Psychosociálny stres a kardiovaskulárne choroby - spektrum vedy
Psychosociálny stres a kardiovaskulárne choroby
Kardiovaskulárne choroby sú hlavnou príčinou úmrtí v priemyselných krajinách. Len v Nemecku sa ich podiel úmrtnosti od roku 1952 viac ako zdvojnásobil; Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie a Federálneho štatistického úradu to bolo v roku 1989 v starej spolkovej republike 49 percent a v bývalej NDR dokonca 57 percent. Koronárna skleróza a vysoký krvný tlak sú veľmi dôležité.
Takmer polovica z tých, ktorí zomreli na infarkt, má menej ako 65 rokov. Aj keď sa výskyt kardiovaskulárnych chorôb za posledné roky významne nezvýšil, stále sú jednou z najväčších ekonomických a sociálnych výziev, ktorým zdravotný systém čelí.
Dva klinické obrázky
Pri chorobe koronárnych artérií sa usadeniny sťahujú a spevňujú srdcové tepny. V dôsledku tohto arteriosklerotického procesu srdcový sval už neprijíma dostatok kyslíka. V závislosti od stupňa zúženia to môže spôsobiť záchvaty bolesti a zvierania na hrudníku (angina pectoris) alebo dokonca infarkt v pokoji alebo počas cvičenia.
Naproti tomu ochorenie vysokého krvného tlaku často nemá príznaky. Vyskytuje sa, keď krvný tlak v pokoji a úplná kontrakcia srdca prekročí prahovú hodnotu 160 milimetrov ortuti (systolický krvný tlak) na 95 milimetrov tesne pred fázou kontrakcie (diastolický krvný tlak). Choroba je často diagnostikovaná iba náhodne počas rutinných vyšetrení alebo keď sa prejaví jeden z mnohých následkov, ako je angina pectoris alebo srdcový infarkt, mŕtvica, komplikácie obličiek alebo poruchy zraku. U asi 90 percent všetkých pacientov nemožno určiť žiadnu organickú príčinu; preto sa hovorí o esenciálnej hypertenzii.
Takéto poškodenie srdca a krvných ciev je zvyčajne chronické a pacient si ho často všimne. V súčasnosti je známych niekoľko faktorov, ktoré proces urýchľujú alebo s ním dokonca súvisia. Pri ochoreniach koronárnych artérií sú to vysoká hladina cholesterolu, nadmerná hladina kyseliny močovej, obezita, fajčenie, cukrovka a vysoký krvný tlak. Medzi rizikové faktory esenciálnej hypertenzie patrí obezita, sedavý životný štýl, zvýšená konzumácia alkoholu a príliš slaná strava; existuje aj dedičná dispozícia - riziko sa zvyšuje aj vtedy, ak sú rodičia hypertenzní.
Cholesterol a moc bojujú pri pokusoch na zvieratách
Po takmer dvoch rokoch skontrolovali stav srdcových tepien. Najsilnejšie arteriosklerotické zmeny boli pozorované u dominantných zvierat, ktorým boli opakovane priradené silnejšie rovnaké druhy. Muži v tejto pozícii zvyčajne obzvlášť tvrdo bojujú o svoju nadvládu; za testovacích podmienok však nemohli napriek všetkému úsiliu zaznamenať žiaden úspech. Avšak artérioskleróza bola oveľa výraznejšia u tých zvierat, ktoré dostávali aj krmivo s vysokým obsahom cholesterolu
Zaoberanie sa hnevom
Epidemiologické štúdie veľkej populácie v USA priniesli veľmi podobné výsledky. Z hľadiska psychosociálnych faktorov sa brali do úvahy stresujúce životné podmienky, problémy v práci a individuálne psychologické charakteristiky.
Kardiológovia Meyer Friedman a Ray Rosenman z nemocnice a lekárskeho centra Mount Zion v San Franciscu (Kalifornia) pozorovali typický model správania u pacientov so srdcom už na začiatku 60. rokov, ktorý sa vyznačuje netrpezlivosťou a časovým tlakom, nadpriemernou snahou o uznanie, ako aj hnevom a nevraživosťou. Odvtedy venovali štúdie vplyvu psychosociálnych stresových faktorov na kardiovaskulárne ochorenia osobitnú pozornosť tomuto takzvanému správaniu typu A.
Psychologický koncept tiež pomohol vysvetliť, prečo sa u všetkých ľudí v stresových situáciách nevyhnutne nevyvinú kardiovaskulárne choroby. Rozhodujúcim faktorom sa javia individuálne možnosti riešenia každodenného stresu. Ľudia typu A - teda predpoklad - ochorejú, pretože sa neustále usilujú o uznanie, neustále sa cítia pod časovým tlakom a v stresových situáciách reagujú agresívne a nepriateľsky.
Cieľom dvoch rozsiahlych prospektívnych pozdĺžnych štúdií v USA bolo preukázať, či osoby klasifikované ako typ A, ktoré však boli na začiatku štúdie zdravé, trpeli po niekoľkých rokoch artériosklerózou viac ako priemerne (jedna štúdia prebiehala v rokoch 1961 až 1969 v Kalifornii, druhá v rokoch 1965 až 1973). v Massachusetts). Výsledky boli také presvedčivé, že príslušná sekcia amerických národných zdravotníckych ústavov v Bethesde v štáte Maryland dospela k záveru, že model správania typu A podporuje choroby rovnako dobre ako tradičné rizikové faktory fajčenia, vysokého krvného tlaku a vysokého cholesterolu.
Túto súvislosť však už nebolo možné preukázať vo viacerých následných štúdiách za posledných niekoľko rokov. Obnovená analýza údajov z jednej z týchto štúdií však ukázala, že je potrebné rozlišovať: Nepriateľskí a ľahko nahnevaní ľudia boli podľa toho postihnutí koronárnou sklerózou viac ako priemerní. Medzitým je čoraz jasnejšie, že tieto vlastnosti sú v skutočnosti zložkami správania typu A, ktoré spôsobujú choroby.
Averzné emócie, ako je hnev a nepriateľstvo, sa tiež preukázali ako rizikové faktory pre vznik esenciálnej hypertenzie. Spojenia sú však rôzne: Ateroskleróza sa zjavne pravdepodobnejšie rozvinie u tých, ktorí v stresových situáciách často pociťujú hnev a potom reagujú nepriateľsky a agresívne; vysoký krvný tlak má však tendenciu byť uprednostňovaný potlačením hnevu.
To vedie k zjavnému paradoxu, že pri prehĺtaní aj vystupovaní zlosti vám môže byť zle. Rozpor je však vyriešený, ak sa predpokladá, že nejde o spôsob, akým sa s touto emóciou narába, ale skôr o to, že obe stratégie zvládania sú prísne, a preto sa pre danú situáciu často používajú nevhodne: stereotypné správanie konflikt nerieši, a preto hnev trvá veľa dlhšie ako spúšťacia situácia.
Zhoda rizikových faktorov
Aké sú však základné mechanizmy patogénneho procesu? Aké súvislosti existujú napríklad medzi environmentálnymi a genetickými rizikovými faktormi, ako aj osobnými reakčnými modelmi alebo schopnosťou vyrovnať sa so stresom na jednej strane a rizikom vzniku vysokého krvného tlaku alebo koronárnej sklerózy na strane druhej?
Odpoveď sme hľadali vo viacerých laboratórnych štúdiách, v ktorých sme sledovali kardiovaskulárne a iné fyziologické reakcie v psychicky stresových situáciách. Podnety boli presne definované. Subjekty museli napríklad riešiť úlohy duševného počítania pod časovým tlakom a hlukom. Pretože ľudia, ktorí už sú chorí, nie sú na takéto vyšetrenia zvlášť vhodní (všetky abnormality môžu byť dôsledkom aj príčinou choroby), vybrali sme zdravých dospievajúcich mužov so zodpovedajúcou rodinnou anamnézou.
Výsledky splnili naše očakávania: Krvný tlak stúpal obzvlášť prudko u testovaných osôb, ktoré potlačovali hnev, zatiaľ čo pulzová frekvencia stúpala u tých, ktorí si svoj hnev ventilovali nepriateľským správaním. Ak bol pridaný zodpovedajúci rodinný rizikový faktor, reakcie boli ešte výraznejšie (obr. 1). Do istej miery sa to zhoduje s pokusmi na zvieratách od Kaplana a Manucka. Zdá sa, že psychosociálne stresové faktory majú vplyv najmä v prítomnosti somatických rizikových faktorov.
Výsledkom je model patogénneho procesu pod psychosociálnym stresom: Ak sa v stresových situáciách hnev neustále potláča, prudko stúpa krvný tlak; to spôsobuje dlhodobé štrukturálne zmeny v cievnom systéme - predpoklad chronického vysokého krvného tlaku. Ak je naopak hnev vyjadrený nepriateľským správaním, pulzná frekvencia akútne stúpa a to dočasne naruší prívod kyslíka do srdca; to môže spôsobiť poškodenie vnútorných stien ciev a tým podporiť artériosklerózu.
Model samozrejme popisuje iba časť patofyziologických dejov (obr. 2). Nadmerná aktivita v kardiovaskulárnom systéme v psychicky stresujúcich situáciách je iba jedným z mechanizmov súvisiacich s ochorením. Iné sú neurohormonálne reakcie; a zmeny v metabolizme lipidov súvisiace so stresom sú v súčasnosti diskutované ako príčina.
Bez ohľadu na akútne fyziologické reakcie sa riziko zvyšuje aj v psychicky stresujúcich situáciách, ak sú niektoré spôsoby správania súvisiace s chorobami výraznejšie v dôsledku emocionálnych a kognitívnych reakcií. Patrí medzi ne nezdravá strava, fajčenie a zvýšená konzumácia alkoholu.
Ďalej existujú interakcie medzi jednotlivými komponentmi uvedenými v modeli. Zistili sme, že po týždni veľmi slanej stravy s psychickým stresom stúpol krvný tlak a pulz viac ako pri bežnej strave.
V každom prípade sa nevhodné riešenie hnevu javí ako dôležitý faktor kardiovaskulárnych chorôb. Ak sa pridajú ďalšie, napríklad dedičná predispozícia, riziko sa ešte zvyšuje. V súčasnosti však nie je známe, aká vysoká je pravdepodobnosť ochorenia v každej z rôznych konštelácií. Rovnako nie je známe, či existujú kombinácie faktorov a správania, ktoré sú obzvlášť škodlivé.
Iba patofyziologický proces nemožno dosiahnuť iba pomocou psychofyziologických štúdií. Iba integráciou výsledkov výskumu, experimentov na zvieratách a epidemiologických zistení bude možné objasniť rozmanité vzťahy medzi správaním a kardiovaskulárnymi chorobami - v prospech včasnej detekcie a liečby.
Protistratégie
Ako však vieme z terapeutických experimentov, riziko úmrtia na zlyhanie srdca alebo obehového systému je možné výrazne znížiť pomocou psychologickej liečby a prevencie - a to aj bez znalosti jednotlivých fyzikálnych procesov. Jedným z príkladov je štúdia Deana Ornisha a jeho spolupracovníkov z Kalifornskej univerzity v San Franciscu.
Pacienti s preukázateľne stiahnutými koronárnymi artériami, ktorí boli následne nedostatočne zásobovaní krvou v srdci, absolvovali rok rozsiahly liečebný program s prísne vegetariánskou diétou s nízkym obsahom tukov, športom a cvičením na zvládanie stresu, ako sú relaxačné a dýchacie cvičenia, meditácie a špeciálne strečingové a naťahovacie cvičenia. Po dvanástich mesiacoch hladina cholesterolu poklesla a bolesť srdca ustúpila; dokonca aj cievne zúženia čiastočne ustúpili (obr. 3). Naproti tomu stav pacientov z kontrolnej skupiny, ktorým bola poskytnutá konvenčná lekárska starostlivosť, sa v priemere zhoršoval; ďalej sa znížila priepustnosť jej koronárnych artérií.
Stále nie je jasné, ktorým prvkom terapie možno pripísať tieto úspechy. Dôležitá je však pôsobivá dokumentácia efektívnosti intervencie, ktorá sa zameriava na niekoľko rizikových faktorov správania súčasne. Podobná terapia sa v súčasnosti testuje na univerzite v Düsseldorfe pod vedením Johannesa Siegrista a Larryho Scherwitza; porovnateľné zlepšenie blahobytu pacientov je už možné vidieť ako v opísanej štúdii.