Právny základ pre predpisovanie liekov a opatrenia proti odmietnutiu

Výskum chorôb a vývoj farmaceutík na nich založených zažíva exponenciálne úspechy. Táto potešujúca okolnosť potom dosahuje svoje hranice, pokiaľ ide o otázku, ako to všetko treba zaplatiť.

V každom prípade má každá osoba zdravotne poistená zákonné právo na lekárske ošetrenie, ktoré musí byť dostatočné a vhodné. Nesmie sa však prekročiť to, čo je nevyhnutné. Súčasťou lekárskeho ošetrenia je aj predpísanie liekov na účet zákonných zdravotných poistení („úhrada“), to znamená, že pacient za lieky na lekársky predpis nemusí platiť žiadne náklady sám - s výnimkou poplatku za predpis.

Tri kategórie kódu náhrady

Aby sa zabezpečilo, že bude možné financovať dodávku farmaceutických výrobkov, rakúsky zákonodarca vypracoval Kódex úhrady 1: Toto je zoznam liekov, ktoré je možné predpisovať na náklady zákonných zdravotných poisťovní. Kód úhrady z ekonomického hľadiska rozdeľuje lieky na predpis do troch skupín:

Zelená plocha: Lieky, ktoré sú zvyčajne voľne predajné na lekársky predpis. Môžu byť zavedené určité obmedzenia pri používaní.
Žltá oblasť: Tieto lieky môžu byť predpísané iba so súhlasom vedúceho lekára a zákonným zdravotným poistením.
Červená oblasť: Aj tieto lieky je možné predpisovať iba so súhlasom vedúceho lekára a zákonným zdravotným poistením. (Ide o lieky, pre ktoré bola podaná žiadosť o zahrnutie do kódu úhrady. Táto žiadosť je neustále hodnotená.)
„Žiadna kolónka“: Tieto lieky je možné predpisovať iba v jednotlivých prípadoch so súhlasom vedúceho a lekárskou prehliadkou. (Ide o lieky, ktoré sú v zásade refundovateľné, ale pre ktoré nebola podaná žiadosť o zahrnutie do kódu úhrady alebo bola žiadosť o zaradenie po vyhodnotení zamietnutá.)

Účelom ustanovení kódexu náhrady je podpora lekárov, ktorí predpisujú liek, pri výbere liečebného prostriedku, ktorý je optimálny z terapeutického aj ekonomického hľadiska. Uplatňuje sa princíp semaforu: „Zelená pred žltou pred červenou“: Pred predpísaním lieku zo žltej oblasti musia ošetrujúci lekári a lekári skontrolovať, či by predpísanie lieku zo zelenej oblasti nebolo vhodnejšie a ekonomickejšie; Pred predpísaním lieku z červenej oblasti musí lekár skontrolovať, či je recept zo zelenej alebo žltej oblasti vhodnejší alebo lacnejší. 2

Žiadna úhrada - čo teraz?

Už to bolo spomenuté vyššie: Každý pacient v zákonnom zdravotnom poistení má právo na lekárske ošetrenie, ktoré musí byť dostatočné a vhodné, nesmie však presiahnuť to, čo je nevyhnutné. 3 Zatiaľ je to dobré, teraz však vyvstáva otázka, ako by to mal pacient riešiť, ak poisťovňa odmietne zaplatiť za liek v konkrétnom prípade, ale jednom - najmä z dôvodu posúdenia ošetrujúcim lekárom/Lekár - je presvedčený, že iná liečba nestačí. Dobrá správa je, že to nemusíte iba akceptovať a že v takom prípade existuje odvolanie. A takto to funguje:

Najskôr potrebujete písomný doklad/doklad od poisťovne, na tento účel je potrebné dostať od poisťovacieho dopravcu oznámenie o odmietnutí dávky. 4

Šablóny pre aplikácie oznámení sú k dispozícii na stiahnutie na webovej stránke Rakúskeho fondu zdravotného poistenia. 5

Okrem toho je vhodné požiadať o radu štatutárne alebo dobrovoľné záujmové skupiny (napr. Komora práce, federácia odborových zväzov, poľnohospodárska komora alebo obchodná komora), aby mohli požiadať o oznámenie s ich podporou. Žiadosť o vydanie oznámenia je potom potrebné zaslať príslušnému poskytovateľovi zdravotného poistenia.

Zdravotná poisťovňa je potom povinná do dvoch týždňov vydať oznámenie o uznaní alebo odmietnutí služby. 6 Ak bolo zamietavé rozhodnutie doručené, máte štyri týždne na podanie sťažnosti na príslušnom pracovnom a sociálnom súde. Nie je potrebné sa báť trov prvostupňového konania, ktoré vždy znáša Rakúska republika (aj keby ste konanie prehrali).

V tomto prvostupňové konanie môžete sa zastupovať. Odporúča sa však pomoc zo strany zákonných alebo dobrovoľných záujmových skupín. Samozrejme, môžete sa dať zastúpiť aj právnikom, ale sú s tým spojené náklady. Preto je potrebné si vopred ujasniť, či existuje krytie poistením právnej ochrany, a ak nie, či sú finančné náklady na právne zastúpenie primerané.

V druhá inštancia (Vyšší krajský súd) musí byť zastúpený právnikom alebo niektorou z vyššie uvedených záujmových skupín. Na Najvyššom súde - to je tretia inštancia - Zastúpenie môže vykonať iba právnik.

Mali by ste preto starostlivo zvážiť, či sú procesné a právne náklady úmerné nákladom na lieky zamietnutým poisťovňou, a odôvodniť ich!

Môj ošetrujúci lekár považuje predpisovanie lieku za potrebné a vhodné.
Vedúci a lekárska prehliadka zodpovednej zákonnej zdravotnej poisťovne však neudelili súhlas na lekársky predpis (= odmietnutie)
Požiadajte o oznámenie zodpovednej zákonnej zdravotnej poisťovne (najlepšie písomne, v miestnej zdravotnej poisťovni proti potvrdeniu o prijatí alebo doporučene s potvrdením o prijatí)
Negatívne rozhodnutie bude zaslané do dvoch týždňov.
Proti zamietavému rozhodnutiu podajte žalobu na príslušný pracovný a sociálny súd do štyroch týždňov od doručenia.