celkový cholesterol v sére nad aktuálne odporúčanú medznú hodnotu. Z nich asi každá tretina má výrazne zvýšenú hodnotu celkového cholesterolu nad 240 mg/dl. Hranica 40 mg/dl pre HDL cholesterol je pod 19,3% mužov a 3,6% žien [GBE 2013].

Frekvencia jednotlivých porúch metabolizmu lipidov je ťažko kvantifikovateľná, pretože diagnóza často závisí od prítomnosti ďalších rizikových faktorov.

Príčiny a rizikové faktory

Poruchy metabolizmu lipidov vznikajú buď primárne z dedičných metabolických chýb (napr. S poruchami apolipoproteínov alebo lipidových metabolických enzýmov), alebo sekundárne z iného základného ochorenia. Okrem toho sú známe faktory, ktoré uprednostňujú vývoj primárnej formy aj pôvodcu sekundárnej formy. Patrí sem predovšetkým hyperkalorická strava, silná obezita a nedostatok fyzickej aktivity.

Genetické faktory

Dedičné choroby s chybami, ako sú: B. pri tvorbe, odbúravaní alebo absorpcii apolipoproteínov a enzýmov. Väčšina z týchto dedičných chorôb je zriedkavá, ale často je spojená so zvýšeným rizikom srdcových chorôb.

Poznámka: Profily genetických porúch metabolizmu lipidov sú obsiahnuté v príručke k poruchám metabolizmu lipidov, ktorú je možné zakúpiť/stiahnuť v médiách.

Choroby ako príčina/prejav

Obezita/nadváha

Nadváha a obezita alebo zvýšená telesná tuková hmota majú často za následok zvýšené hodnoty triglyceridov, nízke hodnoty HDL cholesterolu a zvýšenie malých a hustých častíc LDL cholesterolu.

Anorexia nervosa

Pri anorexii sa zvyšuje hladina cholesterolu v krvi (pravdepodobne v dôsledku zhoršeného metabolizmu lipidov). V dôsledku zvyšovania spotreby tukov počas nutričnej terapie sa hodnoty zvyčajne vrátia do normálu.

Cholestáza (obštrukcia žlčových ciest)

Porušený odtok žlče, ako napr B. pri primárnej biliárnej cirhóze alebo žlčníkových kameňoch významne ovplyvňuje cholesterol a tým aj lipoproteínový metabolizmus. Látky ako cholesterol sa nemôžu metabolizovať a hromadiť v krvi. To môže viesť k extrémne vysokej hladine cholesterolu (až 2 000 mg/dl). Okrem toho sa v plazme cholestatických pacientov nachádza abnormálny lipoproteín (lipoproteín X), ktorý vo veľkej miere pozostáva z fosfolipidov a voľného cholesterolu. Štúdie preukázali, že lipoproteín X sa väčšinou nachádza v žlči, pri zálohovaní žlče prechádza do krvi a je možné ho tu zistiť.

Cushingov syndróm

Vďaka zvýšenému účinku kortizolu na tukové tkanivo sa do krvi uvoľňuje viac voľných mastných kyselín, ktoré sú pečeňou zabudované do lipoproteínov. To zvyšuje VLDL, IDL a LDL lipoproteíny. HDL je naopak znížený.

Cukrovka

Vysoké hladiny triglyceridov a nízke hladiny HDL cholesterolu sa často vyskytujú u diabetikov. Enzýmový proteín prenosu esteru cholesterolu (CETP) sprostredkuje výmenu triglyceridov z VLDL lipoproteínov za cholesterol z HDL a zvyšuje sa rezistencia na inzulín. Častice HDL bohaté na triglyceridy sa štiepia a vylučujú obličkami. To vedie k zníženiu koncentrácie HDL v krvi. VLDL tiež vymieňa triglyceridy za cholesterol z LDL a vytvára malé a husté častice LDL. Vysoko-cholesterol VLDL a malé husté častice LDL enormne zvyšujú riziko CHD.

Hypotyreóza (nedostatočná činnosť štítnej žľazy)

V dôsledku zníženého hormonálneho účinku pri hypotyreóze vzniká sekundárna porucha metabolizmu lipidov. Znížený úbytok tuku v prípade hypotyreózy podporuje zvýšenie hmotnosti a zvýšenie hladiny tukov v krvi. Absorpcia LDL cholesterolu v pečeni a rozklad cholesterolu na žlčové kyseliny sú znížené a vedú k zvýšeniu hladín cholesterolu (VLDL, LDL cholesterol). Môžu sa tiež vyskytnúť celkové hodnoty cholesterolu 600 mg/dl, čo podporuje rozvoj artériosklerózy. Liečba hormónmi štítnej žľazy zvyčajne normalizuje hladinu lipidov v krvi.

Vedci našli génové varianty, ktoré ovplyvňujú regulačné mechanizmy rovnováhy kyseliny močovej. Tieto varianty by tiež mohli vysvetliť dlhoročné spojenie s inými metabolickými chorobami, ako sú zvýšené hladiny lipidov v krvi. Mechanizmy ešte nie sú úplne pochopené.

Ochorenia na ukladanie glykogénu (glykogenózy)

V pečeňových bunkách dochádza k zvýšenej tvorbe mastných kyselín, tukov a cholesterolu. Postihnutí majú často zvýšené hladiny lipidov v krvi.

Ochorenia obličiek (nefrotický syndróm, renálna insuficiencia)

Ľudia s chronickým ochorením obličiek majú zvýšené hladiny triglyceridov, normálne až zvýšené hladiny LDL a nízke hladiny HDL cholesterolu. Zmeny je možné zistiť už v počiatočných fázach. Zmeny sú výrazné najmä pri nefrotickom syndróme. Riziko ICHS je preto výrazne zvýšené. Telo predovšetkým pôsobí proti vysokej strate bielkovín obličkami zvýšenou syntézou lipoproteínov v pečeni. Vysoké vylučovanie bielkovín navyše znižuje koncentráciu dôležitých enzýmov v metabolizme lipoproteínov, ako je lipoproteínová lipáza. Klírens LDL cholesterolu je znížený, jeho produkcia zvýšená u pacientov s nefrotickým syndrómom, ale znížená u hemodialyzovaných pacientov. Znižuje sa tiež syntéza HDL cholesterolu, koncentrácia HDL receptorov a transport cholesterolu do pečene. Hladina triglyceridov sa zvyšuje v dôsledku zvýšenej produkcie VLDL a poruchy receptorov VLDL. Okrem toho je vážne narušený klírens postprandiálnych chylomikrónov.

Lieky

Rôzne lieky ako napr B. kortizón, diuretiká, betablokátory alebo perorálne kontraceptíva môžu spôsobiť patologické hodnoty metabolizmu tukov a vyvolať alebo prejaviť poruchy metabolizmu tukov.

Podvýživa

chronické zneužívanie alkoholu

Zneužívanie alkoholu môže viesť k extrémne vysokému obsahu triglyceridov.

nadmerný príjem energie, nasýtených tukov a cholesterolu

V prípade primárnych porúch metabolizmu lipidov sa nadmerná spotreba energie a tukov s vysokým podielom nasýtených mastných kyselín a cholesterolu (prostredníctvom živočíšnych tukov) môže prejaviť zvýšenými hodnotami LDL.

Nadmerný príjem sacharidov (najmä mono- a disacharidov, ako je fruktóza)

Fruktóza sa metabolizuje iba v pečeni. Ak je nadmerný prísun energie, pečeň uvoľňuje a distribuuje VLDL lipoproteíny bohaté na triglyceridy. Tento mechanizmus vstupuje do hry aj v prípade nadmernej ponuky iných sacharidov vo forme cukru a škrobu.

životný štýl

málo cvičenia

Nedostatok pohybu zintenzívňuje patologické mechanizmy pri rôznych metabolických poruchách lipidov a považuje sa za prejavový faktor.

Zvyšovanie úrovne stresu je z krátkodobého hľadiska charakterizované zvýšeným uvoľňovaním adrenalínu a noradrenalínu a z dlhodobého hľadiska kortizolom. Tieto tri hormóny prispievajú k zvýšenej lipolýze, a tým k zvýšenej mobilizácii mastných kyselín v tele. Dostávajú sa do pečene a používajú sa na tvorbu triglyceridov, ktoré sú následne zabudované do VLDL. Okrem toho dva katecholamíny stimulujú HMG-CoA reduktázu, a tým aj biosyntézu cholesterolu. D. sa považuje za prejavový faktor.

Aspekty patofyziológie

Poruchy metabolizmu lipidov sú charakterizované skutočnosťou, že metabolizmus lipoproteínov jedného alebo viacerých lipoproteínov je spomalený, preťažený alebo tiež nesprávne regulovaný. Môže to súvisieť napríklad s absorpciou a hromadením lipoproteínov LDL, tvorbou lipoproteínov VLDL alebo s rozkladom alebo transportom triglyceridov. Podľa toho, ktorá porucha je prítomná, sú možné veľmi odlišné formy a kurzy.

Formy a klasifikácia

V roku 1965 zverejnil Američan Donald S. Fredrickson klasifikáciu, ktorá sa miestami používa dodnes. Zvýšenie plazmatických lipidov klasifikoval po ich separácii elektroforézou, čo je v súčasnosti pomerne zriedkavý proces separácie. Táto klasifikácia je však v praxi užitočná iba obmedzene, pretože napríklad nie sú brané do úvahy žiadne príčiny zvýšenia plazmatických lipidov. Fredrickson nerozlišoval medzi genetickými alebo sekundárnymi poruchami metabolizmu lipidov (Link). Táto klasifikácia hrá vo výživovej terapii podradnú úlohu.

Klinicko-praktická klasifikácia, ktorá je založená iba na nameraných hodnotách lipidov v krvi, ako je obsah LDL, obsah triglyceridov atď., Je terapeuticky relevantná. Ďalej je potrebné rozlišovať medzi primárnymi poruchami metabolizmu lipidov (v dôsledku jedného alebo viacerých genetických defektov) a sekundárnymi poruchami metabolizmu lipidov (v dôsledku základného ochorenia), najmä pokiaľ ide o liečbu.

Poznámka: Podstatné aspekty príčin a patofyziológia jednotlivých foriem sú obsiahnuté vo forme profilov v letáku s poruchami metabolizmu lipidov, ktorý je možné zakúpiť/stiahnuť v obchode s médiami.

Príznaky

Poruchy metabolizmu lipidov sú často bez príznakov. Pri niektorých primárnych poruchách metabolizmu lipidov sa však môžu vyskytnúť aj zvonka rozpoznateľné zmeny. Vznikajú primárne prostredníctvom lipidových usadenín. Takéto zmeny však nevyhnutne nemusia nastať a niekedy môžu nastať aj bez prítomnosti poruchy metabolizmu lipidov.

Príznaky hypercholesterolémie

Xantómy sú nodulárne až plakovité usadeniny lipidov a cholesterolu v koži a šľachách. Ak fagocyty (makrofágy) prijímajú príliš veľa lipidov a cholesterolu, keď je v krvi prebytok (LDL) lipoproteínov, transformujú sa na imobilné penové bunky. Tieto sa čoraz viac ukladajú v koži a tvoria žltkasté, ploché alebo vyvýšené hrudky. Xantómy sú typickými znakmi monogénnej hypercholesterolémie. Tieto zmeny sa nevyskytujú v polygénnej forme.

Hľuzovité xantómy: Usadeniny penových buniek a kryštálov cholesterolu v dermis vytvárajú nodulárne až plakovité vyvýšeniny pod kožou, najmä na lakťovom kĺbe, v gluteálnych záhyboch a na rukách.

Xantómy šliach: Hromadenie penových buniek a kryštálov cholesterolu medzi vláknami šľachy je typické pre familiárnu hypercholesterolémiu, najmä v oblasti Achillovej šľachy.

Xanthelasma: nachádzajú sa okolo oka, najmä však na dolnom viečku a vnútornom kútiku oka. Xanthelasma nie je zdraviu škodlivá, ale pôsobí esteticky rušivo, pretože vyvoláva výskyt jaziev. Liečba poruchy metabolizmu lipidov neprináša žiadne zmeny; tieto sa odstránia laserovým zákrokom. U postmenopauzálnych žien sa xantelazma môže vyskytnúť aj bez hypercholesterolémie.

Arcus lipoides rohovka

Hromadenie cholesterolu a fosfolipidov vytvára bielo-šedý zakalený kruh okolo okraja rohovky v oku. Vyskytuje sa to často u starších ľudí a často to nemá hodnotu choroby. U mladších pacientov to však naznačuje indikáciu patologickej poruchy metabolizmu lipidov.

Príznaky hypertriglyceridémie

Poruchy krvného obehu

Veľmi vysoké koncentrácie triglyceridov v krvi môžu viesť k poruchám krvného obehu. Typickými príznakmi sú bolesti v hornej časti brucha, dýchavičnosť, problémy so srdcom, necitlivosť a usadeniny triglyceridov v koži.

Kurz/možné sekundárne choroby a komplikácie

Poruchy metabolizmu tukov, najmä tie, ktoré súvisia s vysokou hladinou cholesterolu, predstavujú dôležitý rizikový faktor pre arteriosklerotické vaskulárne zmeny a z nich vyplývajúce kardiovaskulárne choroby.

Ischemická choroba srdca

Veľmi vysoké koncentrácie triglyceridov v krvi môžu viesť k poruchám krvného obehu. Typickými príznakmi sú bolesti v hornej časti brucha, dýchavičnosť, poruchy srdca, necitlivosť a usadeniny triglyceridov v pokožke. LDL cholesterol je primárnym rizikovým faktorom. Radikály ho môžu oxidačne meniť tak, aby ho telo už nerozpoznalo ako endogénny lipoproteín. Najmä pri vysokých plazmatických hladinách sa LDL usadzuje napríklad v léziách poškodených krvných ciev a je tu preferovaným miestom útoku radikálmi.

Oxidovaný LDL je absorbovaný makrofágmi prostredníctvom zachytávacích receptorov, ktoré ich transformujú na nepohyblivé penové bunky. Tieto stále viac tvoria základ pre arteriosklerotické plaky.

Akútna pankreatitída

Najmä neošetrené, chronicky zvýšené hladiny triglyceridov podporujú rozvoj tukovej pečene. Zaplavenie pečene mastnými kyselinami presahuje kapacitu ich odbúravania/odstraňovania a vedie k hromadeniu/ukladaniu v pečeni.

Diagnóza

Na klasifikáciu metabolického ochorenia lipidov sa často nesprávne meria celkový obsah cholesterolu. Táto hodnota má však iba obmedzený význam, pretože všetok cholesterol sa zaznamenáva bez rozdielu, či pochádza z LDL alebo HDL. Pri výbere optimálnej terapeutickej stratégie je potrebné správne klasifikovať základnú poruchu metabolizmu lipidov. K tomu je potrebné určiť nasledujúce parametre: celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy.

Ak existuje pozitívna rodinná anamnéza a abnormálne lipidové parametre, môže byť užitočné určiť ďalšie parametre (napr. Apolipoproteíny, lipoproteín A atď.).

Rozhodujúcu úlohu hrá aj pomer LDL cholesterolu k HDL cholesterolu. Optimálny LDL/HDL kvocient sa skladá z maximálneho obsahu LDL cholesterolu 180 mg/dl krvi a minimálnej hodnoty pre obsah HDL a je 3.

Hladiny lipidov v krvi sa pravidelne stanovujú v príležitostnej krvi. Ak sa tu nájdu abnormálne hodnoty alebo ak už existuje podozrenie na poruchu metabolizmu lipidov, urobí sa presnejšie stanovenie nalačno v plazme alebo sére po asi 16 hodinách abstinencie od jedla a alkoholu. Je to nevyhnutné, pretože hodnota triglyceridov postprandiálne podlieha značným výkyvom. Špeciálne diéty alebo ovplyvňujúce lieky by sa mali podľa možnosti vysadiť tri dni vopred.

Hodnoty lipidov v krvi zvyčajne nie sú dostatočné na odhad arteriosklerotického rizika. Z tohto dôvodu je potrebné vziať do úvahy ďalšie rizikové faktory, ako je hladina cukru v krvi, krvný tlak, vek, pohlavie a stav fajčenia. Je tiež potrebné poznamenať, že celková hladina cholesterolu stúpa s vekom. Pre normálnu hladinu cholesterolu platí pravidlo: „200 rokov a viac“.

terapia

Terapia závisí od typu a závažnosti poruchy metabolizmu lipidov, ako aj od ďalších rizikových faktorov vrátane individuálneho rizika ICHS. V závislosti od prítomnej poruchy je možné zvážiť aj podporné opatrenia.

Lekárska terapia

Lieková terapia na zníženie hladiny LDL cholesterolu v krvi je často metódou voľby a nie vždy nespornou. Odborníci sa predovšetkým nezhodnú na cieľových hodnotách LDL na zníženie rizika ICHS.

Okrem liekovej terapie na zníženie zvýšených lipidových parametrov sa pozornosť zameriava na terapiu možného základného ochorenia.

Nutričná terapia

Nutričná terapia môže byť rozhodujúcim a niekedy rozhodujúcim terapeutickým prístupom. To sa líši v závislosti od typu prítomnej poruchy metabolizmu tukov.

Terapia životným štýlom

Na podporu toho možno hľadať opatrenia na zmenu životného štýlu. Patrí medzi ne napríklad viac pohybu, zdržanie sa nikotínu alebo znižovanie stresu.