Prevencia rakoviny hrubého čreva - nové pravidlá • Praktický lekár online
1. júla 2019 sa začala nová etapa skríningu rakoviny hrubého čreva: Od tohto dňa a potom každých päť rokov - do veku 65 rokov - budú všetci občania zákonne poistení vo veku nad 50 rokov písomne informovaní o možnostiach skríningu rakoviny hrubého čreva a konečníka prostredníctvom svojej zdravotnej poisťovne. ďalšie rady svojim ošetrujúcim (domácim) lekárom.
Tu sú podrobne poskytované nasledujúce služby:
- Pozvánka na skríning rakoviny hrubého čreva je zameraná na poistencov bez symptómov.
- Muži a ženy vo veku od 50 do 54 rokov majú každý rok nárok na imunologický test (iFOBT) na krv v stolici.
V prípade abnormálneho testu stolice máte nárok na diagnostickú kolonoskopiu.
- Muži vo veku 50 rokov a viac majú nárok na dve kolonoskopie včasného zistenia (= skríningové kolonoskopie) s odstupom najmenej desiatich rokov. Ak je ponuka prijatá až od 65 rokov, fond zdravotného poistenia financuje iba kolonoskopiu.
- Ženy majú od 55 rokov nárok na dve skríningové kolonoskopie. Ak je ponuka prijatá iba od 65 rokov, fond zdravotného poistenia financuje iba kolonoskopiu.
- Muži a ženy vo veku 55 rokov a viac majú nárok na test iFOBT každé dva roky za predpokladu, že ešte nebola vykonaná skríningová kolonoskopia.
Tento program je doplnený nasledujúcimi pravidlami:
- Ak dôjde k včasnej detekčnej kolonoskopii, bude imunologický test stolice na nasledujúcich desať rokov vynechaný!
- Po dosiahnutí veku 50 rokov by poistenec mal dostať podrobné rady týkajúce sa skríningu kolorektálneho karcinómu. Táto rada je obzvlášť odmenená (EBM 01740).
- Všetky opatrenia programu včasnej detekcie by mali byť podrobne zdokumentované a analyzované. Cieľom je komplexne vyhodnotiť úspešnosť tohto zásahu v oblasti zdravotnej politiky z hľadiska jeho prínosov.
Súčasné uznesenia upravujú skríningový program na kolorektálny karcinóm od roku 2002. Zahŕňal každoročný test stolice na skrytú krv (FOBT) pre všetkých občanov vo veku od 50 rokov a kolonoskopiu s včasným odhalením od 55 rokov, ktorá by sa mala opakovať raz za desať rokov. Pred 17 rokmi malo Nemecko program skríningu rakoviny hrubého čreva, ktorý bol svetovým unikátom.
Základ úvodu
Prípadové štúdie z USA, najmä štúdie National Polyp Study, ktorú viedol Sidney Winawer, v tom čase preukázali, že odstránenie polypov (adenómy = prekurzory rakoviny hrubého čreva) počas kolonoskopie znížilo vývoj rakoviny hrubého čreva o 70 - 90% sa môže v najbližších rokoch znížiť. Čiastočná kolonoskopia (sigmoidoskopia) tiež znižuje mieru ľavostrannej rakoviny hrubého čreva.
Tieto dôkazy pripravené odbornou správou DGVS (W. Schmiegel, C. Pox, J. Riemann) presvedčili zákonodarný zbor, aby uskutočnil tento globálne inovatívny program. Bolo tak implementované usmernenie S3 o rakovine hrubého čreva z roku 1999 (vypracované DGVS, Nemeckou rakovinovou spoločnosťou a inými vedeckými odbornými spoločnosťami) [1].
Aktuálne výsledky
Dnes vieme: Aj keď bol skríningový program na rakovinu hrubého čreva realizovaný iba ako dobrovoľná ponuka, má cenný prínos: chorobnosť a úmrtnosť na rakovinu hrubého čreva odvtedy klesá. Údaje z inštitútu Roberta Kocha ukazujú, že ročný výskyt rakoviny hrubého čreva a konečníka, ktorý stúpal do roku 2003, sa odvtedy zvýšil asi o 14%.
Spadol. To znamená: dalo by sa zabrániť okolo 40 000 úmrtiam na rakovinu hrubého čreva (obr. 1).
Zavedenie skríningovej kolonoskopie prispelo k výraznému zlepšeniu kvality štruktúry a výsledkov tejto služby. Pre každé pracovisko boli stanovené minimálne množstvá kolonoskopií a polypektómií, boli zavedené pravidelné povinné hygienické kontroly a bola predpísaná povinnosť dokumentovať vyšetrenie a predpísané výsledky vrátane histológie na štandardizovanom formulári.
Tieto výsledky testov každoročne zaznamenáva a vyhodnocuje Ústredný ústav pre lekársku starostlivosť (ZI). Každé centrum dostane správu so spätnou väzbou a môže porovnať svoju vlastnú kvalitu s celkovou kohortou. Databáza ZI zároveň ponúka najväčšie množstvo údajov o výsledkoch prevencie na svete, ktoré sú publikované medzinárodne [3]. Výsledky ukazujú, že približne každý stý účastník (0,9%) už pri skríningovej kolonoskopii našiel manifestný karcinóm. U 19,4% sa odstránia prekurzory rakoviny hrubého čreva (adenómy). Údaje zo ZI zároveň ukazujú, že vyšetrenie je bezpečné a zriedkavo sa vyskytujú vážne komplikácie. Tieto vyšetrenia sú podporené regionálnymi následnými prieskumami pacientov alebo analýzami zdravotných poisťovní.
Po zavedení sedácie, väčšinou pomocou propofolu, je dnes pre pacientov možná menej bolestivá kolonoskopia. To umožnilo zvýšiť akceptáciu tejto kontroly medzi zdravotne poistenými, pretože odvtedy môže byť vyšetrenie dokonca bezbolestné. Niektorí ľudia majú po kolonoskopii ploché brucho. Sťažnostiam sa dá čo najviac vyhnúť použitím plynu CO2 počas kontroly. Stále chýba riešenie „dobrej chuti“ na zavlažovanie hrubého čreva!
Skríning rakoviny hrubého čreva: nie úspech!
Nadácia „LebensBlicke“ vedená prof. Dr.-Ing. Jürgen F. Riemann a Nadácia Felixa Burdu pod vedením
DR. Christa Maar prispela - sústavným a neúnavným vzdelávaním občanov a motiváciou lekárov. Tu majú mimoriadny význam základy: občania im aj naďalej najviac dôverujú v otázkach poradenstva, a to aj napriek médiám a internetu.
Za posledných 17 rokov pravdepodobne viac ako 30% oprávnených malo podstúpiť skríningovú kolonoskopiu. Pretože stanoveným cieľom je a naďalej bude pokračovať v znižovaní úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva, musí sa zvýšiť miera účasti na preventívnych opatreniach. Na základe Národného plánu proti rakovine bol v roku 2013 prijatý zákon o včasnom odhalení a registrácii rakoviny (KFRG). Toto počítalo s procedúrou pozvania pre všetkých poistencov k účasti na včasnom odhalení rakoviny hrubého čreva, s ktorou by mali byť pozvaní k lekárskej pomoci, k účasti na teste stolice alebo skríningovej kolonoskopii (najcitlivejší postup pri skríningu rakoviny hrubého čreva!). KFRG sa plne implementovala až 1. júla 2019 - a to s oneskorením troch rokov.
Pozvanie prostredníctvom registračných pokladníc má účinok
Rôzne pilotné projekty zdravotných poisťovní ukázali, že zvýšenie účasti na skríningu rakoviny hrubého čreva sa dá dosiahnuť a efektívne prostredníctvom postupu pozvania. Miera účasti sa mohla zvýšiť o 50 - 150%. Výsledok: Prekurzory rakoviny hrubého čreva sa odstránia počas kolonoskopie a ak sa už dá zistiť rakovina hrubého čreva, možno ju časť odstrániť priamo endoskopicky alebo vo väčšine prípadov možno vykonať liečebný zákrok [4].
V dôsledku systematického postupu pri prizvaní očakáva predseda Spolkového spoločného výboru (G-BA) Josef Hecken výrazné zvýšenie používania skríningu rakoviny hrubého čreva a konečníka. Na základe skúseností zo Sárska možno dosiahnuť kvótu 25 až 35% príjemcov ročne. „Dúfam, že to bude naozaj drahé,“ cituje ÄrzteZeitung predsedu G-BA.
Na základe najnovších vedeckých údajov G-BA znížila vek vhodných mužov z 55 na 50 rokov, ale vek žien, ktoré na ňu majú nárok, ponechala na 55 rokov. Zástupcovia pacientov vo federálnom výbore požadovali zníženie veku na 45 rokov pre mužov a 50 rokov pre ženy. To však odmietli zástupcovia poskytovateľov služieb (Národná asociácia zákonných lekárov zdravotného poistenia, Nemecká asociácia nemocníc) a zdravotných poisťovní v G-BA.
Nadácia Felixa Burdu a Nadácia LebensBlicke nie sú spokojní s rozhodnutím G-BA. Jeho predseda Dr. Christa Maar a profesor Jürgen Riemann kritizujú skutočnosť, že G-BA sa neriadila spoločným odporúčaním odborných spoločností: k pozvánke priložte certifikovaný iFOBT a obálku s poštovným a poskytnite oprávneným osobám zoznam lekárov schválených na skríning kolonoskopie a o šesť týždňov neskôr Pozvánka na odoslanie pripomenutia.
Holanďania nám v súčasnosti ukazujú, ako je možné efektívne navrhnúť skríningový program na rakovinu čreva: prostredníctvom pozývacieho konania, v ktorom sa priamo zasiela imunologický test stolice (iFOBT). Asi 75% kontaktovaných poistencov vrátilo test stolice do laboratórií. Všetci občania s pozitívnym výsledkom boli pozvaní na kolonoskopiu [5]! Aj v Nemecku sa od 1. apríla 2017 namiesto FOBT zavádza do štandardnej starostlivosti iFOBT. To sľubuje vyššiu citlivosť a špecificitu pre prekurzory rakoviny hrubého čreva a skoré formy rakoviny hrubého čreva ako predchádzajúci guajakový test.
O rodinnom riziku kolorektálneho karcinómu ešte nebolo diskutované
Ak existuje rodinné riziko kolorektálneho karcinómu, riziko príbuzných pre vznik kolorektálneho karcinómu sa zvyšuje dvakrát až štyrikrát. Na rozdiel od požiadavky zástupcov pacientov v G-BA nebolo nové usmernenie zahrnuté do osobitného zreteľa na rodinné riziko.
Z tohto hľadiska zostáva otázka aktuálna: Ako je možné lepšie riešiť občanov s rodinným rizikom rakoviny hrubého čreva? Profesijné združenie etablovaných gastroenterológov (bng) sa snaží iniciovať a vedecky vyhodnotiť osobný projekt pod záštitou Nadácie LebensBlicke [6]. Definovanie a implementácia postupu organizovaného pozvania nezaručuje automaticky úspech programu. Teraz skôr vznikajú úlohy skutočnej organizácie a zabránenia nesprávnemu prideleniu zdrojov.
Konkrétne návrhy na implementáciu programu
- MFA by mali byť v praxi praktických lekárov a u iných poskytovateľov primárnej starostlivosti (gynekológovia, urológovia) vyškolení v poradenstve pre pacientov a mali by sa do nich zapojiť, aby uľahčili lekára a identifikovali pacientov so zvýšeným rodinným rizikom.
- Počas nasledujúcich desiatich rokov sa treba vyhnúť použitiu alebo opakovaniu iFOBT po kolonoskopii s včasnou detekciou.
- Ak sa použije iFOBT, NSAID alebo ASA by sa nemali používať 7-14 dní pred vykonaním testu. NSAID často vedú k falošne pozitívnym výsledkom testu!
- Endoskopické intervaly sledovania, napr. Po odstránení adenómov by sa napríklad mali riadiť pokynmi.
- Miera účasti, výsledky a výsledky musia byť zhrnuté a vyhodnotené v národných databázach a registroch rakoviny. Výsledky a kvalitu skríningovej kolonoskopie ZI systematicky zaznamenáva od roku 2002.
Záver
Tieto výsledky boli zverejnené na vysokej úrovni. Následné výsledky z národných registrov rakoviny, nemocničnej liečby, prežitia pacientov a kvality života a účinnosti iFOBT chýbajú. G-BA požaduje, aby sa tieto údaje zhromažďovali. Na druhej strane autorovi zatiaľ chýbala fantázia, aby si predstavil, ako by sa tieto údaje mohli zhromažďovať v Nemecku. Na dosiahnutie cieľa: minimalizácie úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva je potrebné neustále meranie účinnosti a prispôsobenie postupu. Elektronický preukaz zdravotného poistenia by bolo tým správnym miestom na zaznamenávanie všetkých služieb a výsledkov skríningu rakoviny hrubého čreva a konečníka, ako aj nedostatočnej alebo nadmernej ponuky poistencov.