Príznaky vaginálnej a urogenitálnej atrofie

Trvalý nedostatok estrogénu spôsobuje atrofické zmeny v oblasti genitálií, pokožka sa stáva tenšou, suchšou a stráca svoju pružnosť. Kolonizácia atrofovaného epitelu je uľahčená pre gramnegatívne baktérie (hlavne črevné baktérie), takže sa môžu vyvinúť infekcie pošvy a močových ciest.

Príznaky urogenitálneho syndrómu menopauzy (GSM)

Termín „urogenitálny menopauzálny syndróm (GSM)“ bol zavedený ako termín na zhrnutie príznakov vulvovaginálnej a urogenitálnej atrofie spôsobených hypoestrogénnymi stavmi a často kombinovaný pod jedným syndrómom. Ovplyvňuje viac ako 50% postmenopauzálnych žien 1 .

GSM sa vyznačuje rôznymi príznakmi a znakmi spojenými so zvyšujúcim sa nedostatkom estrogénu a klesajúcimi koncentráciami iných pohlavných steroidov. Zahŕňa zmeny v oblasti veľkých a malých pyskov, podnebia, predsiene/vnútrožilovej vagíny, pošvy, močovej trubice a močového mechúra. GSM môže spôsobiť príznaky v genitálnej oblasti (ako je vaginálna suchosť, pocity pálenia a podráždenie), obmedzenia sexuality z dôvodu nedostatku tvorby vlhkosti (ako je diskomfort/bolesť a sexuálna dysfunkcia) alebo príznaky ovplyvňujúce močový systém (ako je hyperaktívny močový mechúr, dyzúria a opakujúce sa infekcie močových ciest) 2 .

Ženy s GSM 3 hlásia nasledujúce príznaky:

Vaginálna suchosť (100%)
Dyspareunia (78%)
Pálenie (57%)
Svrbenie (57%)
Dyzúria (36%)

Vulvovaginálne zmeny počas menopauzy

Vagina a vulva, ako aj vnútro a epitel močovej trubice a močového mechúra vykazujú u mladších žien vysokú hustotu estrogénových receptorov. So zvyšujúcim sa nedostatkom estrogénu počas menopauzy sa epitel pošvovej steny výrazne riedi, s výnimkou niekoľkých bunkových vrstiev so silnou vaginálnou atrofiou. Tkanivo tiež stráca schopnosť zadržiavať vodu. Tukové usadeniny veľkých pyskov sa postupne štiepia, podiel spojivového tkaniva klesá, čo je sprevádzané znateľným zmenšením objemu stydkých pyskov. Vaginálna suchosť je kľúčovým príznakom, ktorý sa vyskytuje u 30–40% prípadov u neliečených postmenopauzálnych žien 5 a môže často viesť k bolestivému pohlavnému styku (dyspareunia) 26. V prieskume asi 17% opýtaných žien vo veku od 40 do 80 rokov uviedlo, že trpeli problémami s mazaním. Asi 10% sa sťažovalo na bolestivé pohlavné styky 27 .

Ak existuje zápalová zložka, objavia sa ďalšie príznaky ako pálenie, svrbenie alebo dokonca fluór. Pri výraznej atrofickej kolpitíde pošvové vyšetrenie odhalí, že epitel pošvovej steny je tenký, bledý alebo červený, suchý a niekedy takmer priehľadný.Elasticita tkaniva výrazne klesá, ragby zmiznú a je tu fluór s bohatými leukocytmi. Petechie sa majú hodnotiť ako znak citlivosti na mechanické namáhanie (obr. 1). Výrazná atrofická kolpitída je spojená s vysokou úrovňou utrpenia. Charakteristická je bolesť pri chôdzi a dyspareunia spolu so žltkastým výtokom 6 .

Atrofiu pošvového epitelu možno zistiť až u dvoch tretín žien, ktoré boli v postmenopauze 4 alebo viac rokov 4, 7. V nadnárodnom prieskume medzi 4 246 postmenopauzálnymi ženami, ktorí používali štruktúrovaný dotazník, až 40% žien uviedlo príznaky, ktoré si vyžadujú liečbu v súvislosti s vaginálnou atrofiou, v závislosti od krajiny, hoci vplyv na kvalitu života bol celkom odlišný. V škandinávskych krajinách to bolo viac ako 60%, vo Veľkej Británii, USA a Kanade to bolo niekedy hlboko pod 50%. Asi polovica žien zúčastnených na prieskume s príznakmi vaginálnej atrofie ich hodnotila ako stredne ťažké až ťažké. Asi 70% z týchto žien to však s ošetrujúcim lekárom neprerokovalo 8 .

Obrázok 1: Výrazná atrofia pošvovej oblasti (kolposkopický nález).

Klinické príznaky vaginálnej atrofie

V priebehu atrofie vaginálne záhyby zmiznú, vaginálna pokožka sa javí hladká a tiež suchá, tenšia a „priesvitná“. Petechie a ekchymózy sa často vyskytujú pri vyšetrení zrkadla alebo v kolposkope 9 .

Okrem toho je zvýšenie pH, ktoré je zvyčajne v mierne kyslom rozmedzí (pH 3,5 - 4,5) v estrogénovanej vagíne, v slabo kyslom až neutrálnejšom rozsahu (pH 5,0 - 7,0). zaznamenať. To podporuje rast nevaginálnych a patogénnych mikroorganizmov, takže sa zvyšuje náchylnosť na infekcie, ako je bakteriálna vaginóza alebo (opakujúce sa) infekcie močových ciest so zápachom 10 .

Ďalším klinickým znakom vaginálnej atrofie je zmena indexu dozrievania pošvy. To naznačuje relatívny podiel povrchových buniek v porovnaní s medziľahlými a parabazálnymi bunkami a ukazuje stav lokálneho estrogénu. V prípade vaginálnej atrofie v postmenopauze sa index zmení v prospech medzibunkových buniek, najmä parabazálnych buniek 11 .

Vulvovaginálna atrofia u žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu

V Nemecku sú perorálne kontraceptíva najbežnejšou metódou antikoncepcie. Používajú sa najmä kombinované prípravky estrogén-progestogén v nízkych dávkach. Pri užívaní týchto perorálnych kontraceptív sa môžu vyskytnúť príznaky lokálneho nedostatku hormónov v urogenitálnej oblasti 28. Hlavný dôvod je potlačenie produkcie endogénneho estrogénu. Podaná nízka dávka etinylestradiolu niekedy vedie k nedostatočnej estrogenizácii v oblasti panvového dna, takže nie sú udržané regeneračné procesy v urogenitálnom trakte.

Po vaginálnej kvasinkovej infekcii Candida albicans sa často vyskytujú ťažkosti s introitom (najmä dyspareunia). Plesňová infekcia je sprevádzaná zvýšeným odlupovaním buniek, čo spôsobuje, že je pošvová a vnútorná pokožka výrazne tenšia. Lokálny estrogénny účinok perorálnych kontraceptív môže byť príliš slabý na to, aby po hubovej infekcii dostatočne obnovil relatívne tenký pošvový epitel. Vaginálna pokožka zostáva tenká a môžu sa vyskytnúť príznaky ako pálenie a tvorba prasklín počas pohlavného styku, ako aj opakované plesňové infekcie. Na liečbu vaginálnej suchosti a atrofie spôsobenej používaním perorálnych kontraceptív sa odporúča vaginálne použitie prípravkov obsahujúcich estriol29. Možno tiež zvážiť použitie prípravkov bez estrogénu.

Aké ďalšie urogenitálne príznaky sa vyskytujú najmä počas menopauzy?

Dolné močové cesty sú s pribúdajúcim vekom tiež často ovplyvňované nedostatkom estrogénu. Regresiu sliznice močovej trubice a hrdla močového mechúra môžu sprevádzať aj zápalové zmeny v zmysle atrofickej uretritídy/uretrocystitídy. To zase uľahčuje výskyt inkontinencie moču a opakovaných infekcií močových ciest 12, 13, 14 .

Inkontinencia moču

Ženská inkontinencia moču je bežné ochorenie, ktoré je pre príslušného pacienta veľmi limitujúce. Nie je nezvyčajné, že inkontinencia moču vedie k poklesu sociálnych kontaktov, a tým k zhoršeniu kvality života. Epidemiologické štúdie preukázali, že výskyt nežiaducej straty moču stúpa s vekom 15 rokov .

Estrogény stimulujú hormonálne závislý bunkový cyklus v sliznici močovej trubice, ako aj v epiteli močového mechúra 16. Tiež zvyšujú prietok krvi v submukóze močovej trubice a v zvierači močovej trubice 17. Estrogény spôsobujú zvýšenú proliferáciu sliznice močovej trubice a podporujú periuretrálny prietok krvi. Obe zložky sa spolu so svalmi zvierača podieľajú na tvorbe tlaku v močovej trubici. Estrogény zvyšujú tlak uzáveru močovej trubice, zlepšujú prenos brušného tlaku do močovej trubice a stimulujú syntézu periuretrálneho kolagénu. Zdá sa tiež, že zvyšujú senzorický prah na vyprázdnenie močového mechúra 18, 19. Senzibilizujú α-adrenoreceptory uretrálneho zvierača 20 a stimulujú premenu periuretrálneho spojivového tkaniva.

Výkyvy hladiny estrogénu v krvi môžu preto určite mať merateľný vplyv na funkčné parametre dolných močových ciest v dospelosti. Cyklické výkyvy urologických symptómov počas menštruačného cyklu možno objektívne znázorniť zmeraním profilu tlaku v močovej trubici 21. Funkčná a anatomická dĺžka močovej trubice sa tiež líši v priebehu cyklu. Najväčšia dĺžka vzniká v polovici cyklu a v ranej luteálnej fáze a koreluje tak s hladinou estrogénu v krvi 22. .

Opakované infekcie močových ciest

Vďaka anatomickým vlastnostiam s krátkou močovou trubicou a tesnou blízkosťou pošvy a konečníka sú močové cesty u žien náchylnejšie na bakteriálnu kolonizáciu a infekcie ako u mužov. Zmeny vo vaginálnej flóre počas postmenopauzy zvyšujú riziko infekcií močových ciest, najmä u sexuálne aktívnych žien. Toto zistenie bolo zverejnené ešte v 70. rokoch 23. storočia .

V oblasti dolných močových ciest a panvového dna pôsobia estrogény prostredníctvom estrogénových receptorov, ktoré sa nachádzajú v epiteli močovej trubice, na hrdle močového mechúra (najmä v trigonum vesicae), ako aj v tkanive panvového dna (svaly a štruktúry spojivového tkaniva) a v prídržnom prístroji. Stimulácia receptorov vedie k zvýšenej proliferácii epitelu močovej trubice a tiež podporuje periuretrálny prietok krvi a syntézu kolagénu v oblasti panvového dna. Pod vplyvom estrogénu tvorí vaginálny epitel glykogén, čo je predpokladom pre Döderleinovu flóru s produkciou kyseliny mliečnej a kyslým vaginálnym prostredím 24 .

Ak je nedostatok estrogénu, nie je žiadny substrát pre laktobacily, ktoré prirodzene kolonizujú pošvu, a zvyšuje sa hodnota pH. To uľahčuje kolonizáciu pošvy, ale aj vnútro, hlavne gramnegatívnymi tyčinkovými baktériami (väčšinou koliformnými). E. coli je najčastejšie detekovaný zárodok (až 80% prípadov). Proteus, Klebsiella a Enterobacter spolu s rôznymi enterokokmi tvoria iba 5–10% prípadov 25 .