Prečo predčasne narodené deti vážia čoraz menej - manipulácia účtovných systémov v medicíne
Autor: Markus Pohlmann
Zatiaľ čo sa pôrodná hmotnosť novorodencov v Nemecku mierne zvýšila, u predčasne narodených detí je situácia iná. Úlohu tu zohráva pokrok v medicíne a výsledné zlepšené možnosti starostlivosti a liečby pri skorších a skorších pôrodoch.
Prečo sa však akumuluje počet pôrodov, pri ktorých sa pôrodná hmotnosť novorodencov tesne pod príslušnou hranicou 750 g, 1 000 g, 1 250 g a 1 500 g kumuluje? Štúdia Jürgesa/Köberlein-Neuovej poskytuje odpovede: Pretože pod týmito hraničnými hodnotami sú paušálne fakturačné poplatky výrazne vyššie ako nad hraničnými hodnotami. Od zavedenia fakturačných systémov založených na paušálnej sadzbe na jeden prípad (skupiny spojené s diagnostikou, skrátene DRG) v roku 2003 sa tento efekt stal veľmi zreteľným. Vo svojej analýze údajov z nemeckej nemocnice autori odhadujú, že pôrodná hmotnosť bola korigovaná nadol najmenej v 12 000 prípadoch počas nasledujúcich ôsmich rokov, t. J. U približne 18% predčasných pôrodov do 1 500 g. Výsledkom bolo preplatenie výdavkov o zhruba 100 miliónov eur viac. Na získanie vyšších náhrad často stačí oprava niekoľkých gramov.
Manipulácia s účtovnými systémami -
vedľajší produkt regulovaného lieku
Na systémovej úrovni môžeme všeobecne vidieť, že príliš veľa predpisov, ak sú sprevádzané nízkou pravdepodobnosťou kontroly a detekcie, zvyšuje náchylnosť systému na vážne odchýlky. Napríklad v prípade manipulácie s pôrodnou hmotnosťou je zrejmé, že overiteľnosť a kontrolovateľnosť informácií nie je v poriadku. Pretože pôrodná hmotnosť novorodencov je rýchlo sa meniaca premenná a po narodení stratia až 5 percent svojej hmotnosti. Pôrodnú hmotnosť už nie je možné skontrolovať ex post.
Úloha zdravotných poisťovní
K normalizácii takýchto manipulácií však prispievajú aj organizácie v okolí nemocníc, napríklad zdravotné poisťovne. V rozhovore pre Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung 9. októbra 2016 šéf Techniker-Krankenkasse uviedol: „Medzi fondmi existuje konkurencia o to, kto môže prinútiť lekárov, aby dokumentovali čo najviac diagnóz pre pacientov . Potom existuje viac peňazí z kompenzácie rizikovej štruktúry, ktorá má kompenzovať vysoké a drahé zdravotné riziká medzi jednotlivými fondmi zdravotného poistenia. Mierny vysoký krvný tlak sa zmení na ťažký. Od depresívnej nálady po skutočnú depresiu, ktorá ročne prináša o 1 000 eur viac na prípad. Napríklad zdravotné poisťovne platia za lekárov poistné vo výške desať eur, ak pacientovi robia papierovo nevoľno. Požiadate o „optimalizáciu“ kódovania. Niektoré zdravotné poisťovne navštevujú lekárov osobne, iní im hovoria. A existujú zmluvy s lekárskymi asociáciami, ktoré sa zameriavajú na čoraz závažnejšie diagnózy. V tomto smere navyše možno radiť zdravotným poisťovniam. Sú za to poplatky. Registre na to všetko od roku 2014 minuli miliardu eur. To chýba pri liečbe pacientov. To je škandál! “
Zdá sa, že monitorovanie zdravotných poisťovní Federálnym úradom pre poistenie a štátnymi ministerstvami sociálnych vecí má malý účinok. V súvislosti s fakturáciou nemocníc sa kontrolujú iba náhodné vzorky a nie všetky nápadné odchýlky sa reklamujú. Ak napríklad zdravotné poisťovne nemôžu preukázať manipuláciu, musia zdravotné poisťovne zaplatiť nemocniciam odplatu za vynaložené úsilie. Naopak, ak sa manipulácia zistí, nemocnice nemusia platiť pokutu ani príspevok na výdavky, ale dostávajú iba menej, a to správnu náhradu. Vytvorilo sa tak prostredie náchylné na deviáciu, ktoré zjavne podporuje tendenciu k podvádzaniu. Systém, ktorý zaviedol väčšiu konkurenciu a stimuly pre efektívnejšie spracovanie špecifikácií plánu, tu odhaľuje svoje nevýhody. Potvrdzuje to očakávanie, že čím viac pravidiel nastavíte, tým viac odchýlok budete mať. V zásade je to ako v socialistických systémoch: aj tu pri manipulácii so špecifikáciami plánu neexistovali nijaké obmedzenia manipulatívnej predstavivosti.
Manipulácie sú užitočné pre kliniky a oddelenia a slúžia na pokrytie nákladov. Každý lekár v nemocnici musí v dnešnej dobe podnikať súčasne, mať pod kontrolou paušálne vyúčtovanie a výpočet odvodovej marže [1], aby bola zachovaná jeho sloboda. To znamená, že vo vysoko regulovanom systéme musíte hrať zručne s pravidlami, aby vaša oblasť, centrum a klinika neutrpeli žiadne nevýhody. Skutočnosť, že to zahŕňa aj odchýlky od externe stanovených pravidiel, je súčasťou problému manipulácie s účtovnými systémami. Pretože aj poprední lekári a riaditelia sa dnes musia komerčne ospravedlňovať a tráviť nie zanedbateľnú časť svojho času nedostávaním červeného stop signálu v systéme semaforov účtovania odvodovej marže.
Ale ako v našom príklade manipulácie s hmotnosťou novorodenca, podľa štúdie lekári a pôrodné asistentky nevykonávajú prekódovanie u každého dieťaťa a nie sú zamerané iba na finančný stimul pre nemocnicu, ale zasahujú najmä vtedy, keď zdravie novorodenca nie je je tak dobrý a to znamená, že možno očakávať ďalšie náklady na liečbu. Nie vždy to však musia byť lekári a pôrodné asistentky, ktorí manipulujú s informáciami o hmotnosti, pretože vo veľkých nemocniciach je potom kódovanie kontrolované a „optimalizované“ oddeleniami kontroly. Na dennom poriadku sú hlavne drobné manipulácie súvisiace s prahom. Ďalekosiahlejšie manipulácie nie sú rozpoznateľné.
Rovnako ako pri manipuláciách v transplantačnej medicíne je kriminálna energia nízka. Spravidla ide o funkčné manipulácie, s ktorými sa systém „hrá“ tak, že sa trik snaží dostať z nemocnice a pacientov to najlepšie. Možno je to na tom upokojujúce.
Jürges, Hendrik; Köberlein-Neu, Juliane (2013): First Do No Harm-Then Don't Cheat: DRG Upcoding in German Neonatology (29. júla 2013). Séria pracovných papierov CESifo č. 4341. Dostupné na SSRN: https://ssrn.com/abstract=2302504
King, Kathleen M. (2014): Podvody v rámci Medicare: dosiahnutý pokrok, je však potrebných viac opatrení na riešenie podvodov, odpadu a zneužívania v rámci Medicare. Celá správa na stránke http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T
Schönfelder, Tonio; Balázs, Silvia; Klewer, Jörg (2009): Náklady spôsobené kódovaním DRG zavedením diagnostických skupín v Nemecku, in: Heilberufe 61,3: 77-81.