Príčiny zápalu kostí (osteitída), diagnostika, terapie - Orthinform
Osteitída je zápal kostí, ktorý je často spôsobený bakteriálnou infekciou. Môže sa vyskytnúť akútne aj chronicky. Infekcia vedie k poruchám obehu v kostiach a nakoniec k odlupovaniu častí kostí. Na liečbu sa zvyčajne používa antibiotická terapia, v závažných prípadoch môžu byť potrebné aj chirurgické opatrenia.
Termín osteomyelitída, ktorý sa v minulosti často používal, sa čoraz viac nahrádza termínom „osteitída“, pretože kostná infekcia postihuje nielen dreň (myelón), ale šíri sa aj po celej kosti. Zásadne sa rozlišuje medzi bakteriálnou a nebakteriálnou osteitídou. V nasledujúcom texte by sme sa chceli obmedziť na bakteriálnu formu zápalu kostí. Ďalej sa rozlišuje medzi akútnou a chronickou formou. Akútna osteitída je infekcia kostí, ktorá sa diagnostikuje do dvoch týždňov od objavenia sa príznakov. Chronická forma sa používa, ak medzi diagnózou a príznakmi existuje niekoľko mesiacov. V medziobdobí je známa ako subakútna osteitída. Pri chronickom bakteriálnom zápale kostí sa tiež rozlišuje medzi primárnou a sekundárnou formou. Primárna chronická osteitída sa prejavuje hneď na začiatku pomerne miernym priebehom, zatiaľ čo sekundárna chronická osteomyelitída (osteitída) je sprevádzaná akútnym nástupom a následnou chronifikáciou s opakovanými intervalmi zápalu.
príčiny
Osteitída sa vyskytuje hlavne v dlhých tubulárnych kostiach (80 percent) (4). Môže to byť dôsledok hematogénneho (krvným obehom) šírenia baktérií pochádzajúcich zo zápalového ložiska vzdialeného od kosti (endogénna osteitída). Existuje tiež možnosť, že zápal kostí sa vyvinie lokálnym prenosom baktérií (exogénna osteitída). Táto forma je spôsobená externým vstupným portálom v dôsledku predchádzajúcej traumy, chirurgického zákroku alebo poranenia kože. Exogénna forma je dvakrát častejšia ako endogénna. Obe formy môžu vykazovať podobný priebeh a často vedú k sekundárnemu chronickému zápalu (4). Iné formy zápalu kostí môžu byť výsledkom zníženého prietoku krvi pri vaskulárnych ochoreniach alebo pri metabolických poruchách, ako je diabetes mellitus.
Kosť je obzvlášť dobre zásobovaná krvou v metafýze (obr. 2a) cez malé tepny a v oblasti prietoku sa spája do žilových sínusoidov (malé krvné cievy, ktoré sa vyskytujú v kostnej dreni a sú úplne priepustné pre všetky časti krvnej plazmy) (obr. 2b) a c).
Obrázok 2a: Anatomické označenie rezov dlhej tubulárnej kosti (zdroj: Chriudel/Wikimedia Commons) Obrázok 2b: Štruktúrna štruktúra (pohľad v reze) tubulárnej kosti (zdroj: Siemens Stiftung/Wikimedia Commons) Obrázok 2c: Mikroskopické znázornenie kosti s kostnými lamelami a kostnou dreňou (zdroj: Universitätsmedizin Greifswald) Obrázok 2d: Elektrónové mikroskopické znázornenie sínusoidy (krvnej cievy), ktoré vďaka svojej uvoľnenej štruktúre steny a čiastočne chýbajúcim membránam cievnej steny (ktoré sú prítomné vo všetkých ostatných stenách krvných ciev) umožňuje výmenu väčších molekúl, buniek, bielkovín a tiež menších mikroorganizmov (4 ). (Zdroj: University Medicine Greifswald)
Výsledný pomalý prietok krvi a nedostatok fagocytózy (poškodenia buniek) v tejto oblasti poskytujú baktériám dobré podmienky na ich reprodukciu. Niektoré baktérie majú špecifické receptory pre kostné zložky, napríklad kolagén (4). (Prívod krvi do kostnej kôry poskytuje na jednej strane perioste a na druhej strane kostná dreň. Potom vzniknutá porucha obehu (infarkt kosti) vedie k smrti kostných častí, ktoré sú v infikovaných prípadoch známe ako sekvestre, tiež známe ako „smrtiaca zásuvka“. Sekvestrátor je mŕtvy kúsok kosti, ktorý sa oddelil od živého tkaniva a je zapuzdrený alebo odmietnutý telom. Patogény sa zvyčajne šíria krvou po infekcii, ako sú urogenitálne infekcie, zápaly kostí. Žlčové cesty alebo výstelka srdca.
frekvencia
Existuje iba niekoľko štúdií, ktoré poskytujú informácie o frekvenčnom rozdelení tohto ochorenia. V nórskej štúdii s približne 400 deťmi vo veku do 16 rokov sa ročný výskyt bakteriálnej osteitídy odhadoval na 13 prípadov na 100 000 obyvateľov. U mladších detí je toto číslo dvakrát vyššie. Zápal kostí je tiež častejší u pacientov s imunitnými nedostatkami alebo poruchami krvi (1, 2).
Osteitída v detstve
Akútna hematogénna osteitída sa zvyčajne vyskytuje vo veku od troch do 14 rokov. Najčastejšie sú postihnuté deti okolo desiatich rokov (2). Stehná sú obzvlášť postihnuté v dojčenskom veku. Choroba pôvodne vzniká v periostu a v dôsledku obehových podmienok sa môže šíriť takmer bez prekážok do kĺbu s následnou deštrukciou kĺbu (2, 4). Osteitída by sa mala vždy brať do úvahy u malých detí s bolesťami kostí, opuchmi, začervenaním končatín a zlým celkovým stavom (3).
Diagnóza
Rádiologické zobrazovanie má v diagnostike veľký význam. Zmeny kostí sa však dajú na röntgenovom snímaní zistiť iba vtedy, ak nástup ochorenia nastal pred dvoma až tromi týždňami. Ak sa ako súčasť zápalu vytvorí absces (nahromadenie hnisu), periost sa oddelí od kosti. Je to zreteľne viditeľné pri ultrazvukovom vyšetrení (sonografii) a skôr ako pri röntgenovom vyšetrení. Skeletálna scintigrafia, počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonančná tomografia (MRT) ponúkajú ďalšie diagnostické možnosti.
Príznaky a priebeh
Chorí pacienti s akútnou hematogénnou osteitídou sa sťažujú na bolesť kostí a horúčku, ktoré sa zväčšujú najmä vo večerných a nočných hodinách. Zatiaľ čo bolesť je zvyčajne možné lokalizovať dobre u starších detí a dospelých, batoľatá často trpia krívaním a pseudoparalýzou (falošné ochrnutie). Ak choroba progreduje bez terapeutického vplyvu, zvyšuje sa pocit choroby. Zimnica je typickým znakom abscesu. Pri akútnom zápale je postihnutá končatina pravidelne začervenaná, opuchnutá a prehriata. Akútna hematogénna osteitída sa pri pravidelnej liečbe úplne vylieči, ale v zriedkavých prípadoch, ak sa terapia antibiotikami nevykoná adekvátne, môže sa zmeniť na subakútnu alebo chronickú formu. Chronifikácia sa vyskytuje asi u 10 percent pacientov s akútnou hematogénnou osteitídou.
Obrázok 3: Vľavo: Chronická osteitída ľavej dolnej časti nohy s ťažkým arteriálnym okluzívnym ochorením a kožným defektom na vonkajšom členku (vľavo). Škvrnité zosvetlenie je možné vidieť v strede holennej kosti (modrý kruh) a v nadmorských výškach periostu (žltá šípka) a sekvestrov (mŕtva archa) fibuly (červená šípka). Vpravo: Vpravo: Osteitída v ľavom stehne s prielomom infekcie v mäkkých tkanivách (absces) (modrá šípka), na rozdiel od opačnej strany (vľavo): tu sú svaly (zelená šípka) (zdroj: University Medical Center Greifswald) Obrázok 4: Vľavo: Chronická osteitída po infekcii protézy členku s rozsiahlym úbytkom kostnej hmoty a malými vzduchovými bublinami v lôžku protézy (hnis) (biela šípka). Vpravo: Hojenie rámom (fixátorom) po viacerých operáciách a 16-týždňovej perióde liečby. (Zdroj: University Medicine Greifswald)
terapia
Akútna forma vyžaduje liečbu kostnej infekcie rýchlou antimikrobiálnou terapiou a v prípade potreby včasným chirurgickým zákrokom (6). Rozlišuje sa medzi endogénnou hematologickou osteitídou u dojčiat a malých detí a u dospelých. V dojčenskom veku je postihnutá oblasť imobilizovaná pomocou dlahy a antibiotickej terapie (3). Ak je kĺb tiež infikovaný, vykoná sa drenáž (v prípade potreby zavlažovanie-sacie-drenážne) (1). Malé deti sú imobilizované sádrou a podávajú sa tiež antibiotiká. Pre časti odumretých kostí (sekvestre) je potrebný chirurgický zákrok (6). Možné sú poruchy rastu a poškodenie kĺbov.
V prípade infekcie kĺbov, abscesu kostí alebo mäkkých tkanív, sekvestrantu kostí alebo neodpovedania na antibiotikum sú okrem farmakoterapie potrebné aj chirurgické opatrenia (1,5,6). Na rozdiel od detí sa u dospelých často vyskytujú relapsy (recidíva choroby) a chronická osteitída. To si vždy vyžaduje ďalšiu operatívnu liečbu. Základným princípom chirurgickej liečby je odstránenie chorého tkaniva a baktérií, zlepšenie krvného obehu a stabilizácia hojenia rán. To sa deje pomocou vákuovej terapie a transplantácie svalového tkaniva s dobrým prívodom krvi do zamerania choroby (6). Ďalej sa používa ošetrenie kostných defektov transplantáciami kostí, predlžovanie kostí (callotaxis) a plastické operácie kostí.
Chirurgická liečba chronickej osteitídy je veľmi náročná a vo väčšine prípadov veľmi zdĺhavá. Rozsiahle chirurgické skúsenosti a individuálne prispôsobená terapia sú predpokladom dobrého výsledku liečby. Ak je kĺb postihnutý, nie je nezvyčajné, že kĺb stuhne (obr. 4b). V závažných a závažných prípadoch, pri viacerých komorbiditách, poruchách krvného obehu, metabolických chorobách a reumatických ochoreniach, je v niektorých prípadoch napriek modernej medicíne nevyhnutná amputácia.
Literatúra a ďalšie odkazy
Hofmann G.: Chronická osteitída. Infekcie kostí a kĺbov. Mníchov: Urban & Fischer; 2004: 59-83.
Niethard, F.U./Carstens, C./Döderlein, L./Peschgens, Th.: Pediatrická ortopédia. Stuttgart: Georg Thieme Publ. 19973: 31-341.
Dietz, H.G./Bachmeyr, I./Joppisch, I.: Osteomyelitída v detstve. The Orthopedist, 2004: 287-296.
Böcker, W./Denk, H./Heitz, U./Höfler, G./Kreipe, H./Moch H.: Pathology. 5. vydanie, Mníchov: Urban & Fischer, 2012: 857-860.
Schmidt-Rohlfing, R./Lemmen, S.W./Pfeifer, R./Pape, H.C .: Osteomyelitída v dospelosti. Trauma chirurg, 2012: 55-66.
Behrendt, D./Josten, C.: Osteomyelitída v dospelosti. Chirurg, 2014: 261-272.
Pokyny pre pacientov
Táto položka v lexikóne obsahuje iba všeobecné informácie a nesmie sa používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. Nemôže nahradiť návštevu lekára.
Použitie mimo označenia
Poznámka: Použitie liečiva alebo liečiv uvedených vyššie nemusí byť pre uvedené indikácie oficiálne schválené. V tomto prípade ide o takzvané použitie prípravku mimo označenia, ktoré zvyčajne nie je hradené zo zákonných ani súkromných zdravotných poistení alebo dotácií.
Ďalšie informácie…
Kontroverzná účinnosť
Poznámka: Vyššie uvedené diagnostické a liečebné metódy môžu byť vedecky kontroverzné a v súčasnosti ich vedecky neuznávajú všetci odborníci. Náklady na tieto žiadosti zvyčajne nie sú hradené zo zákonného alebo súkromného zdravotného poistenia alebo z dotácií.
Ďalšie informácie…