Procedúra výmeny obličky Komplexná medikácia pre dialyzovaných pacientov PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Christine Przybylok |
| Anka C. Röhr |
| 20.01.2019 8:00 hod. |
Foto: Getty Images/Science Photo Library
Možné príčiny straty funkcie obličiek sú rôzne. Okrem chronického poškodenia obličiek, ktoré obvykle postupuje pomaly roky, môže akútne zlyhanie orgánov viesť aj k potrebe dialýzy.
Viac ako 2 milióny ľudí v Nemecku trpia chronickým ochorením obličiek s obmedzením funkcie orgánov na menej ako 60 percent. Vie o tom iba asi každý tretí človek. Klinické príznaky sa často prejavia až v pokročilých štádiách vtedy väčšinou nezvratného poškodenia obličiek. Progresívne poškodenie nakoniec vedie k úplnej strate funkcie obličiek a je nevyhnutná a nevyhnutná na prežitie.
V Nemecku je asi 80 000 ľudí závislých na dialýze. Foto: BVMed
U viac ako polovice pacientov je zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu zapríčinené dlhodobými následkami chorôb spôsobených životným štýlom, diabetes mellitus (35 percent) a vysokého krvného tlaku (23 percent). Ďalšími častými príčinami trvalej straty funkcie sú zápalové a infekčné choroby, vrodené chyby orgánov alebo poruchy dolných močových ciest. Pacient potrebuje celoživotnú substitučnú liečbu obličkami .
Ak dôjde k výraznému zhoršeniu funkcie obličiek v priebehu niekoľkých hodín alebo dní (so znížením filtračnej kapacity najmenej o 25 percent), hovorí sa tomu akútne zlyhanie obličiek. Môže sa to vyskytnúť tak pri predtým neobmedzenej funkcii obličiek, ako aj pri už existujúcom chronickom ochorení obličiek. V závislosti od rozsahu poškodenia orgánu je potrebná dočasná alebo trvalá substitučná liečba obličkami pomocou dialýzy.
V závislosti od miesta poškodenia sa rozlišuje medzi prerenálnou, intrarenálnou alebo postrenálnou genézou akútneho zlyhania obličiek. Najbežnejšími príčinami sú zníženie objemu cirkulujúcej krvi, toxické poškodenie liekom alebo mechanické upchatie toku moču.
Ako prebieha umývanie krvi?
Ak obličky už nemôžu plniť svoju fyziologickú funkciu eliminácie degradačných produktov a cudzích látok z krvi, musí sa tento proces simulovať pomocou prístroja.
V minulosti bola účinnosť rôznych dialýznych postupov obmedzená. Naopak, moderné techniky („techniky s veľkým tokom“) medzitým umožňujú stabilne vysokú mieru eliminácie endogénnych degradačných produktov. Na zaistenie potrebného vysokého prietoku krvi je potrebný buď cievny skrat medzi tepnou a žilou (skrat) chirurgicky aplikovaný na predlaktie, alebo špeciálny centrálny venózny katéter.
Pacient je pripojený k mimotelovému okruhu punkciou skratu alebo lúmenu katétra. Krv sa tu čerpá do dialyzačného filtra, v ktorom duté vlákna vytvárajú otvory so stanovenou veľkosťou pórov. Cez filter možno v zásade vylúčiť všetky zložky molekulárnej krvi, ktoré sú menšie ako póry. Zložky bunkovej krvi a proteíny, ako je albumín, sa nefiltrujú, zatiaľ čo menšie produkty rozkladu, ako sú kreatinín, močovina alebo elektrolyty, voľne prechádzajú membránou filtra.
Všetky metódy majú spoločné to, že krv nesmie zrážať vo vonkajšom okruhu. Z tohto dôvodu sa heparíny zvyčajne podávajú systémovo v ambulantných procedúrach. Tieto boli nedávno nahradené citrátovými roztokmi, ktoré sa používajú iba regionálne v mimotelovom okruhu. Citrát viaže vápnik obsiahnutý v krvi, čo je kľúčový faktor pri zrážaní krvi. Vápnik je nahradený vo fyziologických množstvách predtým, ako krv prúdi späť do pacienta.
Ambulantné postupy
Najbežnejším postupom v substitučnej liečbe obličiek je intermitentná hemodialýza. Z tohto dôvodu sa pacienti obvykle liečia štyri až päť hodín trikrát týždenne v zariadeniach na ambulantnú dialýzu. Transport látok je založený predovšetkým na difúzii na polopriepustnej filtračnej membráne (obrázok 1). Sleduje koncentračný gradient medzi krvou a dialýzou, ktorá má definované zloženie krvných solí a iných látok, napríklad glukózy.
Obrázok 1: Prerušovaná hemodialýza: Látka sa transportuje difúziou na semipermeabilnej membráne. Grafika: Stephan Spitzer
Týmto spôsobom je možné predovšetkým účinne eliminovať látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Na konci liečby sa nachádzate v takzvanom dialyzáte, dialyzačnom roztoku po vyradenom filtri. Prietoky krvi a dialyzátu sú v porovnaní s kontinuálnym procesom extrémne vysoké, takže tento typ renálnej substitučnej liečby je vhodný iba pre pacientov so stabilnou cirkuláciou.
V Nemecku sa peritoneálna dialýza používa veľmi zriedka. Krvné premývanie prebieha bez mechanickej podpory na peritoneu pacienta ako polopriepustnej membrány. Veľké množstvo tekutiny sa infunduje do peritoneálneho priestoru pomocou špeciálneho dialýzneho katétra a po niekoľkých hodinách sa znova vypustí. Veľkou výhodou tejto formy dialýzy je nezávislosť od dialyzačného zariadenia, pretože pacienti si peritoneálnu dialýzu robia sami doma. Na druhej strane si to vyžaduje vysoký stupeň osobnej zodpovednosti a porozumenia pri liečbe choroby. Starší multimorbidní pacienti tieto požiadavky často nespĺňajú.
Lôžkový postup
V nemocničnom prostredí sa často používa kontinuálna substitučná liečba obličkami. Vďaka dlhodobému použitiu počas niekoľkých dní sa akumulácia potrebná pre obličky účinne eliminuje aj pri nízkych prietokoch. Táto metóda sa používa napríklad u septických pacientov s obehovou nestabilitou pri akútnom zlyhaní obličiek.
Používajú sa tu dve techniky: hemodialýza a hemofiltrácia. Na rozdiel od vyššie opísanej hemodialýzy sa látka pri hemofiltrácii transportuje hlavne konvekciou (obrázok 2). Veľké množstvo tekutiny sa odoberá z krvi pacienta pôsobením tlaku na filter; eliminácia rozpustených, najmä väčších molekúl, sa uskutočňuje unášaním prúdom vody. Dialyzačná tekutina nie je potrebná. Na kompenzáciu výsledného deficitu tekutín pacient neustále dostáva substitučný roztok, zvyčajne priamo za filtračnú jednotku v dialyzačnom okruhu.
Obrázok 2: Kontinuálna substitučná liečba obličkami pomocou hemofiltrácie: Látka sa transportuje predovšetkým konvekciou. Grafika: Stephan Spitzer
Ak sa spoja princípy difúzneho a konvekčného transportu materiálu, hovorí sa o hemodiafiltrácii. Týmto spôsobom je možné zvýšiť celkové množstvo odstránených toxínov - a tým aj účinnosť umývania krvi.
Pomalá nízko efektívna denná dialýza (SLEDD) sa v nemocničnom prostredí etablovala ako najnovšia metóda. S časom dialýzy desať až dvanásť hodín leží medzi klasickou prerušovanou a kontinuálnou renálnou substitučnou liečbou. Umožňuje prerušovanú dialýzu aj u hemodynamicky nestabilných pacientov.
Ak sa z akútneho zlyhania obličiek vyvinie chronické zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu, pacient prechádza z kontinuálnej substitučnej liečby obličkami na prerušovanú dialýzu. V prípade potreby možno pokračovať ambulantne a trvale.
Zlyhanie obličiek má veľa následkov
Postupným poškodením orgánov je vylučovanie tekutín a močových látok čoraz nedostatočnejšie - obličky však nielenže strácajú vylučovaciu funkciu. Spolu s postupným zlyhávaním funkcií regulujúcich systém a vylučujúcich hormóny môže priebeh chronického ochorenia obličiek viesť k mnohým renálnym a extrarenálnym komplikáciám. To sa musí brať do úvahy aj pri liekovej terapii.
Ako môže vyzerať dlhodobá liečba pacienta vyžadujúceho dialýzu, je vysvetlená na príklade 69-ročného pána J. H. Muž bol na dialýze deväť mesiacov kvôli hypertenznej nefropatii.
hypertenzia
Zvýšený krvný tlak nie je často len príčinou rozvoja renálnej insuficiencie, ale aj sprievodným alebo sekundárnym ochorením, ktoré si vyžaduje liečbu v dôsledku zhoršenej regulácie krvného tlaku u viac ako 90 percent pacientov na začiatku dialýzy. Arteriálna hypertenzia je jednou z hlavných príčin vysokej kardiovaskulárnej úmrtnosti u dialyzovaných pacientov (1).
Hypertenzia je často príčinou, ale aj dôsledkom chronického zlyhania obličiek. Súčasťou liečby je pravidelné sledovanie krvného tlaku. Foto: AOK
Okrem zvýšenej retencie sodíka a vody hrá pri vývoji úlohu aj patologická nadmerná stimulácia vazopresorových systémov, napríklad systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS).
Dostatočne vysoká dávka a ak je to potrebné, kombinovaná diuretická liečba by mala zabezpečiť čo najväčšie vylučovanie moču. Okrem toho je pre optimálnu kontrolu krvného tlaku dôležitá dôsledná blokáda RAAS založená na liekoch inhibítormi ACE alebo antagonistami receptora AT1.
Okrem toho - najmä u pacientov bez tvorby moču - je dôležitý mechanický odber objemu počas dialýzy a následné obmedzenie denného príjmu solí a tekutín. Pri určovaní dávky a rozloženia dávky lieku sa musia brať do úvahy potenciálne výkyvy krvného tlaku súvisiace s liečbou spôsobené cirkulačným stresom dialýzy.
Pán J. H. môže dosiahnuť adekvátnu kontrolu krvného tlaku tvorbou zvyškového moču pomocou štvornásobnej liečby (tabuľka).
Metabolická acidóza a hyperkaliémia
So zvyšujúcou sa stratou funkcie obličiek sa stráca kapacita na elimináciu kyselín a reabsorpciu bikarbonátu. Vyvíja sa chronická metabolická acidóza, ktorá má zase nepriaznivý vplyv na množstvo procesov, ako je metabolizmus kostí a cukrov a tvorba krvi. Ďalej môže kyslá metabolická situácia zvýšiť existujúcu tendenciu k hyperkaliémii a zvýšiť riziko srdcových arytmií, ktoré sú už prítomné v dôsledku zníženého vylučovania draslíka.
Okrem vyváženia acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy vhodnými dialyzačnými roztokmi s vysokým obsahom hydrogenuhličitanu a nízkym obsahom draslíka potrebujú niektorí pacienti aj náhradu perorálneho hydrogenuhličitanu. Aby sa zabránilo hyperkaliémii, je nevyhnutná draslík šetriaca diéta alebo použitie katiónov na zníženie absorpcie draslíka v čreve. Možno bude potrebné znížiť dávku blokády RAAS na základe liekov alebo liečbu ukončiť.
Korekcia acidózy nie je nutná u pacienta J.H.
Minerálny a kostný metabolizmus
Retencia fosfátov a znížená renálna syntéza kalcitriolu z neaktívnych prekurzorov so zníženou hladinou vápnika spúšťajú nadmernú tvorbu paratyroidného hormónu v prištítnej žľaze. Celkovo tieto procesy vedú k renálnej osteodystrofii, kvantitatívnemu aj kvalitatívnemu poškodeniu kostnej látky. Okrem porúch mineralizácie so zvýšeným rizikom zlomenín vedú prerušené kontrolné obvody aj k extraoséznym kalcifikáciám s rizikom nadmernej tvorby vápnika v cievach (2).
Extrarenálna komplikácia: narušený metabolizmus kostí zvyšuje riziko zlomeniny. Foto: Fotolia/Mat Hayward
Piliermi liečby sú diéta s nízkym obsahom fosfátov a príjem viazačov fosfátov, ako aj substitúcia aktivovaným vitamínom D s dôkladným sledovaním sérových hladín vápniku, fosfátov a paratyroidného hormónu. V závislosti na zložení hodnôt elektrolytu sú ako spojivá fosfátov dostupné prípravky obsahujúce vápnik (napr. Octan vápenatý) alebo neobsahujúce vápnik (napr. Sevelamer).
Aby sa dosiahli hladiny fosfátov v cieľovom rozmedzí, pacient musí často podstúpiť niekoľko prípravkov. Avšak gastrointestinálne vedľajšie účinky významne prispievajú k nesúladu. Navyše, keďže mnoho pacientov ťažko dodržiava diétu s nízkym obsahom fosfátov, kontrola hyperfosfatémie je často ťažká.
Okrem kompenzácie hypokalciémie a zlepšenia mineralizácie kostí je cieľom substitúcie aktivovaným vitamínom D antagonizovať nadmernú produkciu paratyroidného hormónu. Aby sa zabránilo extraoseálnym kalcifikáciám, je potrebné vyhnúť sa zvýšeniu hladiny vápnika v sére a dávku upraviť podľa laboratórnych hodnôt.
Ak pomocou týchto opatrení nie je možné znížiť hladinu paratyroidného hormónu a chirurgické odstránenie prištítnej žľazy nie je možné, ako alternatívny liek sú dostupné kalcimimetiká, ako je cinakalcet.
Pán J. H. potrebuje okrem aktivovaného vitamínu D aj kombináciu spojív neobsahujúcich vápnik a fosforečnanov obsahujúcich vápnik (tabuľka).
Anémia obličiek
Porucha krvotvorby v dôsledku nedostatku erytropoetínu, poruchy metabolizmu železa, ako aj skrátená životnosť červených krviniek a chronická strata krvi často spôsobujú anémiu u dialyzovaných pacientov. To zhoršuje fyzický a kognitívny výkon a zhoršuje činnosť srdca.
Aby sa tomu zabránilo, používajú sa na zvýšenie hladín hemoglobínu okrem obvykle intravenóznej substitúcie železom aj látky stimulujúce erytropoézu (ESA). Cieľové rozpätie je nižšie ako u pacientov so zdravými obličkami. Zvyšovanie hladín Hb nad toto zvyšuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií, ako sú cievne mozgové príhody a tromboembolické príhody, ako aj nerovnováhy krvného tlaku (3).
Železo a erytropoetín zvyčajne nie je potrebné vymieňať každý deň. Na dosiahnutie požadovaného účinku je zvyčajne dostatočná dávka jeden až trikrát týždenne. Pán J. H. tiež dostáva liečbu proti anémii (tabuľka).
Tabuľka: Lieky pacienta J. H., ktorý z prípadovej štúdie vyžadoval dialýzu