Praktická príručka pre diagnostiku a liečbu urtikárie u detí

Praktický sprievodca diagnostikou a liečbou urtikárie u detí

Prvýkrát zverejnené: 8. mája 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Urtikaria u detí je v pediatrickej praxi častým javom. Deti majú kožné prejavy, ktoré sa líšia intenzitou a tvarom. Anamnéza pacienta môže niekedy odhaliť etiológiu: bežná žihľavka vyvolaná fyzikálnymi faktormi, vaskulitická žihľavka - každá so špecifickými patogénnymi mechanizmami. Stupeň závažnosti sa hodnotí ako urgentný stav, ktorý je potrebný na stanovenie konkrétnej liečby: vyhýbanie sa/eliminácia alergénu, diétne opatrenia, antihistaminiká, súbežná liečba.

Zhrnutie

Urtikaria u detí je v pediatrickej praxi bežnou patológiou s kožnými prejavmi, ktoré sa líšia intenzitou a tvarom. Anamnestické hodnotenie môže niekedy odhaliť etiológiu: bežnú, fyzickú, vaskulitickú - každá s konkrétnymi patogénnymi mechanizmami. Posúdenie závažnosti sa vykonáva naliehavo s cieľom zaviesť špecifickú liečbu: vyhýbanie sa/elimináciu alergénov, strava, antihistaminiká, adjuvantná liečba.

Urtikaria je počiatočná makulopapulárna reakcia v kožných žilkách v dôsledku vazodilatácie, zvýšenej vaskulárnej permeability a stimulácie nemyelinovaných aferentných neurónov typu C s uvoľňovaním neuropeptidov (axónový reflex).

Kožná vaskulárna reakcia je charakterizovaná edematóznymi oblasťami na lysej alebo chlpatej pokožke s premenlivým trvaním, 2 - 3 minúty - 24 hodín.

Prejavuje sa vo forme ohraničených povrchových dermálnych lézií, niekedy mierne vystupujúcich, obklopených rôznymi krúžkami erytému, s plochým povrchom alebo s výraznými okrajmi. Tvary a veľkosti sú rôzne, zvyčajne svrbia.

  • Čína - 1 000 - 200 pred Kr - Feng Yin Zheng = Jin spôsobuje prekážku tekutín v ľudskom tele.
  • Hippokrates (460 - 377 pred n. L.) - "knidóza" ("knido" = žihľava).
  • Plínius (32 - 79 pred Kr.) - „uredo“ = upáliť.
  • Thomas Morus - Richard III - 1480: pred korunováciou predstavuje po požití jahôd vyrážku na koži a smrťou potrestá pána, ktorý mu slúžil.
  • Zedler - „Grosses vollständige Universallexikon” (1734-1740) - „uredo” - „urticatio”.

Urtikaria postihuje 20% populácie. Je bežne identifikovaný v 0,1% prípadov. Pomer pohlaví, ženy/muži, je 2/1. Objavuje sa v každom veku. 40% pacientov s perzistujúcou urtikáriou počas 6 mesiacov bude mať lézie a viac ako 10 rokov.

Je spojená s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy (12 - 29% v porovnaní so 6% v bežnej populácii). Môže to byť prechodné (jednotlivé epizódy trvajú

U detí je prevalencia 6–7% v bežnej populácii, pričom najviac vyjadruje akútne formy ochorenia. Prejavy sa vyskytujú hlavne u detí mužského pohlavia, v školskom a predškolskom veku, oveľa menej často u dojčiat do 1 roka.

Nealergická alebo prechodná bežná urtikária sa vyskytuje po infekciách (streptokok, infekčná mononukleóza, hepatitída A, B, C, adenovírus, enterovírus alebo parazity).

Chronická nealergická žihľavka sa vyskytuje u detí s chronickými ochoreniami v anamnéze - parazitózy, ochorenia pečene (krvná transfúzia v anamnéze), endokrinné poruchy (hypotyreóza, Hashimotova tyroiditída, s prítomnosťou autoprotilátok proti štítnej žľaze a antiperoxidáze), kolagenóza alebo reumatické choroby, dermatomyozitída, Behcetova choroba), zápalové ochorenie čriev.

Akútna alergická žihľavka sa vyskytuje po bodnutí hmyzom (včela, osa, škorpión alebo pavúk, jed medúz), drog (najmä antibiotiká, NSAID, aspirín), potravy (vajcia, lieskové orechy a podzemnice olejné, morské plody, jahody). Alergia na latex sa vyskytuje na úrovni kontaktu; V tomto prípade môže byť prvým prejavom žihľavka. Rizikovými populáciami sú deti s anamnézou viacerých chirurgických zákrokov a často vystavené plastickým sondám alebo rukaviciam - pacienti s chronickou dialýzou.

Psychogénna urtikária sa vyskytuje u pacientov, ktorí nedokázali preukázať IgE sprostredkovanú urtikáriu a nijakú súvislosť medzi príčinami a následkami.

Etiopatogénna klasifikácia urtikárie

  • Časté urtikária (akútna, chronická, epizodická)
  • Fyzická žihľavka charakterizovaná:
    • dermografizmus;
    • tlaková urtikária s oneskoreným nástupom;
    • cholinergná žihľavka;
    • studená žihľavka;
    • úle na slnku;
    • aquagénna urtikária.
  • Vaskulitická žihľavka
    • angioedém bez urtikárie (nedostatok inhibítora C1-esterázy, dysfunkčný C1-esteráza);
    • kontaktná urtikária (autoinflamačné syndrómy).

Väčšina druhov urtikárie je spôsobená aktiváciou dermálnych mastocytov (možné je aj postihnutie bazofilov).

Uvoľňovanie histamínu a ďalších mediátorov (eikozanoidy, proteázy, cytokíny) vyvoláva lokálnu vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, ukladanie fibrínu, lymfocytárny perivaskulárny infiltrát, neutrofilné a eozinofilné a svrbenie.

Je prítomný minimálny edém endoteliálnych buniek bez leukocytoklázie.

Patogénne mechanizmy

  • Sprostredkovaná IgE (potravinový pôvod, uhryznutie hmyzom, aeroalergény), anafylaxia vyvolaná cvičením, fyzická žihľavka (tlak, vibrácie, slnečné svetlo, chlad);
  • CIC sprostredkovaný non-IgE, sérová choroba, infekcie.

  • aktiváciu žírnych buniek sprostredkovanú IgE
  • anafylaktické reakcie
  • chronická idiopatická žihľavka.

Imunologické mechanizmy

  • Reakcie typu I.
    • Špecifický IgE - viaže sa na bazofily alebo mastocyty, dochádza k degranulácii, uvoľňovaniu mediátorov a výskytu špecifických lézií, kože alebo slizníc.
    • Potravinové alergény (bielkovina kravského mlieka, vajcia, ryby, pšenica), parazity, hmyzí jed, peľ, beta-laktámy, latex, enzýmy.
  • Reakcie typu II
    • IgG - fixuje komplement alebo protilátky typu IgM, zložky C5a.
    • Hemolytické reakcie po transfúzii, podaní sulfamidov a imunoglobulínov.
    • Mechanizmus inkriminovaný pri urtikárii fyzickej etiológie (studený, cholinergný, dermatografický typ).
  • Reakcie z precitlivenosti typu III
    • účasť CIC, aktivovaného komplementu a kinínov;
    • vyskytuje sa pri infekciách, vaskulitickej urtikárii, kryoglobulinémii, PAN, pri autoimunitných ochoreniach.
  • Reakcie typu IV (podľa niektorých autorov)
    • účasť IL 5 a IL 3, schopná aktivovať ako žírne bunky, tak eozinofily.

Neimunologické mechanizmy

  • Inkriminované pri alergii na aspirín a NSAID, ako aj v prípade fyzikálnych faktorov spôsobujúcich alergiu.
  • Mechanizmus výroby: uvoľňovanie histamínu nešpecifickou aktiváciou mastocytov.
  • Fyzikálne podnety pôsobia na nociceptory v pokožke, indukujú uvoľňovanie neuropeptidov, čím vysvetľujú výskyt lézií v chlade, teple, tlaku atď.

histamín sa podieľa na miestnej imunitnej odpovedi, ale tiež ako neurotransmiter. Je syntetizovaný dekarboxyláciou histidínu a je skladovaný alebo rýchlo inaktivovaný histamín-N-metyltransferázou a diamínoxidázou. Uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek je stimulované IgE ako odpoveď na antigény.

Histamínové receptory

  • Receptory H1 sa nachádzajú v hladkom svalstve, endoteli, CNS. Ich aktivácia vedie k vazodilatácii, bronchokonstrikcii, aktivácii hladkých svalov.
  • H2 prijímače sa nachádzajú v parietálnych bunkách žalúdka. Ich funkciou je regulácia sekrécie žalúdočnej kyseliny.
  • Prijímače H3 sa nachádzajú v CNS. Regulujú uvoľňovanie ďalších neurotransmiterov.
  • Prijímače H4 nedávno objavený v zažívacom trakte, na úrovni bazofilov, v kostnej dreni.

  • Vyšetrenie kože a slizníc popíše:
    • typ, tvar, miesto erupcie;
    • možná prítomnosť angioedému;
    • súvisiace príznaky (urtikária môže byť súčasťou anafylaktickej reakcie - hľadá sa hypotenzia, stridor alebo sipot, ťažkosti s prehĺtaním, bolesti brucha, postihnutie kĺbov).
  • Typická žihľavková vyrážka zvyčajne začína náhle, erytematózna, plochá, 2 - 15 mm, pokrývajúca celé telo.
  • Pri akupresúre stred lézie zbeleje.
  • Príležitostne - prstencové urtikariálne lézie, s priemerom do 30 cm, s polycyklickými okrajmi.
  • Lézie zvyčajne zmiznú do 20 minút. - 30 hodín a znovu sa objaví v iných oblastiach; celá urtikariálna epizóda zvyčajne trvá 24-48 hodín; zriedka to môže trvať tri týždne.

  • Vaskulitická žihľavka je podozrenie, keď lézie pretrvávajú dlhšie ako tri dni.

Klinicky sú príznaky pálenie a/alebo svrbenie sprevádzané systémovými prejavmi (únava, artralgia), zrýchlenou alebo normálnou ESR, nízkym obsahom komplementu v ťažkých formách, prítomnosťou anti-C1q autoprotilátok.

Konkrétna forma je gamapatia IgM s chronickou urtikáriou, horúčkou, artralgia, bolesť kostí (Schnitzlerov syndróm).

  • Fyzická žihľavka nastane po vystavení inkriminovanému faktoru. Zmierňuje sa za hodinu (okrem oneskoreného tlaku) a môže mať morfológiu špecifickú pre konkrétny fyzikálny faktor. Závažné testy potvrdzujú etiologické podozrenie (lokálna aplikácia ľadu, horúcej vody, tlaku).
  • Cholinergická žihľavka je to dôsledok aktivácie potných žliaz acetylcholínom. Klinicky sa prejavuje malými, bodkovitými, erytematóznymi papulami.
  • Adrenergická žihľavka je to zriedkavé. Prejavuje sa ako kongestívna bodkovaná erupcia s bielou svätožiarou vyvolanou stresom.
  • V prípade mastocytózy (obrázok 1) je vývoj lézií smerom k hnedým pigmentovým škvrnám.

  • Nástup 4 dní papulo-erytematóznou vyrážkou, svrbivou, generalizovanou, ktorá je počas 24 hodín spojená s opuchom očných viečok, opuchmi dolných končatín a horúčkou (39,5 ° C).
  • Vyrážka sa objavila po konzumácii jahodového jogurtu.
  • Bol liečený liekom Aerius a vápnikom.

  • IgE - kožný test alebo RAST (ak sa dá kombinovať s jedlom, liekmi, jedom z hmyzu alebo latexom).
  • Bakteriálne kultúry - horúčka v anamnéze, odynofágia.
  • Profil štítnej žľazy - antimikrozomálne protilátky, antityroglobulín - u pacientov s rodinnou anamnézou endokrinných porúch alebo známkami hypotyreózy.
  • Inhibítor C1esterázy, C3, C4 - u pacientov s rodinnou anamnézou angioedému.
  • Koproparazitologické vyšetrenie - u pacientov, ktorí konzumujú nedostatočne tepelne upravené mäso alebo u pacientov s anamnézou kontaktu.
  • Antinukleárne protilátky, súhrn moču v sedimente - u pacientov s artritídou, fotocitlivosťou alebo inými známkami kolagénového ochorenia.
  • Krvný obraz s FL, CRP, ESR - u pacientov s anamnézou zápalového ochorenia.
  • Studené aglutiníny alebo kryoproteíny - pacienti s alergiou na chlad.
  • Ostatné skúšky
    • Kožné provokačné testy - na alergiu na fyzikálne faktory - teplo, chlad, tlak.
    • Biopsia kože, zvlášť potrebná pri vaskulitickej urtikárii.
  • Denník jedál po dobu 2-4 týždňov môže potvrdiť alebo vyvrátiť alergiu na určité potraviny.

  • história:
    • osobná a rodinná anamnéza:
      • - Vek
      • - okolnosti erupcie
      • - čas
      • - sezónny charakter

Spôsoby vývoja pri liečbe; či je alebo nie je vyrážka sprevádzaná angioedémom.

urtikárie

Bodnutie hmyzom (pretrváva viac ako 24 hodín, je umiestnený na exponovaných miestach, papulárny vzhľad).

Erythema multiforme (svrbivé lézie, ktoré sa vyvíjajú do predĺženia a sú lokalizované hlavne na chrbtovej tvári rúk a nôh).

Urticaria pigmentosa (lokalizovaná mastocytóza u detí do 10 rokov, väčšina prípadov začína do 1 roka, s ružovými svrbivými makulami alebo papulami a uzlinami, ktoré zmiznú v puberte).

Bulózny pemfigoid vo urtikariálnej fáze (vývoj k charakteristickým bulóznym léziám).

Kožné lézie napodobňujúce žihľavku („pseudourtikária“):

- Makulopapulárna vyrážka (vírusová, lieky)

- Reakcie na bodnutie hmyzom („papulárna urtikária“)

- Leukocytoklastická vaskulitída (zahŕňa urtikariálnu vaskulitídu)

- Polymorfné erupcie vystavené svetlu

- Autozápalové syndrómy (Muckle-Wells).

  • Nefarmakologická liečba

Vyvarovanie sa fyzikálnym/chemickým alergénom

Strava - pre dieťa obzvlášť dôležité

- podpora prirodzenej výživy

- hypoalergénne mliečne recepty

- vyhýbanie sa konzervovaným alergénnym potravinám, liekom

liečbu
Liečba parazitóz a infekcií

  • antihistaminiká

Reverzibilné antagonisty receptora H1

Blokuje väzbu histamínu na receptory

Tri generácie antihistaminík

- Každá generácia s výhodami oproti predchádzajúcej

- Špecifické vlastnosti a vlastnosti

  • Antihistaminiká I. generácie

Malé lipofilné molekuly môžu prechádzať hematoencefalickou bariérou

Nie je špecifický pre receptor H1

  • Antihistaminiká druhej generácie

Úpravy - eliminácia vedľajších účinkov prvej generácie

Viac selektívne pre periférne receptory H1

  • Druhá generácia, moderné antihistaminiká

Metabolické deriváty alebo aktívne enantioméry existujúcich látok

Bezpečnejšie, rýchlejšie a účinnejšie ako antihistaminiká druhej generácie

Liečba drogami

  • Cetirizín (Zyrtec) - antihistaminikum H1

nad 6 rokov = 5-10 mg p.o. v 1-2 zásuvkách

  • Hydroxyzín (Atarax) - antihistaminikum H1

  • Difenhydramín (Benadryl) - antihistaminikum H 1

  • montelukast - inhibítor leukotriénu

nad 10 rokov = 10 mg/deň, večer.

liečbu

  • adrenalín - sympatomimetikum: pri generalizovanej ťažkej žihľavke, ktorá je súčasťou anafylaktického šoku - 0,01 mg/kgc/dávka s.c., sa môže opakovať každých 20 minút, maximálne do 0,5 mg.
  • prednison (kortikosteroid) - do 1 mg/kgc/deň v 1-2 dávkach.

Kombinované antagonisty H1-H2

  • 85/15 pomer H1/H2 receptorov v koži.
  • Kombinácia anti-H1 a 2 ponúka ďalšie výhody.
  • Doxepín blokuje oba receptory a je účinnejším blokátorom anti-H1 ako difenhydramín alebo hydroxyzín.
  • Sedatívny účinok môže obmedziť užívanie doxepínu.

Výnimočné terapie

  • cyklosporín pri nízkych dávkach, 2,5 - 3 mg/kg, sa javí ako efektívny.
  • Vo vysokých dávkach (6 mg/kg) je veľmi efektívny, ale má závažné vedľajšie účinky.
  • Medzi ďalšie menej študované látky patrí sulfasalazín, hydroxychlórchín, dapson, intravenózne IgG.
  • plazmaferéza Je účinný pre pacientov s ihlami anti-IgE, ale dlhodobo ťažko použiteľný
  • Pre budúcnosť:
    • Anti-IgE (Xolair)
    • Anti-CD20 (Rituxan).