Psí MDV syndróm
Psí MDV syndróm je perakútne, život ohrozujúce ochorenie s vysokou mierou úmrtnosti. V pokročilom veku sú postihnuté predovšetkým veľké plemená psov s hlbokým hrudníkom, ako sú DSH, nemecká doga a svätý Bernard.
Patogenéza
MDV syndróm je obviňovaný z mnohých faktorov. Etiológia je nejasná
A. Patogenéza dilatácie žalúdka
.Vo väčšine prípadov existuje úzke spojenie s príjmom krmiva, napríklad rýchlym príjmom veľkého množstva krmiva a vody. Dodatočná absorpcia vody spôsobuje napučanie krmiva, čo zvyšuje objem. To vedie k preťaženiu žalúdka.
Rizikovým faktorom pre ochorenie môže byť tiež dlhá doba, počas ktorej jedlo zostáva v žalúdku. Napríklad veľké množstvo potravy vydrží v žalúdku dlhšie, ako keby bolo kŕmené frakcionovane. Jedlo, ktoré je ťažko stráviteľné, má tiež dlhší čas zadržania v žalúdku.
Pri vzniku ochorenia môže hrať úlohu aj dysfunkcia pylorického zvierača alebo kardie.
Tvorbu plynov v žalúdku možno vysvetliť bakteriálnou fermentáciou krmiva bohatého na uhľohydráty. Dochádza k uvoľňovaniu CO2 a tým k hromadeniu v žalúdku. To isté platí pre zvýšený výskyt plynotvorných klostrídií so súčasnou hypoxiou. Okrem toho kyselina chlorovodíková v žalúdku štiepi CO2 z bikarbonátu slín a pankreatickej šťavy.
Na druhej strane, aerofágia, ktorá sa môže vyskytnúť pri srdcovom zlyhaní, gastropatii alebo poruchách prehĺtania, môže byť tiež ďalším dôvodom zvýšenej akumulácie plynov v žalúdku.
B. Patogenéza žalúdočného volvulu
V literatúre sa žalúdočný volvulus všeobecne považuje za výsledok žalúdočnej dilatácie. Tejto hypotéze odporuje skutočnosť, že volvulus sa vyskytuje bez predchádzajúcej dilatácie. Pokusy na nezmenených jatočných telách psov ukázali, že dilatácia žalúdka môže viesť k volvulusu iba vtedy, ak sú slezina a pylorus premiestnené natoľko, že pylorus by mal visieť „ventrálne v bruchu“ (BLACKBURN, 1944), jeho hypotézu odôvodňuje VAN SLUIJS, 1987. Že volvulus predchádza dilatáciu žalúdka, takže rozšírený žalúdok by nemal dostatok miesta na to, aby sa mohol otáčať v brušnej dutine, ale mohol by sa otáčať prázdny žalúdok! Čiastočne otočený žalúdok môže vybuchnúť, pretože pes je kvôli rotácii bolestivý dýcha čoraz viac ústami a v procese prehĺta vzduch. Vzduch a kvapalina môžu stále prenikať aj v skrútenom žalúdku.
A. Patologická anatómia
Existujú zrejmé morfologické rozdiely medzi samotnou dilatáciou žalúdka a dilatáciou spojenou s volvulusom:
U psa ležiaceho na chrbte s otvoreným bruchom a chirurgom pri pohľade od kaudálneho po lebečný sa žalúdok počas dilatácie volvulusom otáča v smere hodinových ručičiek okolo distálneho kardia. Na určenie stupňa rotácie sa používa relatívna poloha pyloru a kardie. Ak je pylorus pred srdcom, dochádza k rotácii o 180 stupňov = torzia, ale ak je na rovnakej úrovni alebo je dorzálny k kardii, žalúdok sa otáča o 180 stupňov alebo viac = volvulus. Jednoduchá dilatácia nezakrýva žalúdok väčším omentom a v zriedkavých prípadoch sa otočí o 90 stupňov proti smeru hodinových ručičiek okolo distálnej kardie.
B. Patofyziológia
Nafúknutý alebo preplnený žalúdok tlačí na dutú žilu. V. portae, čo vedie k preťaženiu a zhromaždeniu krvi v splanchnickej oblasti a v zadných končatinách. Výsledkom je hypovolemický šok. Trvalá tvorba plynov zvyšuje intraluminálny tlak v žalúdku, čo vedie k preťaženiu venózneho odtoku steny žalúdka (intramurálna venózna stáza). Výsledná hypoxia môže viesť k nekróze žalúdočnej steny. Ďalej vypuklé brucho tlačí na bránicu, čo znižuje prílivový objem. Spolu so zníženou perfúziou pľúc spôsobenou šokom to vedie k zníženému zaťaženiu kyslíkom v krvi a hypoxii v tkanive. Príčina bežných srdcových arytmií nie je úplne objasnená. Šok vedie k zníženému prietoku krvi myokardom a zvýšenej potrebe srdcového svalu kyslíkom, a tým k hypoxii. Spolu s poruchou acidobázickej rovnováhy, zvýšeným tonusom sympatie a nerovnováhou elektrolytov môžu vzniknúť srdcové arytmie vo forme extrasystolov. V preplnenom a zle prekrvenom kaudálnom tkanive môže byť prítomná metabolická acidóza spôsobená akumuláciou kyseliny mliečnej.
Klinický vzhľad
Ochorenie je primárne diagnostikované na základe anamnestických, kontrolných a palpačných vyšetrení a iba v prípade rádiologických pochybností. Prvými príznakmi sú nepokoj, dusenie, silné slinenie, neúspešné zvracanie, po ktorom nasleduje rýchlo sa zväčšujúca distenzia brucha so sprievodným dýchavičnosťou a jasnými príznakmi šoku. Brucho ukazuje, kedy sa röntgenové snímky vytvárajú v laterolatinskej dráhe lúča. Toto je i.d. Spravidla je možné rozlišovať medzi dilatáciou a torziou. To však nijako nemení postup.
Záchranná reakcia
Najdôležitejším opatrením je pokúsiť sa okamžite dekomprimovať žalúdok, aby sa zlepšila hemodynamika. Liečba šokom by sa mala začať súčasne, ako je to možné - ak je celkový stav zlý.
Dekompresia žalúdka sa pokúša pomocou nazogastrickej sondy, pokiaľ je to možné, bez sedácie. Ak flexibilnú, čo najtransparentnejšiu sondu nemožno zasunúť do žalúdka, potom v život ohrozujúcich situáciách musí byť vykonaná perkutánna gastrocentéza pomocou kanyly v najvyššom bode brušného opuchu kaudálne k pravému pobrežnému oblúka. Potom je vhodné opäť zaviesť žalúdočnú sondu. Ak aj tento pokus zlyhá, musí sa okamžite vykonať operácia.
Najdôležitejšou vecou pri liečbe šoku je objemová náhrada izotonickým plným roztokom elektrolytu v množstve približne 90 ml/kg/h. Zároveň by sa mali podávať glukokortikoidy, aby sa znížila citlivosť na endotoxíny a zvýšila sa tolerancia buniek voči ischémii. Ak existujú dôkazy o metabolickej acidóze, nahradí sa hydrogenuhličitan sodný podľa známeho vzorca.
Chirurgická starostlivosť o psov so syndrómom MDV
Ak existuje len najmenšie podozrenie na dilatáciu žalúdka s torziou alebo bez nej, podporené práve spomenutými kritériami, ako sú typické príznaky pacienta, klinické a - ak to čas dovoľuje - rádiologické vyšetrenia, mal by byť pacient čo najskôr po stabilizácii operovaný.
Áno, aj jednoduchá dilatácia žalúdka - kvôli miere recidívy - je v mnohých prípadoch lepšia ako chirurgická konzervatívna liečba. (Výnimky: staroba alebo hroziace problémy s krvným obehom!).
Chirurgická terapia však môže prebiehať až po 1 - 2 dňoch po dekompresii žalúdka a stabilizácii obehu.
Chirurgia:
Pes musí byť na operáciu anestetizovaný. Na našej klinike sú pacienti anestetizovaní neuroleptickou analgéziou kombinovanou s inhalačnou anestézou.
Po príprave zvieraťa na laparotómiu sa v linea alba otvorí brušná dutina. Potom môžete okamžite zistiť, či ide o otáčanie žalúdka v smere alebo proti smeru hodinových ručičiek:
Ak vidíte roztiahnutý žalúdok, ktorý je pokrytý väčším omentom, potom sa žalúdok otáča v smere hodinových ručičiek. To znamená: Keď je divák na pravej strane ležiaceho pacienta. a pozerá z kaudálneho do lebečného do otvorenej brušnej dutiny tak, že pylorus - v závislosti od stupňa rotácie - už nie je v pravej polovici brucha, ale v strednej, respektíve ventrálnej. v ľavej polovici brucha až do maxima vedľa distálneho špirálovitého pažeráka (kardia).
Táto rotácia žalúdka okolo jeho pozdĺžnej a priečnej osi sa nachádza asi v 99% všetkých prípadov.
Veľmi zriedka dochádza k otáčaniu žalúdka proti smeru hodinových ručičiek. Pylorus leží takmer fyziologicky, ale nakláňa sa trochu dozadu, vedľa mierne skrúteného distálneho pažeráka. Duodenum je často zauzlené a stlačené rozšíreným žalúdkom. Žalúdok nie je pokrytý väčším omentom.
Priebeh operácie:
Ak nie je možné žalúdok zmenšiť manuálne kvôli jeho masívnej expanzii, je potrebná gastrocentéza.
A potom sa vo väčšine prípadov musí zmenšiť žalúdok.
Premiestnenie žalúdka:
Chirurg stojí na pravej strane pacienta, jednou rukou uchopí pylorus, potiahne ho k sebe a súčasne druhou rukou zatlačí fundus, ktorý bol posunutý ventrálne, dozadu a vľavo do brušnej dutiny.
Slezina, ktorá je veľmi úzko spojená so žalúdkom pomocou gastrolinálneho väziva, si vo väčšine prípadov vyvinula cievnu torziu. tiež posunuté v smere hodinových ručičiek.
V závislosti na rotácii sa môže posunúť z pôvodnej = ľavej dorzostrannej polohy do ventrálnej alebo dokonca pravej brušnej oblasti. Často je zaseknutý a tým zväčšený, niekedy zalomený v tvare podkovy, zriedka roztrhnutý v tobolke a niekedy skrútený.
Iba ak existuje vážne poškodenie sleziny alebo dlhotrvajúceho miechového trupu, v ktorom sú A. + V. slezinná kosť je trombovaná, mala by sa vykonať splenektómia.
V opačnom prípade sa pri premiestnení žalúdka tiež slezina otočí späť do pôvodnej polohy.
Ako sa predtým verilo, splenektómia nezabráni relapsu!
Posúdenie steny žalúdka:
Po zmenšení žalúdka - možno ešte predtým - je potrebné veľmi kriticky posúdiť žalúdočnú stenu, pokiaľ ide o jej „životaschopnosť“ - „(tj. Farbu a priechodnosť krátkych žalúdočných ciev). Existuje v predisponovaných oblastiach, ako sú fundus a telo, ako aj pozdĺž veľkých oblastí. Infarktové zakrivenie alebo nekróza, je potrebné vykonať čiastočnú gastrektómiu. Ak je stena žalúdka v ktoromkoľvek mieste perforovaná (zvyčajne v oblasti fundusu) a obsah žalúdka stečie do brušnej dutiny, je potrebné starostlivo zvážiť, či má zmysel v operácii pokračovať, alebo či treba pacienta eutanázovať. (Vek + stav pacienta, zmeny v brušnej dutine atď.) Žalúdočná stena by mala byť znovu kriticky vyšetrená asi po 10 minútach, pretože sa často revitalizuje cievny prísun a séra.
Výplach žalúdka:
Po premiestnení žalúdka - ak to predtým nie je úspešné - je MSS znovu vložený do žalúdka asistentom a vypustený plyn, kvapalina a prípadne aj jedlo. Ak sa v žalúdku nachádzajú veľké a pevné kúsky potravy (napr. Bachor alebo kosti), je potrebné starostlivo zvážiť, či ich treba ponechať na mieste alebo ich odstrániť (extrakcia pomocou dlhých klieští na cudzie telesá alebo pomocou gastrotómie).
Ak sa rozhodnete pre gastrotómiu, je vhodné žalúdok umiestniť medzi gr. + Kl. Ak chcete otvoriť zakrivenie.
Potom sa žalúdok niekoľkokrát opláchne teplým fyzikálnym NaCl.
Prevencia relapsu by mala byť - až na niekoľko výnimiek - vykonaná u každého pacienta!
Nasledujúce metódy sa úspešne používajú na prevenciu opakovania za posledných 17 rokov:
1. Trubková gastrotómia s Foleyovým katétrom,
2. Circumcostal gastropexy;
Chcel by som ísť iba na 2 fixačné metódy, ktoré vykonávame na našej klinike alebo v Hannoveri:
Incizálna gastropexia a linea alba gastropexy;
Všetky metódy gastropexy majú spoločné to, že zabraňujú posunutiu pyloru a dvanástnika na ľavú stranu brušnej dutiny.
Gastropexia rezu: U pars pylorica sa urobí rez dlhý asi 3 cm cez tunicae serosa et muscularis; rez rovnakej dĺžky sa vytvorí kaudálne k poslednému rebru cez pobrušnicu, priečny sval + fasciu; Okraje rany oboch rezov sú spojené pomocou kontinuálneho stehu s pomaly vstrebateľným stehom.
Linea alba gastropexy: Pri gastropexii sa pars pylorica žalúdka drží v lebečnej časti rany laparotómie a je tam zahrnutá v uzávere.
Pooperačná terapia:
Pes trpiaci na MDV a operovaný je tzv. Pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorý musí byť starostlivo sledovaný počas a po operácii.
Intra- a pooperačné sledovanie:
1. EKG: kvôli komorovým arytmiám;
2. Elektrolyty: riziko hypokaliémie
3. Krvné parametre: hematokrit, leukocyty
Komorové arytmie sa môžu vyskytnúť aj po 72 hodinách p.op. a majú sa liečiť infúziami a v prípade potreby antiarytmikami, ako je lidokaín alebo verapamil.
Môže nastať niekoľko komplikácií, napr.:
Nekróza žalúdočnej steny, ruptúry, zápal pobrušnice, komorové dysrytmie, elektrolyt. Nerovnováha, ako aj obnovená inflácia a prípadne aj rotácia žalúdka.
Všeobecne platí pravidlo, že pacient by mal mať najmenej 48 hodín p.op. parenterálne s plným roztokom elektrolytu je vyživovaný (t. j. voda a krmivo sú úplne vylúčené), kortizón (8 - 10 mg/kg telesnej hmotnosti) počas 2 dní a antibiotiká až do 5 dní p.op.
3. + 4. deň p.op. pacient dostane 5 malých dávok diétnej stravy (napr. Biosorbin alebo Instant Diet).
5. deň p.op. Prvýkrát sa ľahko stráviteľné jedlo prijíma v malých dávkach 3x denne.
Málo psov zvracia p.op. v priebehu niekoľkých dní. Aplikujeme vám metoklopramid buď formou infúzií alebo subkutánne:
Metoklopramid má tlmiaci účinok na centrum zvracania a stimuluje pohyblivosť proximálneho gastrointestinálneho traktu.
Predpoveď:
Závisí to od trvania existujúceho ochorenia.