Proti cukrovke a obezite váš priateľ, ketónové telo
Lenzen-Schulte, Martina
Mali by sa diabetikom a obéznym ľuďom odporúčať, aby vo svojej strave radikálne znižovali sacharidy? Čoraz viac lekárov sa už dlho hlási k prístupu „s nízkym obsahom sacharidov“ a vedeckých dôkazov o tom pribúda. Renomované inštitúcie v súčasnosti pripravujú ambiciózne štúdie, ktoré by poskytli ďalšie argumenty pre zmenu paradigmy.
DR. Sarah Hallberg je poriadne „otrávená“ z toho, že jej pacienti s nadváhou a diabetici to nedostávajú, že stále nechudnú a že sa ich metabolizmus glukózy stále zhoršuje. Preto vyzýva svojich kolegov, aby začali rebéliu, a chcela by vedieť, že súčasné stravovacie pokyny budú v budúcnosti ignorované. Vedcovi z Virta Health Center, ktorý je členom univerzity v Lafayette v Indiane/USA, hovorí o radikálnom odklone od sacharidov. Skutočnosť, že ich odvolanie sa objavilo v British Journal of Sports Medicine, by nemala byť dráždivá (1). V zásade je to iba konzistentné, pretože športoví lekári boli medzi prvými, ktorí poukázali na to, že v strave nakoniec „nie je jasná potreba sacharidov“ (2).
Hallbergova skupina nedávno zverejnila pôsobivý „dôkaz princípu“: Porovnali prístup stravy obmedzujúcej sacharidy u 262 pacientov s diabetom 2. typu s obvyklým liečebným prístupom u 87 kontrol. Po jednom roku sa hodnota HbA1C v intervenčnej skupine znížila zo 7,6 na 6,3 a hmotnosť sa znížila o 13,8 kg. Kým predtým 56,9% potrebovalo perorálne antidiabetiká, pri zmene stravovania to bolo iba 29,7%.
A: inzulínová terapia bola nadbytočná u 94% takto vedených pacientov. Výhody boli aj z hľadiska metabolizmu lipidov, ako aj z hľadiska sérového kreatinínu a pečeňových enzýmov. Biomarkery, liečba cukrovky a spotreba inzulínu zostali u konvenčne liečených diabetikov nezmenené (3).
Lipolýza ako primárny cieľ
V strave s vysokým obsahom sacharidov je Hallberg hlavným zdrojom chorôb pre nadváhu, obezitu, metabolický syndróm a cukrovku 2. typu. Hlavná vec je znížiť uvoľňovanie inzulínu, ktoré spúšťa - a to tak, že spaľovanie tukov je stimulované namiesto potlačené. Takúto trvalú lipolýzu je možné dosiahnuť pomocou „veľmi nízkej hodnoty sacharidov/ketogénnej diéty“ (VLCKD). To je akoby niečo medzi „nízkym obsahom sacharidov“, ktorý je populárny aj medzi zdravými ľuďmi, a prísne ketogénnou diétou používanou pri liečbe epilepsie (obrázok 1). .
Definuje sa ako strava s 20–50 g sacharidov denne, v ktorej sa ketóny zvyčajne objavujú v moči, a preto je prísada „ketogénna“. Tuky môžu tvoriť 45% alebo viac (vždy to závisí od celkového množstva kalórií), bielkoviny okolo 40%. Ostatné študijné skupiny nedefinujú percentá, ale vypočítajú sacharidy, bielkoviny a tuky na základe telesnej hmotnosti.
Ak v obmedzení sacharidov pokračuje niekoľko týždňov, telo sa prispôsobí primárne použitiu ketolátok z lipolýzy namiesto glukózy (obrázok 2). Skutočnosť, že tvorba ketolátok je žiaduca - v Hallbergovej štúdii boli účastníci osobitne poučení, aby to merali - asi znie trochu zvyknutí. Stav výživnej ketózy by sa nemal zamieňať s diabetickou ketoacidózou pri cukrovke 1. typu. Pretože za posledných uvedených podmienok sa produkuje až 10-krát viac ketolátok a krv sa nadmerne prekysľuje. Limity požadovanej „nutričnej ketózy“ sú však 0,5–3 mg/dl, rovnako ako cieľové hodnoty v Hallbergovej štúdii (4, 5).
Pre zástancov takejto diéty s nízkym obsahom sacharidov je dôležité znížiť zvýšenú produkciu inzulínu. Hallbergová pre to nachádza silné slová, cukrovku typu 2 nazýva „otravou sacharidmi“ a inzulínovou rezistenciou „intoleranciou sacharidov“. Len čo sa zistí, že sacharidy sú spúšťačom produkcie inzulínu, metabolické následky sú úplne nové. „V zásade teraz inzulínovú rezistenciu orgánov už nevidíme ako príčinu vysokých hladín inzulínu pri cukrovke 2. typu, ale naopak ako ich dôsledok,“ vysvetľuje Dr. Kerstin Kempf sa odvracia od tradičného prístupu k tlmočeniu. „Bunky tela sa v konečnom dôsledku chránia pred príliš veľkým obsahom cukru, ktorý je na ne nútený čoraz vyššou hladinou inzulínu,“ hovorí vedúci študijného centra v západonemeckom stredisku pre cukrovku a zdravie v Düsseldorfe.
Spoločnosť Kempf koordinovala niekoľko štúdií zameraných na diéty s nízkym obsahom sacharidov pri cukrovke 2. typu v Asociácii katolíckych kliník v Düsseldorfe (VKKD). Na úvod môžu byť užitočné recepty bohaté na bielkoviny. Máte výhodu, že pacient nemusí myslieť na prípravu jedál a rýchlo vidí výsledky. Množstvo je prispôsobené veľkosti tela tak, aby proporcie sacharidov zodpovedali diéte s nízkym alebo veľmi nízkym obsahom sacharidov v závislosti od pacienta. Existujú tiež hodnotné oleje, ako je olivový olej a zeleninová šťava. Počas niekoľkých dní je receptúra postupne nahradená jedlami s nízkym obsahom sacharidov, ku ktorým existujú aj pokyny.
Ich základom je mäso, šunka, ryby, oleje, mliečne výrobky, vajcia, ako aj orechy, strukoviny a čerstvé ovocie a zelenina. Ryži, cestovinám, zemiakom, chlebu a dezertom sa však aj tak treba vyhnúť. „Ukázalo sa ako výhodné,“ hovorí Kempf, „že vzorce s nízkym obsahom sacharidov sa ľahko udržiavajú aj pri cestovaní alebo medzi nimi v hektických fázach.“
Nielen Hallberg, ale aj odborníci na cukrovku z Düsseldorfu a ďalších skupín pozorujú, že veľké množstvo pacientov, ktorí sa dôsledne vyhýbajú sacharidom, čoskoro bude mať nižšiu potrebu inzulínu. Na rozdiel od predchádzajúcich predpokladov tento efekt nezávisí od úbytku hmotnosti, čo odhaľuje prekvapivé paralely s bariatrickými intervenciami (6–9). Dávka inzulínu musí byť často znížená počas niekoľkých prvých dní, takže pacienti by nikdy nemali meniť svoju stravu ako diétu „urob si sám“. Iba nedávno švédski lekári informovali o pacientoch s cukrovkou 2. typu, u ktorých sa vyvinula ketoacidóza (10).
Reštart je vždy možný
Výhody existujú nielen vtedy, keď sa už cukrovka 2. typu prejaví, ale aj pre tých, ktorí majú nadváhu a sú ohrození. Podľa nedávno zverejnenej štúdie viedlo použitie intervenčného programu v oblasti životného štýlu v Düsseldorfe - v spolupráci s lekármi spoločnosti - k významnému úbytku hmotnosti a zlepšeniu metabolickej kontroly u ľudí s nadváhou, ktorým hrozí cukrovka (11). Čo nie je prekvapujúce, pretože inzulínová rezistencia sa často spája s dlhodobou nadváhou.
Odborníci z Düsseldorfu teraz môžu z dvojročných údajov o sledovaní odvodiť, že asi tretina pacientov si zachováva redukciu sacharidov. Polovica z tých, ktorí ustúpili - a teda ďalšia tretina z celej skupiny - dokáže znovu začať s receptom a schudnúť. „Pacientovi oznamujeme, že strach z jojo efektu je neopodstatnený a že reštart je kedykoľvek uskutočniteľný,“ vysvetľuje Kempf.
Podobné priaznivé výsledky preukázali aj príslušné recenzie (5, 8). Výsledky samozrejme nemožno porovnávať. Často chýba jasná definícia toho, aký „nízky“ bol obsah uhľohydrátov, či boli skutočne namerané ketóny, aký obsah tuku alebo bielkovín mala strava, či existovalo obmedzenie kalórií alebo športový program - to všetko sú dôvody nielen pre terminologický zmätok Štítok „Low Carb“. Toto tiež vysvetľuje ambivalentné výsledky štúdie (pozri nasledujúci článok).
Inzulín ukladá tuk, kontrolovaný pomocou BMI
Napriek všetkému: Spoločná starosť prof. Dr. med. Stephan Martin, v každom prípade udržateľné znižovanie potreby inzulínu. „Inzulín nielen zastavuje lipolýzu, a tým zabraňuje odbúravaniu tukových zásob,“ zdôrazňuje vedúci lekár pre diabetológiu v Asociácii katolíckych kliník v Düsseldorfe a vedúci západonemeckého centra pre cukrovku a zdravie.
„Bohužiaľ, čím vyššia je telesná hmotnosť, tým je to efektívnejšie.“ Martin odkazuje na výsledky výskumnej skupiny z Fakultnej nemocnice v Bazileji. Dokázali preukázať, že glukózová záťaž u pacientov s BMI ≥ 30 kg/m 2 zvyšuje hladinu inzulínu oveľa silnejšie ako u štíhlych kontrol (BMI ≤ 25 kg/m 2) (12). „Z mnohých štúdií už dávno vieme, že inzulínová terapia nie je z dlhodobého hľadiska dobrou voľbou pre cukrovku 2. typu,“ hovorí diabetológ. To platí pre úmrtnosť ako celok, ale aj pre kardiovaskulárne príhody (13–15).
Nestori nemeckých diabetológov to v zásade zistili pred 30 rokmi v Schwabingovej dlhodobej štúdii (16). Ak však máte pochybnosti, inzulín sa použije skôr ako neskôr. „Predovšetkým si tu v Nemecku musíme byť jasní, pretože len ťažko existuje iná krajina na svete, kde by sa inzulín používal ako masová liečba cukrovky 2. typu,“ sťažuje sa Martin (obrázok 3). Podľa publikácie IGES je spotreba na obyvateľa v Nemecku oveľa vyššia ako v iných krajinách, napríklad dvakrát vyššia ako vo Francúzsku (17). Pre systém, ktorý myslí a počíta v jednotkách „chleba“, bude pravdepodobne ťažké odvrátiť sa od sacharidov.
Naučiť sa premýšľať je jedna vec, finančné demotivujúce faktory druhá. Len čo je pacient s diabetom 2. typu liečený v tejto krajine inzulínom, má na jeho zdravotné poistenie automaticky nárok na kompenzáciu rizikovej štruktúry morbidity (Morbi-RSA) skupiny morbidity 20 (HMG 20) vo výške 2 249 eur. Je to štedré za predpokladu, že tí, ktorí potrebujú inzulín, sú chorší. Výsledkom je, že pacient, ktorému sa podarí uniknúť z inzulínu, je pre zdravotné poisťovne menej atraktívny. Nie je preto záujem podporovať remisné opatrenia. „V budúcnosti by malo väčší zmysel poskytnúť zdravotným poisťovniam atraktívne odškodnenie pre pacienta, ktorý už kvôli zmene životného štýlu nepotrebuje inzulín,“ požaduje Martin.
A vedľajšie účinky? Zníženie triglyceridov a zvýšenie HDL možno pozorovať ako priaznivé účinky, ale tiež zvýšenie LDL cholesterolu (18). To sa však nepovažuje za znepokojujúce, pretože za tým je posun od malých, husto zabalených LDL častíc k väčším časticiam s nižšou hustotou, ktoré sa považujú za podstatne menej aterogénne (8). Analýza Hallbergovho kolektívu s ohľadom na kardiovaskulárne rizikové faktory tiež dáva všetko jasné: zvýšenie LDL bolo spôsobené aj veľkými časticami, Apo-B zostal nezmenený a priaznivo sa vyvíjali aj hodnoty krvného tlaku a zápalové markery (19).
Keto chrípka opäť ustupuje
Nie je jasné, či má redukcia sacharidov pozitívny vplyv na nealkoholickú tukovú pečeň (NAFLD). Výsledky sú protichodné (8, 20, 21). Transkriptómová analýza však nedávno ukázala, že zlepšenia lipidového metabolizmu pečene sa môžu prejaviť dokonca aj na genetickej úrovni (22).
Ďalším problémom je zápcha čreva, ak sa spotrebuje príliš málo vlákniny vzhľadom na malé množstvo sacharidov (23). Výhodné jedlá bohaté na vlákninu, ako je zelená listová zelenina, by mali túto nevýhodu držať na uzde. Bežné námietky sa týkajú v neposlednom rade vytrvalosti pacienta, ktorý musí výrazne zmeniť svoje stravovacie návyky. Stále viac vzorcov a kuchárskych kníh však ponúka uskutočniteľné riešenia.
Nakoniec, skúsenosti s prísne ketogénnou diétou u pacientov s epilepsiou ukazujú, že v jednotlivých prípadoch môže dôjsť k nedostatku medi a súvisiacej anémii (24). Existujú tiež pozorovania, že ketóza môže oddialiť účinky anestetických plynov (25). V neposlednom rade pacienti pôvodne hlásia ospalosť, závraty, únavu, poruchy spánku, miernu nevoľnosť, zápchu - všetko príznaky, pre ktoré sa pojem „keto chrípka“ začal používať, ale ktoré zvyčajne ustúpia (26). Dôležité pre tých, ktorí chcú pokračovať v intenzívnom fyzickom tréningu: Môže sa udržiavať napriek obmedzeniu sacharidov (27).
Znížte hmotnosť natrvalo
Ak Harvardská lekárska škola v Bostone testuje terapiu, potom na nej pravdepodobne niečo bude. Preto vás núti sadnúť si a všimnite si, že prof. Dr. David S. Ludwig, odborník na výživu na Harvarde, v nedávnej štúdii teraz testuje obmedzenie sacharidov oproti iným diétam (28). Zaujíma ho najmä dlhodobá stabilizácia hmotnosti po chudnutí (29). Po chudnutí je bazálny metabolizmus zvyčajne znížený a zvyšuje sa chuť do jedla s cieľom doplniť tukové zásoby. Čím nižšia je bazálna rýchlosť metabolizmu, tým menej kalórií telo spáli.
Takže keď pacienti chudnú a ich bazálny metabolizmus je nižší, budú musieť jesť stále menej a menej, aby si udržali nižšiu váhu, čo často nemôžu. Toto sa považuje za spúšťač jojo efektu. Je zrejmé, že tieto nevýhodné adaptačné procesy je možné lepšie kontrolovať pri nízkom obsahu sacharidov. Ak by dlhodobé údaje potvrdili, že vo výsledku by redukcia hmotnosti zostala dlhodobo stabilná, bola by to rozhodujúca výhoda oproti mnohým predtým neúspešným stravovacím režimom. DR. med. Martina Lenzen-Schulte