Pozitívna kóma pre diabetickú ketoacidózu a diferenciálna diagnostika s hypoglykemickou kómou - 9. júla

Ketoacidózová diabetická kóma: pozitívna a diferenciálna diagnostika s hypoglykemickou kómou

Termín „dekompenzovaný diabetes“ sa používa, keď je rast krvných ketolátok zistený spravidla ich stanovením v moči, v prvom štádiu rast ketolátok nemení pH krvi. Pokles pH pod 7,35 definuje miernu ketoacidózu a pod 7,30 pokročilú ketoacidózu, ktorá sa tiež nazýva diabetický prekom. Ketoacidotická diabetická kóma je definovaná poklesom pH krvi pod 7,20 a/alebo HCO pod 10%.

Závažná diabetická ketoacidóza sa môže vyskytnúť z nasledujúcich príčin:

Odchýlky v strave (všeobecné zneužívanie potravy alebo sacharidov) alebo nadmerné vyčerpanie sacharidov, s vysokým obsahom tukov.
Nedostatočná inzulínová terapia (ukončenie liečby inzulínom z rôznych dôvodov, pokus nahradiť liečbu inzulínom diétou alebo diétou pri cukrovke I. typu).
Asociácia akútnych infekcií, mŕtvice, traumy alebo psychického stresu, tehotenstva atď. zvyšuje potrebu inzulínu. Ak dávka inzulínu nie je upravená, cukrovka sa dekompenzuje na ketoacidózu až kómu.
Oneskorené odoslanie pacienta s diabetom I. typu lekárovi alebo oneskorená diagnostika tohto typu cukrovky.
Akútne infekcie s lokalizovanými alebo generalizovanými patogénmi, septické stavy, hnisavé procesy.
Liečba saluretikami, kortikosteroidmi alebo inými hyperglykemickými liekmi.
Niektoré fyziologické stavy: menštruácia, tehotenstvo, prepracovanosť, emočné stavy, šok atď.

Ketoacidotická kóma nastáva zákerne, postupne. Vo vzťahu k závažnosti klinických príznakov existujú 3 stupne porúch, ktoré sú v zásade 3 po sebe nasledujúcimi stupňami metabolickej dysfunkcie:

mierna ketoacidóza;
pokročilá ketoacidóza alebo prekóm;
závažná ketoacidóza alebo diabetická kóma, ktoré môžu byť povrchné alebo hlboké.

Pre stredne závažnú ketoacidózu sú charakteristické príznaky akútnej a progresívnej dekompenzácie cukrovky: vyskytuje sa smäd, polyúria, strata hmotnosti, výrazne znížená chuť do jedla. Aj v tomto štádiu sa určujú príznaky intoxikácie: neoprávnená únava, celková slabosť, bolesti hlavy, nevoľnosť, vôňa acetónu v ústach. Stanovuje sa hyper-

glukóza v krvi viac ako 16,5 mmol/l, glukozúria a v moči sú zvýraznené ketolátky. PH krvi 7,31-7,35.

Pokročilá ketoacidóza alebo prekóm

Ak sa správna liečba neuplatní včas, metabolické poruchy postupujú. Uvedené príznaky zvyšujú intenzitu a pridávajú sa k nim: anorexia, nevoľnosť, opakované zvracanie, niekedy nepreslušné, čo ďalej zhoršuje dehydratáciu a poruchy elektrolytov, popáleniny v epigastriu, gastritída, plynatosť, zápcha alebo hnačka, metabolická dyspnoe typu Kussmaul (vyskytuje sa pri pH krv pod 7,2). Všeobecná slabosť, ospalosť, pokrok apatia. Pacienti sa ťažko orientujú v čase a priestore, na otázky odpovedajú monotónne, neislabične, s oneskorením.

Známky dehydratácie sú zrejmé. Jazyk a sliznica ústnej dutiny sú suché, maliny, suchá pokožka, slabý turgor, oči sú vyťažené.

Tachykardia sa pohybuje okolo 100 až 120 úderov za minútu a krvný tlak má tendenciu klesať. III. Ak sa v tomto štádiu neprijmú žiadne terapeutické opatrenia, pacient začne byť ľahostajný, postupuje ospalosť a pacient sa postupne prehlbuje do hlbokej kómy.

Táto fáza je definovaná 3 kategóriami znamení:

nadmerná dehydratácia;
acidotická hyperpnoe;
poruchy vedomia.

Známky bunkovej a extracelulárnej dehydratácie sú:

vychudnuté znaky, tenký nos;
hlboké orbitálne dutiny;
mäkké očné bulvy;
suchá, drsná a studená pokožka s výronmi;
turgor kože a nízky svalový tonus;
normálna alebo nízka telesná teplota;
žalúdočná, mechúrová, vaskulárna atónia.

Kussmaulove hlboké, hlučné dýchanie. Vo vydychovanom vzduchu je cítiť acetón. Pulz je častý, 120 - 150 úderov za minútu, slabý. Krvný tlak je nízky, najmä diastolický krvný tlak spôsobený hypovolémiou. Jazyk je suchý, malinový, drsný, so zubnými odtlačkami po okrajoch.

Brucho je v podstate mäkké, pečeň je palpovaná - steatóza pečene. Reflexy, citlivosť sú zrušené a v hlbokej kóme zmiznú. Polyúria prechádza do oligúrie (znižuje krvný tlak až sa zrúti).

Ketoacidotická kóma sa môže vyvinúť atypicky s prevahou nasledujúcich príznakov v klinickom obraze:

kardiovaskulárna - kardiovaskulárna forma s častejším kolapsom u starších ľudí;
gastrointestinálne - s epigastralgiou, bolesťou slepého čreva, peitonitídou atď.;
obličkové - u diabetikov s nefropatiou;
encefalopatický - u senilných pacientov.

Laboratórna diagnostika

Cukor v krvi je vysoký, vyšší ako 16,5 mmol/l, môže dokonca dosiahnuť až 55,5 mmol/l.
Plazmatické pH (norma 7,32 -7,42) - zníženie acidózy, v kóme môže dosiahnuť až
ionogram:

-Na (norma 130-145 mmol/l) - hyponatrémia do 120 mmol/l;

- K (norma 4,5 mmol/l) - spočiatku normálna, vysoká alebo nízka.

Nedostatok inzulínu a acidóza vedú k výstupu K z intracelulárneho do extracelulárneho priestoru a strate moču. U pacienta, ktorý má hypokaliémiu, sa prejavuje hlboký deficit draslíkového kapitálu a zvýšené riziko respiračného alebo generalizovaného ochrnutia, arytmií (ventrikulárna fibrilácia) a smrti na zástavu srdca.

-CI (norma 100-106 mmol/l) - klesá až do 80 mmol/1.