Pozorovací spis

Dokumenty

Ministerstvo zdravotníctva Moldavskej republiky N. Testemitanu State University of Medicine and Pharmacology

pozorovací

List klinického pozorovania

Priezvisko, meno pacienta: Galbura Alexandru Vek pacienta: 40 rokov Diagnóza pri prijatí: Aktívny dvanástnikový vred (1,7 * 0,7 * 0,2 cm) umiestnený na prednej stene žiarovky dvanástnika, primárne zistený. Zjazvená deformácia žiarovky dvanástnika. Pseudodivertikulóza v prednej stene žiarovky dvanástnika. GERD s ezofagitídou gr. I. Chronická gastritída typu B, exacerbácia. Chronická latentná pankreatitída. Klinická diagnóza: Aktívny duodenálny vred (1,7 * 0,7 * 0,2 cm) umiestnený na prednej stene žiarovky dvanástnika, primárne detekovaný. Zjazvenie žiarovky dvanástnika. Pseudodivertikulóza v prednej stene žiarovky dvanástnika. GERD s ezofagitídou gr. I. Chronická gastritída typu B, exacerbácia. Chronická latentná pankreatitída. Definitívna klinická diagnóza: GERD s stupňom ezofagitídy I. Chronická gastritída typu C v exacerbácii. Zjazvenie deformácie žiarovky dvanástnika. Chronická latentná pankreatitída. Difúzna steatóza pečene

História súčasného ochorenia Je považovaný za chorého od roku 2007, keď sa v epigastrickej oblasti prvýkrát objavil pocit plnosti, nepohodlia a bolesti. K lekárovi išiel až v máji 2011 s exacerbáciou príznakov a bol hospitalizovaný na terapeutickom oddelení medzi 18.05.-30.05. Výsledky FEGDS (17.05.11), pH-metria, Helicobacter Pylori vyústili do záveru: Deformovaná jazvovitá cibuľa sa prejavila tvorbou pseudodivertikula. Aktívny dvanástnikový vred na prednej stene 1,7 * 0,7 * 0,2 cm. Erytematózna gastroduodenopatia. Refluxná ezofagitída gr.I. pH 0,9 - 1,9. H.Pylori + + + Na rádiografii žalúdka (31.05.11): gr.I deformácia jazvy duodenálnej žiarovky.

V súčasnosti stanovená diagnóza: Aktívny dvanástnikový vred (1,7 * 0,7 * 0,2 cm) umiestnený na prednej stene žiarovky dvanástnika. Zjazvená deformácia žiarovky dvanástnika. Pseudodivertikulóza v prednej stene žiarovky dvanástnika. GERD s ezofagitídou gr. I. Chronická gastritída typu B, exacerbácia. Chronická latentná pankreatitída.

Nasledovala liečba: amoxacilín klaritromycín flukonazol omeprazol domperidón de-nol-sol. Quamatel sol. Papaverin, sol. Riboxín Po liečbe sa stav pacienta zlepšil. Sanitka pravidelne podáva omeprazol, pankreatín.

Dňa 05.10.2011 sa vykonáva FEGDS, pH-metria, kontrola H.Pylori so záverom: Refluxná ezofagitída gr.I. Erytematózna gastropatia. Erozívna duodenopatia. Žiarovka jazvy. pH 2,0 - 2,9. H. Pylori negatívny. Ambulantná liečba: Omeprazol. Almagel. Pankreatín. Momentálne sa stav zhoršil po dobu 2 - 3 týždňov s objavením sa obvinení uvedených vyššie. Je hospitalizovaný kvôli spresneniu diagnózy a liečby.

Životná anamnéza a) Sexuálna anamnéza: nie je ženatý. B) Patologická anamnéza: v roku 2009 utrpel príušnicu komplikovanú orchitídou. C) Dedičná kolaterálna anamnéza: otec trpí dvanástnikovým vredom. D) Alergologická anamnéza: Alergia na lieky, vakcíny, jedlo, peľ a iné alergény.

e) Škodlivé návyky: Fajčenie, konzumácia alkoholických nápojov a drog - popieram. Nekonzumujem kávu ani silný čaj vo veľkých množstvách. Sladké nekonzumujte. Pripravené, kyslo slané. f) Sociálne poistenie: Áno. g) Osobná anamnéza: Pľúcna tuberkulóza, pohlavné choroby, popieranie AIDS, popieranie vírusovej hepatitídy, herpes, svrab, popieranie pedikulózy. Kontakt s pacientmi s tuberkulózou, pohlavnými chorobami v súčasnej histórii.

Obvinenia: 1. Z dýchacieho systému nie sú prítomné .

Kontrola: Nazálne sekréty nie sú stanovené, bolestivé body v oblasti tváre chýbajú. Pri dýchaní sa nosové krídla nezúčastňujú, hlas sa nemení; Zadarmo dýchanie nosom; Typ dýchania je zmiešaný s rytmickou amplitúdou. Hrudný kôš je symetrický. Supra- a infraclavikulárne jamky nie sú konvexné. Oba hemithoraxy sa zúčastňujú symetricky na dýchacom akte. Rýchlosť dýchania je 18 reakcií/min. Palpácia: Elasticita hemithoraxu je zachovaná z oboch strán. Vokálne vibrácie sa prenášajú rovnomerne na obidve hemithoraxy pri palpácii, neexistujú žiadne bolestivé body.

Porovnávacia perkusia odhaľuje jasný pulzný perkusný zvuk v symetrických oblastiach hrudného koša na prednej, bočnej a zadnej strane.

1. Hranice pľúc pravého a ľavého vrcholu

a) predné 4 cm nad klavikulou 4 cm nad klavikulou

b) posteriorProcesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Plocha poľa Krnig5 cm5 cm

Dolné hranice pľúc pozdĺž klasických topografických čiarRightLeft

a) parasternálny medzirebrový priestor 6

b) medioklavikulárny horný okraj rebra 6

c) predný axilárny horný okraj rebra 7 dolný okraj rebra 7

d) stredný axilárny Horný okraj rebra 8 Dolný okraj rebra 8

e) zadný axilárny horný okraj rebra 9 dolný okraj rebra 9

f) škapuliar Horný okraj rebra 10 Dolný okraj rebra 10

g) paravertebrálne Na úrovni stavca Th 11 Na úrovni stavca Th 11

Auskultácia pľúc: - Auskultatívne sa stanoví na celej ploche pľúcneho povrchu nemodifikovaný vezikulárny šelest.0. Bronchophonia, v symetrických oblastiach, sa šíri rovnomerne.0. Žiadne pridané dýchacie zvuky.

Inšpekcia: 1. Turgescene žíl chýbajúceho krku; 1. Patologická pulzácia krčných tepien chýba; 1. Pulz oblasti srdca a negatívne epigastrium;

Palpácia: vrchol oka: - umiestnenie 1 cm mimo ľavej medioklavikulárnej čiary v medzirebrovom priestore 5; 0. silná sila, 0. nlimeanalt; 0. aria2 cm; 0. akékoľvek zmeny sa nezistia; Relatívna tuposť srdca je v norme. Perkusie: Limity relatívnej srdcovej tuposti