Prvé európske usmernenie o incidencii nadobličiek; Bavorský lekársky vestník

prvé

pozadia

Masy nadobličiek (NN) patria medzi najčastejšie ľudské nádory. Dnes sú väčšinou diagnostikované ako takzvané incidentalomy. Masy NN, ktoré boli náhodne zistené počas brušného zobrazovania, sa označujú ako také. V dospelosti sa celková prevalencia pohybuje okolo troch percent, hoci je jednoznačne závislá od veku. Preto sa prevalencia u 80-ročných môže zvýšiť až na desať percent [1]. Pretože pojem incidentaloma sám o sebe nepredstavuje nezávislú diagnózu, je potrebné v ďalšom priebehu určiť genézu základnej hmoty. Asi 80 percent NN incidentalómov sú benígne nádory narúšajúce endokrinný systém (väčšinou adenómy), ktoré nevyžadujú žiadnu špecifickú liečbu [2]. Zvyšné nádory sú však väčšinou nádory, ktoré si vyžadujú liečbu, ako napríklad:

- Endokrinne aktívne adenómy kôry nadobličiek (Conn alebo Cushingov adenóm),

Je známe, že čím väčšia je veľkosť nádoru, tým vyššia je pravdepodobnosť malígneho procesu. Takže iba dve percentá nádorov 6 cm už tvoria viac ako 25 percent prípadov [1]. Napriek vysokej prevalencii a potenciálne vážnym následkom nekontrolovaného hormónu produkujúceho alebo malígneho ochorenia neexistujú žiadne medzinárodne akceptované pokyny. Odporúčania, ktoré sú už dlho uznávané v odborných kruhoch, boli vypracované v roku 2002 na odbornej konferencii amerického Národného inštitútu zdravia (NIH) [1]. S cieľom objektivizovať vedecké dôkazy a zahrnúť novšie zistenia sa Európska spoločnosť pre endokrinológiu v roku 2014 rozhodla zadať interdisciplinárne, formálne usmernenie v spolupráci s Európskou sieťou pre rakovinu nadobličiek ENSAT. Toto bolo nedávno zverejnené a je voľne dostupné online [3]. Odporúčania tu poskytuje desaťčlenná interdisciplinárna skupina odborníkov na základe údajov z podrobného vyhľadávania literatúry s prehľadom viac ako 6500 abstraktov a 678 úplných publikácií.

Metodicky bol použitý medzinárodne zaužívaný systém GRADE (Grading of Assessment Assessment, Development and Evaluation). Toto usmernenie obsahuje celkovo 40 odporúčaní založených na dôkazoch, pre ktoré je väčšinou uvedená úroveň dôkazov (úroveň dôkazov) základných štúdií, ako aj sila odporúčania (úroveň odporúčaní). V tomto článku nie je uvedená úroveň dôkazov uvedená kvôli lepšej prehľadnosti. Pri zaraďovaní stupňov odporúčaní sa zohľadňovala kvalita dôkazov (úroveň dôkazov) a významnosť koncových ukazovateľov štúdie, ale tiež sa zohľadňovali body ako možná preferencia pacientov a uskutočniteľnosť odporúčaní.

Na základe úrovne odporúčaní možno rozlíšiť dve kľúčové vyhlásenia, a to silné odporúčania („odporúčať“, tu preložené ako „odporúčať“) a slabšie odporúčania („navrhnúť“, tu preložiť ako „navrhnúť“).

Prvé odporúčanie zdôrazňuje interdisciplinárne riadenie incidentov NN. Preto sa odporúča, aby boli všetci pacienti s incidentalomou diskutovaní v interdisciplinárnej skupine pre nádory za predpokladu, že je splnené aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

- Kritériá zobrazovania nie sú zjavne neškodné,

- v laboratóriu sa ukáže nadbytok hormónov,

- hmota vykazuje zväčšenie alebo

- je hľadaná operácia nadobličiek (z akýchkoľvek dôvodov).

Aké sú požiadavky na zobrazovanie?

Pred možným chirurgickým odstránením NN nádoru musí byť potvrdená ACTH nezávislosť nadbytku kortizolu, aby sa zásah nevykonával nesprávne, hoci príčinou nadbytku hormónov je napríklad hypofýza.

Obrázok 2: Návrh usmernenia k diagnostike a liečbe potenciálneho nadbytku kortizolu (uskutočňovaného u všetkých pacientov s adrenálnym incidentalomom) podľa [3]. 1 U pacientov s komorbiditami sa odporúča ďalšia diagnostika pre lepšie posúdenie rozsahu nadbytku kortizolu: plazmatický ACTH, 24-hodinový moč pre voľný kortizol, kortizol pred spaním v slinách); 2 Napríklad obezita, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus 2. typu, osteoporóza; 3 Rozhodnutie o operácii do značnej miery závisí od veku a želaní pacienta; 4 Sledovanie endokrinológa dva až štyri roky.

Aké chirurgické zákroky sú k dispozícii?

Vyjadrenia k operačnému postupu boli v súčasnom usmernení tiež prispôsobené realite starostlivosti. Týmto sa upustilo od predchádzajúceho výroku, že všetky potenciálne zhubné nádory sa musia otvorene operovať. Mnohé zásahy vykonané v posledných rokoch kvôli možnému podozreniu na malignitu sa už uskutočnili laparoskopicky, pretože sa dúfalo, že histologický nález bude benígny. Teraz sa navrhuje operácia skôr laparoskopicky ako otvorene, ak existuje podozrenie na malignitu a nádory ≤ 6 cm bez dôkazu o lokálnej invázii. Akonáhle sú však dôkazy o lokálnej invázii, je urobené jednoznačné odporúčanie pre otvorenú adrenalektómiu (obrázok 3). Ďalej bolo stanovené, že pacienti s endokrinne narušenou, morfologicky zreteľne nezhubnou hmotou nevyžadujú operáciu.

Obrázok 3: Ktorého pacienta treba operovať a ako (upravené z [3]). 1 V prípade vizuálne benígnych nádorov> 4 cm možno chirurgický zákrok zvážiť aj individuálne; 2 „Autonómna sekrécia kortizolu“ sa v žiadnom prípade automaticky nepovažuje za klinicky významnú (pozri obrázok 2).

Aké sú požiadavky na následnú individuálnu starostlivosť o pacientov s nadobličkovými masami?

Na základe vyššie načrtnutých hodnotení je tiež podstatne zjednodušená následná starostlivosť o postihnutých pacientov. Ako je uvedené vyššie, 20 percent nádorov (pričom priemer sa musí zväčšiť najmenej o 5 mm) vyžaduje chirurgické odporúčanie. Od rutinnej diagnostiky hormónov sa často dá upustiť. Endokrinologické sledovanie sa odporúča iba u pacientov s (možnou) autonómnou sekréciou kortizolu alebo so zhoršením potenciálne od kortizolu závislých komorbidít [7].

Pacienti so známou malignitou mimo oblasť nadobličiek

Ak je u pacientov s nádorom diagnostikovaná nadobličková hmota počas stagingového vyšetrenia, nejde v skutočnosti o náhodný nález, pretože pravdepodobnosť ďalšej metastázy je sama osebe zvýšená. Toto usmernenie napriek tomu poskytuje aj konkrétne odporúčania pre tieto konštelácie. Týmto spôsobom je možné znížiť diagnózu v závislosti od celkovej prognózy. Odporúča sa však vylúčiť najmenej jeden feochromocytóm v každom prípade stanovením metanefrínu (v plazme alebo v 24-hodinovom moči).

Táto skupina pacientov je v skutočnosti jedinou relevantnou indikáciou pre biopsiu. A to, ak je splnená každá z nasledujúcich podmienok [8]:

- Anamnéza extraadrenálnej malignity,

- súčasné vylúčenie hormonálnej aktivity (najmä feochromocytóm),

- - léziu nadobličiek nemožno klasifikovať ako benígnu z hľadiska morfológie obrazu a

- výsledok biopsie ovplyvňuje ďalší manažment pacienta.

Usmernenia sa zaoberajú aj ďalšími osobitnými prípadmi (napríklad dvojstranné incidenty NN, mladí - starí