Príčiny a príznaky akútnej pyelonefritídy
Definícia akútnej pyelonefritídy
Akútna bakteriálna infekcia obličkovej panvy a parenchýmu s horúčkou, bolesťami bokov a bakteriúriou. Klinicky sa akútna pyelonefritída definuje ako infekcia močových ciest spojená s bolesťou boku, klepaním do obličiek alebo horúčkou (> 38 stupňov Celzia).
Nekomplikovaná pyelonefritída:
Akútna infekcia močových ciest horných močových ciest, obmedzená na netehotné ženy pred menopauzou, bez anatomických alebo funkčných abnormalít v močových cestách alebo sprievodných infekcií podporujúcich infekciu.
Komplikovaná pyelonefritída:
Všetka pyelonefritída, ktorú nemožno klasifikovať ako nekomplikovanú: u mužov alebo tehotných žien, prítomnosť anatomických malformácií, katétrov močového mechúra, ochorenia obličiek alebo sprievodné ochorenia podporujúce infekciu.
Etiológia a patogenéza pyelonefritídy
Vzostupná infekcia:
Vzostupná infekcia je najbežnejšou príčinou pyelonefritídy. Pretože ženská močová trubica je krátka a črevné baktérie majú tendenciu kolonizovať perineum a vulvu, ženy majú výrazne vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť infekciami močových ciest a pyelonefritídou ako muži. Pozrite si Všeobecné informácie o infekciách močových ciest.
Spektrum patogénov: najbežnejšími patogénmi spôsobujúcimi nekomplikované infekcie močových ciest sú E. coli a enterokoky, za ktorými nasledujú Proteus mirabilis, stafylokoky a Klebsiella pneumoniae.
Vezikoureterálny reflux:
Vezikoureterálny reflux vedie k kyvadlovému moču, ktorý sa infikuje. Vyvíja sa pyelonefritída, ktorá je zjazvená hlavne intrarenálnym refluxom. Anatómia papily spôsobuje intrarenálny reflux, najmä v oblasti obličkových pólov. Pozri tiež kapitolu Vezikoureterálny reflux.
Zjazvenie po pyelonefritíde:
Opakujúci sa relaps jeden akútna pyelonefritída v detstve vytvárajú obličky po parenchýme obličiek. Existuje riziko vzniku chronickej pyelonefritídy (obličky Ask Upmark). Nové jazvy na obličkových parenchýmoch sa zriedka vyvíjajú od 5 rokov, môžu však pokračovať až do puberty.
Za príčinu náchylnosti obličiek dieťaťa na vývoj renálnych parenchymálnych jaziev boli identifikované nasledujúce mechanizmy: intrarenálny reflux, ktorý prebieha pri výrazne nižších tlakoch ako v dospelosti, znížená imunitná kompetencia pri bakteriálnych infekciách v prvých rokoch života a klinické ťažkosti pri včasnej diagnostike horúčkovitých. Infekcie močových ciest.
Pyelonefritída v tehotenstve:
Výskyt bakteriúrie počas tehotenstva je 4–7%, čo je porovnateľné s mierou bakteriúrie bez tehotenstva. Z nich sa asi u 20 - 30% pacientov vyvinie jeden akútna pyelonefritída (1% až 4% tehotných žien) s akumuláciou v druhom trimestri.
Komplikácie: anémia (23%), sepsa (17%), prechodné zlyhanie obličiek (2%), pľúcne komplikácie (7%) a predčasné pôrody.
Emfyzematózna pyelonefritída:
Emfyzematózna pyelonefritída je v. a. Zriedkavé a závažné komplikácie akútnej pyelonefritídy s vysokou úmrtnosťou (43%) na diabetes mellitus a/alebo obštrukciu. Presný mechanizmus gramnegatívnej infekcie nie je jasný. Predpokladá sa, že E. coli vytvára plyn vďaka fermentácii. Plyn zostáva vo vnútri gerotálnej fascie.
Je potrebné rozlišovať medzi emfyzémovou pyelonefritídou a abscesmi obličiek s inklúziou plynov, ktoré majú priaznivú prognózu po drenáži a antibióze.
patológie
Makroskopia:
Typické pre akútnu pyelonefritídu sú zväčšené obličky v dôsledku zápalového edému. Zvýšené abscesy veľkosti špendlíkovej hlavičky s hemoragickým okrajom, umiestnené subkapsulárne, príležitostne sútokovo. Žltkasté uličky (tubuly plné hnisu) siahajúce od kôry po papily. Sliznice obličkovej panvičky sú zhrubnuté a pokryté exsudátom. Zjazvené uzdravenie je v. a. u detí sa dá očakávať.
Histológia akútnej pyelonefritídy:
hustý granulocytový zápal s topením a deštrukciou tkaniva v renálnom parenchýme a obličkovej panve. Je to ohnisková udalosť, ktorá primárne ovplyvňuje tubuly, glomeruly sú ovplyvnené menej.
poliklinika
- náhla horúčka a zimnica
- Konštantná bolesť v boku, často popisovaná ako bolesť brucha, najmä u detí, silná bolesť v oblasti klepania po boku
- Pollakiúria, dyzúria
- Nevoľnosť, zvracanie, hnačka so silným pocitom choroby, bolesť brušného tlaku až po obranné napätie a bolesť pri pustení, znížené zvuky čriev
- Tachykardia, hypotenzia
Komplikácie akútnej pyelonefritídy:
Sepsa, septický šok, emfyzematózna pyelonefritída pri cukrovke s vysokou úmrtnosťou, absces obličiek, poškodenie parenchýmu obličiek v dôsledku zjazvenia.
Diagnóza akútnej pyelonefritídy
Diagnóza je založená predovšetkým na triáde horúčky, bolesti bokov a pyúrii. Rádiologické príznaky sú diskrétne a nejednoznačné a vyskytujú sa iba u každého štvrtého pacienta. Hodnota rádiologického vyšetrenia spočíva v diferenciálnej diagnostike, objasnení sprievodných a príčinných ochorení a tiež v zaznamenávaní komplikácií (Dalla-Palma a Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima et al., 2000).
Laboratórium:
Leukocytóza, zvýšené ESR, zvýšené CRP, kultivácia krvi v prípade závažného ochorenia.
Analýza moču:
Šupinatý zakalený moč, pyúria (granulocyty), bakteriúria (> 100 000 kolónií/ml), mierna proteinúria, často mikro- alebo makrohematúria, leukocytové odliatky.
Pred začatím antibiózy je potrebné vytvoriť kultúru moču na identifikáciu a testovanie patogénu.
Sonografia:
Sonografia je indikovaná u každého pacienta s podozrením na pyelonefritídu. Najdôležitejšou úlohou ultrazvuku obličiek je vylúčiť poruchu prietoku moču.
Sonografické príznaky pyelonefritídy sú nešpecifické a dajú sa hodnotiť iba v porovnaní s predchádzajúcimi záznamami: zväčšenie obličiek, parenchymálny plášť menej hypoechoický a rozšírený. Pri emfyzémovej pyelonefritíde sa inklúzie vzduchu prejavujú prostredníctvom echogénnych štruktúr so zánikom dorzálneho zvuku. Vzduchové kapsy sú detekovateľné v renálnom parenchýme a perirenáli. Abscesy obličiek sa javia ako hypoechoické masy, sú možné vzduchové vrecká v abscese. Ak sa zistí tvorba abscesu alebo vzduch, je potrebné vykonať CT.
Počítačová tomografia:
Počítačová tomografia je indikovaná bez prítomnostiervervescencie do 72 hodín. obličkový/perirenálny absces, nefrolitiáza, emfyzémová nefritída alebo obštrukcia.
Vyššie uvedené komplikácie je možné spoľahlivo zistiť pomocou CT [obr. CT emfyzematóznej pyelonefritídy]. Príznaky nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy sú jemné. V bočnom porovnaní existuje zväčšená oblička, klinové regionálne obmedzenie zosilnenia kontrastu s oneskoreným nefrogramom, perirenálnymi zápalovými infiltrátmi a pravdepodobne horšou funkciou obličiek na postihnutej strane.
Urogram:
Urogram je (bol) indikovaný v prípade ultrazvukového podozrenia na poruchu prietoku moču alebo močové kamene. V súčasnosti sa urogram nahrádza počítačovou tomografiou, ktorá je zobrazovacou diagnostikou voľby. Ak sú retenčné parametre abnormálne, malo by sa vykonať natívne CT.
Rádiologické príznaky akútnej PN na urograme sú: jednostranné zväčšenie obličiek, oneskorený kontrast na postihnutej strane, zúžené a mierne roztiahnuté kalichy (kvôli opuchnutému parenchýmu). Známky ureteropyelitídy sú hypotonická pyeloureterektázia, fenomén okraja psoas, viditeľné pruhy sliznice v dôsledku edému sliznice. V deštruktívnom štádiu pyelonefritídy sa objavujú rozstrapkané papilárne končeky a papilárna nekróza.
Pri emfyzémovej pyelonefritíde ukazuje urogram plynné inklúzie vo gerotoidnej fascii. Obličky už spravidla nepracujú správne; z urogramu nemožno vylúčiť prekážku, aj keď je ich prítomných 25%. Malo by byť dohodnuté CT. Plyn v NCP je menej dramatický a netreba si ho mýliť.
Vylúčenie vezikoureterálneho refluxu:
Opakovaná pyelonefritída si vyžaduje vylúčenie vezikoureterálneho refluxu, najmä u detí. Diagnostickým nástrojom prvej voľby je sonografia obličiek. Ak je vyšetrenie v poriadku, od chlapcov starších ako jeden rok je možné upustiť od ďalších vyšetrení. Scintigrafia MCU a/alebo DMSA je indikovaná po rekurentnej pyelonefritíde, sonografických abnormalitách (pozri nižšie), u dievčat a detí do 12 mesiacov. Či je najskôr vykonaná scintigrafia obličiek s MCU alebo DMSA alebo oba testy, je kontroverzné. U dospelých je po nekomplikovanej pyelonefritíde výskyt VUR veľmi nízky pri 2% a vyššie uvedené vyšetrenia sú zvyčajne neindexované.
Diferenciálna diagnostika akútnej pyelonefritídy
Pankreatitída, bazálna pneumónia, pleuréza, akútna apendicitída, akútna cholecystitída, divertikulitída sigmoidu, adnexitída, absces obličiek a perirenálu.
Pozri tiež:
literatúry akútna pyelonefritída
Guideline program DGU interdisciplinary S3 guideline: Epidemiológia, diagnostika, terapia, prevencia a manažment nekomplikovaných, bakteriálnych, komunitne získaných infekcií močových ciest u dospelých pacientov. Dlhá verzia 1.1-2. Registračné číslo AWMF: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Klinická prax. Akútna nekomplikovaná infekcia močových ciest u žien.
In: N Engl J Med
349 (2003), č. 3, s. 259-66
Nickel 2001 N ICKEL, J. C.: Manažment akútnej pyelonefritídy u dospelých.
In: Môže J Urol
8 Suppl 1 (2001), s. 29-38
Roberts 1999 R OBERTS, J. A .: Manažment pyelonefritídy a infekcií horných močových ciest.
In: Urol Clin North Am
26 (1999), č. 4, str. 753-63
Nemecká verzia: Akútna pyelonefritída