Prístup k dysfunkcii štítnej žľazy v tehotenstve
Riešenie dysfunkcie štítnej žľazy v tehotenstve
Prvýkrát zverejnené: 28. mája 2020
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10,26416/Med.135.3.2020.3240
Abstrakt
Dysfunkcia štítnej žľazy je porucha, s ktorou sa bežne stretávame v tehotenstve, najčastejšie diagnostikovaná pred počatím. Primárnou obavou pri diagnostike je vyhnúť sa výskytu komplikácií medzi matkou a plodom, ktoré je možné v prípade dekompenzácie funkcie štítnej žľazy objektivizovať. O liečbe porúch štítnej žľazy počas tehotenstva sa vedú početné diskusie, najmä pokiaľ ide o stanovenie limitu na korekciu hypotyreózy a farmakologickú stratégiu v prípade hypertyreózy. Posledné štúdie odhadujú, že cielené vyšetrenia funkcie štítnej žľazy v skupinách s rizikom vzniku takejto patológie vynechali približne 40% hypotyreózy u tehotných žien, a preto bola zahájená koncepcia univerzálneho skríningu na uľahčenie včasnej diagnostiky tohto stavu a na vytvoriť rýchle terapeutické správanie.
Zhrnutie
Dysfunkcia štítnej žľazy je bežnou poruchou v tehotenstve, ktorá sa diagnostikuje najčastejšie pred počatím. Primárnym záujmom pri diagnostike je vyhnúť sa výskytu komplikácií medzi matkou a plodom, ktoré sa nevyhnutne stanú objektívnymi v prípade dekompenzácie funkcie štítnej žľazy. Existuje veľa diskusií o liečbe porúch štítnej žľazy počas tehotenstva, najmä pokiaľ ide o stanovenie prahu pre korekciu hypotyreózy a farmakologickú stratégiu v prípade hypertyreózy. Posledné štúdie odhadujú, že cieleným vyšetrením funkcie štítnej žľazy v rizikových skupinách sa vynechalo asi 40% hypotyreózy u tehotných žien, a teda koncepcia univerzálneho skríningu na uľahčenie včasnej diagnostiky tohto stavu a stanovenie terapeutického postupu. výzva.
Tehotenstvo má výrazný vplyv na štítnu žľazu a jej funkciu. Nedostatočné prispôsobenie žľazy zmenám špecifickým pre gestačné obdobie vedie k nerovnováhe jej homeostázy a k čiastočnej strate jej funkcie. Početné faktory, ako napríklad zvýšená titrácia hormónov štítnej žľazy v plazme zvýšením beta-HCG, strata jódu zvýšenou glomerulárnou filtráciou, poruchy distribúcie transplacentárneho jódu alebo porucha periférneho metabolizmu hormónov štítnej žľazy, vedú k hypotyreóze u žien s obmedzenou rezervou štítnej žľazy alebo nedostatkom jódu. (1) .
Vzhľadom na heterogenitu beta podjednotky TSH a ľudského chorionického gonadotropínu môže stimulácia endogénnej produkcie hormónov štítnej žľazy napodobňovať nástup tyreotoxikózy. Zvýšený titer voľných hormónov štítnej žľazy v sére je často identifikovaný u pacientov s gravidnou hyperemézou, ale vzhľadom na obmedzený vývoj týchto biochemických variácií nevyžaduje liečbu (2). .
Materské hormóny štítnej žľazy hrajú osobitnú úlohu pri normálnom vývoji plodu, pretože štítna žľaza plodu začína syntézu hormónov po 16. týždni tehotenstva, a preto môže mať dysfunkcia štítnej žľazy u matky nepriaznivé účinky na produkt počatia ( 3) .
Hypotyreóza a tehotenstvo
Klinická hypotyreóza je definovaná nízkou hodnotou voľnej frakcie hormónu T4 (fT4) a zvýšením sérovej koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH), ktorá sa zistí v 0,5% prípadov v tehotenstve, zatiaľ čo subklinická hypotyreóza (TSH) zvýšený, normálny fT4) sa vyskytuje u 4 - 8% tehotenstiev (4). Diagnóza tohto stavu je potvrdená biochemickými testami TSH a fT4. Referenčné intervaly na testovanie funkcie štítnej žľazy u tehotných žien sa líšia od intervalov vo zvyšku populácie, rovnako ako tri trimestre gravidity u tej istej pacientky. Vzhľadom na to, že priemerná hladina TSH v prvom trimestri tehotenstva je nižšia ako u netehotných žien, odporúča sa zavedenie špecifických intervalov pre každý trimester tehotenstva, aby sa zabránilo poddiagnostikovaniu tohto stavu (5) .
Pri klinickej hypotyreóze môže dôjsť k mnohým komplikáciám. Ide o predčasný pôrod, nízku pôrodnú hmotnosť, gestačný diabetes, hypertenziu vyvolanú tehotenstvom, abnormality placenty, smrť plodu in utero a potrat. V štúdii nedostatku hormónov štítnej žľazy v tehotenstve, ktorá zahŕňala 25 000 tehotných žien v druhom trimestri tehotenstva, Haddow a kol. zdôraznila katastrofálne účinky, ktoré mala hypotyreóza tehotenstva na neuropsychický vývoj plodov. Priemerné IQ detí narodených matkám s vysokou hladinou TSH bolo o 7 bodov nižšie ako u detí s matkami, ktorých TSH počas tehotenstva boli vo fyziologických parametroch (p = 0,005) (3,5,6,13 ) .
Izolovaná hypotyreóza v tehotenstve je definovaná ako normálna hodnota TSH u matky na rozdiel od sérovej koncentrácie fT4 pod 5. alebo 10. percentilom. Pretože nie sú k dispozícii dostatočné údaje o nežiaducich účinkoch izolovanej hypotyreózy v tehotenstve, nie je jej liečba indikovaná (7) .
Mnoho štúdií zdôrazňuje nevyhnutelné riziká, ktoré môžu vzniknúť pri absencii vhodnej liečby subklinickej hypotyreózy. Z tohto dôvodu by za takýchto okolností mali byť lekári čo najskôr iniciovaní liečby syntetickými hormónmi štítnej žľazy.
V prípade hypotyreózy tehotnej ženy s prekoncepčnou substitučnou liečbou sa odporúča zvýšiť dávku levotyroxínu približne o 25-50%.
Potrebné množstvo levotyroxínu tiež závisí od etiológie stavu, je vyššie v prípade chirurgicky vyvolanej hypotyreózy alebo postablácie rádioaktívnym jódom.
Ak sa v tehotenstve objaví nedostatok hormónov štítnej žľazy, odporúča sa začať s nasledujúcimi dávkami levotyroxínu:
1,20 µg/kg/deň pre subklinickú hypotyreózu s hodnotami TSH ≤4,2 mU/l
1,42 µg/kg/deň pre subklinickú hypotyreózu s hodnotami TSH medzi 4,2 a 10 mU/l
2,33 µg/kg/deň pre klinickú hypotyreózu.
Registrácia tehotnej ženy v kancelárii rodinného lekárstva znamená aj odporúčanie vykonať súbor analýz, z ktorých nevyhnutné na skríning funkcie štítnej žľazy sú: ihla fT4 a TSH +/- anti-TPO.
Hodnoty TSH by sa mali prehodnocovať najmenej 4 - 6 týždňov v prvom trimestri a potom raz za štvrťrok a dávka levotyroxínu by sa mala upraviť tak, aby sa TSH znížila (5) .
Etyroidné tehotenstvá s pozitívnymi protilátkami anti-TPO by sa mali monitorovať na hypotyreózu a hodnotiť sa po 4 týždňoch v prvej polovici tehotenstva a najmenej raz medzi 26. a 32. týždňom tehotenstva (7). .
Dávka levotyroxínu po pôrode by mala byť upravená na predkoncepčné hodnoty a TSH v sére by malo byť prehodnotené s odstupom 6 týždňov (7) .
Skríning funkcie štítnej žľazy v tehotenstve
Skríning je proces, ktorý identifikuje zjavne zdravú populáciu s rizikom vzniku ochorenia. Univerzálny skríning na asymptomatické tehotné ženy v prvom trimestri tehotenstva je kontroverzný. Americká asociácia štítnej žľazy odporúča meranie TSH u symptomatických tehotných žien v oblasti so stredne ťažkým až ťažkým nedostatkom jódu alebo s rodinnou anamnézou ochorenia štítnej žľazy, cukrovky typu 1, potratu/predčasného pôrodu v anamnéze, ožarovania krčka maternice alebo chorobnej obezity ( BMI> 40 kg/m 2). V pokynoch Americkej endokrinologickej spoločnosti niektorí členovia odporúčajú skríning, zatiaľ čo iní nie. Všetky súčasné odporúčania podporujú cielenú skríningovú stratégiu, ale takáto stratégia by mohla vynechať medzi 33% a 80% prípadov hypotyreózy (6,8) .
Hypertyreóza a tehotenstvo
Gravesova choroba je autoimunitný stav štítnej žľazy, ktorý sa prejavuje tyreotoxikózou a diagnostikuje sa identifikáciou protilátok proti receptoru TSH (TRab) v sére matky. Prechodná gestačná hypertyreóza sa líši od Gravesovej choroby absenciou laboratórnych zmien/prekoncepčných symptómov, absenciou strumy, exophthalmosu a z hľadiska laboratórnych testov nájdeme TSH/fT4 naznačujúcu hypertyreózu, absenciu protilátok TRab a návrat k normálu fT4 v druhej časti tehotenstva (8) .
Syntetické antityroidné lieky. Lieková terapia sa odporúča pacientom s Gravesovou chorobou, toxickým adenómom štítnej žľazy alebo toxickou multinodulárnou strumou. V tomto ohľade je cieľom liečby použitie minimálnej dávky syntetických antityroidných liekov, ktoré by mohli riadiť progresiu ochorenia, aby sa zabránilo komplikáciám medzi matkou a plodom. Dávka by sa mala upraviť tak, aby sa hladiny fT4 v sére udržali nad normálnym referenčným rozsahom, aby sa zabránilo poškodeniu plodu nedostatkom hormónov štítnej žľazy a hypotyreoidizmom vyvolaným liekmi. Propyltiouracil aj karbimazol prechádzajú placentou a negatívne ovplyvňujú vývoj plodu, s tým spojenými rizikami sú struma plodu a prechodná hypotyreóza. Oba lieky môžu spôsobiť materskú granulocytózu.
Propyltiouracil sa odporúča ako liečba prvej voľby pri liečbe hypertyreózy spojenej s tehotenstvom, pretože karbimazol sa spája s vrodenými vadami plodu. Endokrinológ alebo ošetrujúci lekár so skúsenosťami s liečením porúch štítnej žľazy by mal upraviť terapeutickú dávku podľa závažnosti hypertyreózy. V popôrodnom období by mal byť neonatológ informovaný o tom, či matka bola v tehotenstve liečená synteticky proti štítnej žľaze alebo či mala v tehotenstve protilátky proti TRab, aby bolo možné dôsledne sledovať funkciu štítnej žľazy novorodenca. Existuje zvýšené riziko recidívy Gravesovej choroby v popôrodnom období, najmä u tehotných žien, ktoré počas tehotenstva prerušili liečbu. Lapha môže používať levotyroxín alebo syntetické antityroidné lieky aj počas dojčenia (7,9) .
Tyroiditída s nástupom v popôrodnom období môže mať ako substrát hypotyreózu aj tyreotoxikózu alebo oboje v prvom roku po narodení. Výskyt tyreoiditídy je 7-10%, líši sa v závislosti od množstva jódu v strave a určitých genetických faktorov (11) .
Tento stav v popôrodnom období je iniciovaný nesprávnym prispôsobením imunity po jej potlačení počas tehotenstva, zvyčajne u ľudí so zvýšenou náchylnosťou na rozvoj ochorenia štítnej žľazy.
Zvyčajne sa prejavy spojené s popôrodnou tyroiditídou pri kontrole 6 týždňov po narodení nezvýraznia, preto by rodinní lekári mali brať do úvahy jej výskyt po pôrode. Suplementácia selénu sa javí ako účinná pri prevencii popôrodnej tyroiditídy u rizikových pacientov. Malo by sa zvážiť hodnotenie TSH po dobu 5 - 10 rokov po pôrode, pretože u týchto pacientov je vyššie riziko vzniku klinickej hypotyreózy (9,10,11,12) .
Dysfunkcia štítnej žľazy počas tehotenstva je častým pôrodníckym stavom, ktorý riadi predovšetkým rodinný lekár. Ako zhrnutie vyššie uvedeného zdôrazníme hlavné odporúčania:
Je potrebné dodržiavať referenčné intervaly TSH špecifické pre každý trimester gravidity.
Diagnóza klinickej hypotyreózy je definovaná ako prítomnosť vysokej hladiny TSH (> 2,5 mIU/l) súčasne s nízkou hladinou fT4 v sére.
U pacientok s potencionálne potvrdenou hypotyreózou by sa malo sledovanie funkcie štítnej žľazy ideálne vykonať predkoncepčne pri potvrdení gravidity alebo po prvej konzultácii s pôrodom, dva týždne po úprave dávky levotyroxínu, najmenej štvrťročne a 2-6 týždňov po operácii. partum.
V prípade hypotyreózy potvrdenej pri diagnostike tehotenstva by sa mala dávka levotyroxínu zvýšiť o 25/g/deň.
U novodiagnostikovaných pacientov bude počiatočná dávka levotyroxínu 100/g/deň, ktorá sa následne upraví po opakovaných laboratórnych testoch s odstupom dvoch týždňov.
Ak rodinný lekár nedokáže účinne kontrolovať hladinu TSH, nasmeruje pacienta na endokrinologickú službu.
Ak sú zistené protilátky proti receptoru TSH, mal by rodinný lekár pacienta odoslať na endokrinologickú konzultáciu a mal by byť o tom informovaný aj pôrodník.
Všetky ženy s hypertyreózou by mali byť od začiatku tehotenstva vyšetrené endokrinológom a pôrodníkom.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.
Bibliografia
Saraladevi R, Kumari TN. Prevalencia poruchy štítnej žľazy v tehotenstve a výsledok tehotenstva. MIERIM. 2016 3 (3): 1-11.
Girling J, Martineau M. Štítna žľaza a ďalšie endokrinné poruchy v tehotenstve. Pôrodníctvo, gynekológia a reprodukčná medicína. 2010; 20 (9): 265-271.
Yim CH. Aktualizácia správy o chorobe štítnej žľazy počas tehotenstva. Endocrinol Metab (Soul). 2016 31 (3): 386-391.
Khan I, Okosieme OE, Lazarus JH. Súčasné výzvy vo farmakologickom manažmente dysfunkcie štítnej žľazy v tehotenstve. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Jan; 10 (1): 97-109.
Lazarus J, Brown RS a kol. Pokyny Európskej asociácie štítnej žľazy z roku 2014 týkajúce sa riadenia subklinickej hypotyreózy v tehotenstve a u detí s dysfunkciou štítnej žľazy v tehotenstve. Európsky vestník štítnej žľazy. 2014; 3: 76-94.
Stagnaro-Green A, Abalovich M a kol. Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy pre diagnostiku a manažment ochorenia štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode. Štítna žľaza. 2011; 21 (10).
King JR, Lachica R a kol. Diagnostika a manažment hypertyreózy v tehotenstve: prehľad. Obstet Gynecol Surv. 2016 nov; 71 (11): 675-685.
Smith A, Ecless-Smith J a kol. Poruchy štítnej žľazy v tehotenstve a po pôrode. Aust Prescr. 2017; 40 (6): 214-219.
Keely EJ. Popôrodná tyroiditída: autoimunitná porucha štítnej žľazy, ktorá predpovedá budúce zdravie štítnej žľazy. Obstet Med. 2011; 4 (1): 7-11.
Andersen SL, Laurberg P. Riadenie hypertyreózy v tehotenstve: súčasné perspektívy. Int J Zdravie žien. 2016 8: 497 504.
El Baba KA, Azar ST. Dysfunkcia štítnej žľazy v tehotenstve. International Journal of General Medicine. 2012; 5: 227-230.
De Groot L, Abalovich M a kol. Riadenie dysfunkcie štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode: Pokyny pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. Pokyny pre dysfunkciu štítnej žľazy v tehotenstve J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (8): 2543-2565.
Haddow JE, Palomaki GE a kol. Deficit štítnej žľazy u matky počas tehotenstva a následný neuropsychologický vývoj dieťaťa. N Engl J. Med. 1999; 341 (8): 549-55.