Proktológia - hemoroidy a análne trhliny - čo pomáha • praktickému lekárovi online

Choroba hemoroidov je jednou z najbežnejších chorôb v priemyselne vyspelých krajinách. Približne 70% všetkých dospelých je postihnutých v určitom období svojho života. Existuje veľa možností liečby; skúsenosti často prevažujú nad dôkazmi. Najdôležitejšie terapeutické možnosti pre hemoroidy a análne trhliny rozoberal PD Dr. Dieter Bussen a prof. Dr. Alexander Herold z nemeckého Colon and Colon Center Mannheim na sympóziu v rámci kongresu Nemeckej spoločnosti pre vnútorné lekárstvo.

Terapia by mala brať do úvahy závažnosť hemoroidného ochorenia (tabuľka 1). Na prvom mieste je nariadenie o stoličke. Stolica by mala byť mäkká, ale tvarovaná a vyprázdnená bez stlačenia. Tento cieľ je možné dosiahnuť stravou bohatou na vlákninu, dostatočným množstvom vody na pitie a niekoľkými jedlami denne. Gélové činidlá, ako sú plevy psyllium, majú vysokú schopnosť viazať vodu a podľa Dr. Autobusy odporúčané. Na druhej strane sa neočakáva, že lokálna liečba masťami, čapíkmi alebo análnymi tampónmi bude úspešná v prípade ťažkostí, ktoré možno pripísať výlučne hemoroidom, pretože intervencia je iba symptomatická a nie kauzálna.

Flebotonika

Flebotonika, ktorá sa tiež používa na iné ochorenia žíl, podľa Cochranovej analýzy [1] dobre účinkuje proti mnohým typickým príznakom, ako je svrbenie, vytekanie alebo krvácanie. Cochraneova analýza skúmala 20 štúdií s 2 000 pacientmi, ktorí boli liečení rôznymi flebotonikami. DR. Bussen však kritizoval nehomogenitu štúdií. Použilo sa veľa neštandardizovaných skóre a sociokultúrne rozdiely sa nezohľadnili. Prednášajúci vyhodnotil význam flebotoniky pri liečbe hemoroidných chorôb ako nízky.

Skleroterapia/ligácia gumičiek

Okrem stravy bohatej na vlákninu sa pri hemoroidoch 1. a 2. stupňa používa skleroterapia. Terapeutický účinok je spôsobený fixáciou a stabilizáciou hemoroidného konvolútu nad líniou zubov. Postup má len málo komplikácií. Mierne krvácanie sa vyskytuje až u 5% pacientov. Po primárnej úspešnosti 80% nasleduje recidíva 75% v prvých štyroch rokoch. Štúdia z roku 2013 zistila, že penová skleroterapia bola účinnejšia ako tekutá skleroterapia [2].

Proktoskopicky zväčšené corpus cavernosum recti
Prolaps defekácie sa spontánne stiahne
Výhrez počas defekácie, manuálne premiestniteľný
Prolaps fixovaný, fibrózovaný, trombovaný, nevratný

Terapiou voľby pre hemoroidy 2. stupňa je Barronova ambulantná ligácia gumičiek. Miera recidívy je nižšia ako pri skleroterapii, ale stále je okolo 50%, tvrdí Dr. Pokuty.

Poloinvazívne terapie, otvorená chirurgia a lasery

Medzi semiinvazívne postupy patrí transanálna hemeroidná dearterializácia (THD) alebo rektoanálna oprava (RAR). Kŕmne tepny sa špecificky oddeľujú pomocou Dopplerovej sondy. V porovnaní s otvorenou operáciou, ako je resekcia segmentu, je bolesť po operácii nižšia pri semiinvazívnych zákrokoch, hovorí Dr. Pokuty, ale miera opakovania by bola podstatne vyššia. To isté platí aj pre ďalší chirurgický zákrok - základná hemoroidopexia.

Talianski vedci skúmali, do akej miery sú laserové metódy výhodnejšie ako bežné ligačné metódy [3]. Pokiaľ ide o bolesť, laser mal mierne výhody, ale jeho cena je mnohonásobne vyššia ako cena podviazania gumičky.

Od fázy 3 je operácia nevyhnutná. Ak je ovplyvnených iba niekoľko segmentov, je výberom klasický postup alebo technika zvárania. Ak existuje viacsegmentový alebo kruhový prolaps, je vhodnejšia metóda stohovania.

V prípade hemoroidov 4. stupňa, ktoré už nie je možné premiestniť, existuje klasický spôsob technológie utesnenia v prípade napadnutia segmentom, zatiaľ čo v prípade kruhového zamorenia to býva zložité. Ak pacient trpí rozsiahlymi hemoroidmi, niekedy je nevyhnutná rekonštrukcia čreva.

Análne trhliny

Na rozdiel od hemoroidov, análne trhliny spôsobujú bolesť, ktorá môže byť veľmi silná a niekedy pretrvávajúca, vysvetlil profesor Herold. Análna trhlina je predĺžený vredovitý defekt v oblasti vysoko citlivého anodermu. Análne trhliny majú multifaktoriálny pôvod. Zdá sa, že pohyb čriev má veľký význam; Tvrdá aj kašovitá stolica je predispozíciou k vzniku análnych trhlín. Mnoho análnych trhlín sa hojí spontánne. Existuje však aj riziko, že sa stanú chronickými. Bolesť, ktorá sa vyskytne pri análnej trhline, vedie k spazmom vo zvierači Zvýšené napätie svalov zvierača zhoršuje prietok krvi, čo môže následne spomaliť hojenie rán.

U hemoroidov 1. stupňa zmena stravy prinesie dobré výsledky.
V 2. štádiu je možná Barronova ligatúra a skleroterapia.
Od fázy 3 je operácia nevyhnutná.
Na rozdiel od hemoroidov sú análne trhliny predovšetkým bolestivé.
Lokálne aplikovaný glyceroltrinitrát je prvou voľbou pre chronické análne trhliny.
Ak glyceroltrinitrát nevedie k terapeutickému úspechu, je nevyhnutná operácia. Laterálna sfinkterotómia môže spôsobiť inkontinenciu, preto sa odporúča iba odstránenie trhliny.

Podľa profesora Herolda má vnútorný tón pri chronifikácii veľký význam. Svalové napätie je možné znížiť lokálne aplikovanými dusičnanmi. Aktualizácia Cochrane hodnotila 23 štúdií s 1 200 pacientmi, v ktorých sa nitráty porovnávali s placebom. Ukázalo sa, že análna trhlina sa po aplikácii nitrátu hojila podstatne rýchlejšie [4]. Podľa profesora Herolda je dusičnan vybraným liekom na zmiernenie bolesti pacienta. Je možná masť s glyceroltrinitrátom (Rectogesic®), alternatívne je možné použiť receptúru. Môžu sa tiež použiť blokátory kalciového kanála vo forme topického nifedipínu alebo diltiazemu; Rečník označil obe metódy z hľadiska liečenia za rovnako dobré.

Chirurgickému zákroku sa niekedy nedá vyhnúť

Ak nedôjde k zlepšeniu ani po šiestich týždňoch, je potrebné zvážiť chirurgický zákrok. Pri laterálnej sfinkterotómii je dolná časť zvierača rozdelená, aby sa znížil jeho tón. Miera hojenia je okolo 90%. Ako ukázala španielska štúdia, operácia viedla k významným poruchám kontinencie takmer v tretine prípadov [5]. Preto sa javí ako vhodné obmedziť sa na odstránenie pukliny. Rýchlosti hojenia sú nižšie, ale také sú aj rýchlosti porúch pooperačnej kontinencie.

Konflikt záujmov: Nedochádza ku konfliktu záujmov.

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (11) strany 48-50