R; zvláštny prípad z apríla 2019 vyd. spievané
Dysfágia, hypersalivácia, slabosť a chudnutie u španielskeho plnokrvného koňa (P.R.E.)
Záhadný prípad mesiaca: Laboklin vám tentokrát predstavuje prípad čistokrvného španielskeho koňa
Teraz, keď sú veľkonočné sviatky, máte čas premýšľať, čo by príznaky mohli znamenať.
Pokračovať v čítaní
(26. apríla 2019) Aká je vaša interpretácia hematologických nálezov?
Predpokladá sa, že mierna, normocytová, normochromická anémia je spôsobená anémiou chronického/zápalového ochorenia a malé zvýšenie MCHC je artefaktom.
Mierna leukopénia založená na lymfopénii je pravdepodobne výsledkom glukokortikoidného stimulu (stresu).
V klinickej chémii je jasná indikácia diagnózy?
Malý nárast AST a veľký nárast aktivity CK sú kompatibilné s poškodením svalov. Hyperfibrinogenémia naznačuje zápalovú reakciu.
Aká je najpravdepodobnejšia príčina zafarbenia moču a do akej miery podporuje test moču v tomto prípade diagnózu?
Vzhľadom na normálnu farbu séra v porovnaní s výrazne tmavo červeno-hnedou farbou moču je myoglobinúria pravdepodobnejšia ako hemoglobinúria ako príčina pigmentúrie.
Na základe anamnézy, klinického vzhľadu, zvýšenej koncentrácie AST a CK a pigmentúrie (pravdepodobne myoglobinúrie) sa stanovila podozrenie na rabdomyolýzu nesúvisiacu s cvičením.
Aké ďalšie testy by ste robili?
Na základe klinického podozrenia na alimentárnu myodegeneráciu bol vykonaný test na aktivitu vitamínu D, selénu a glutatioperoxidázy zo séra a krvi EDTA (tab. 4). Pre presnejšiu charakterizáciu myopatie by bola vhodná svalová biopsia s následným histopatologickým vyšetrením.
Tab 4. Výsledky ďalších vyšetrovaní
Výsledky boli v súlade s nedostatkom vitamínu E/selénu s výrazne zníženou antioxidačnou aktivitou glutatiónperoxidázy.
Boli odobraté Tru-Cut biopsie gluteálnych svalov a pri histopatologickom vyšetrení svalové bunky vykazovali fragmentáciu, hyalinizáciu a všeobecnú stratu priečneho pruhovania (obr. 3).
Asi 25% svalových vlákien bolo nahradených fibroblastmi a došlo k zmiešanej zápalovej reakcii s makrofágmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Massonovo farbenie trichomov preukázalo miernu fibrózu v niektorých oblastiach svalu (obr. 4).
Obr. 3. Histologický obraz vzorky svalu (farbenie HE). Strata vodorovných pruhov
Obr. 4. Histologický obraz vzorky svalu (farbenie Masson Trichrome). Usadeniny spojivového tkaniva medzi svalovými vláknami.
Na základe výsledkov svalovej biopsie v súvislosti so zníženými koncentráciami vitamínu E a selénu sa potvrdilo podozrenie na alimentárnu myodegeneráciu.
DIAGNOSTIKA: Alimentárna myodegenerácia spôsobená kombinovaným nedostatkom vitamínu E a selénu (ochorenie bielych svalov)
LIEČBA A KONTROLA POKROKU
Infúzna terapia izotonickým roztokom (Ringerov laktát, 4 ml/kg/h), boroglukonátom vápenatým 23% (20 ml) a roztokom glukózy (1 mg/kg/min) sa uskutočňovala prvé hodiny po prijatí pacienta. Ďalej sa intravenózne podali dimetylsulfoxid (0,5 g/kg BID) a flunixín meglumín (0,5 mg/kg BID), ako aj jedna intramuskulárna dávka azepromazínu (0,03 mg/kg). Po stanovení diagnózy sa začala perorálna liečba vitamínom E (25 UI/kg SID) a selénom (0,1 mg/kg SID).
Po 48 hodinách sa stav koňa zlepšil, znížila sa svalová slabosť a zvýšila sa schopnosť prehĺtať.
Normalizovaná farba moču (obr. 5) a pravidelné merania aktivít AST a CK preukázali zreteľný pokles hodnôt (tabuľka 5).
Tabuľka 5. Vývoj sérových aktivít AST a CK počas hospitalizácie.
Obrázok 5. Vzorky moču získané počas hospitalizácie (dni 0, 1, 3, 5 a 8 po sebe). Všimnite si postupnú stratu červenohnedého pigmentu, kým sa nezíska normálne sfarbený moč.
Pacient bol prepustený desať dní po prijatí do nemocnice. Odporúčala sa ďalšia perorálna liečba vitamínom E a selénom a výpočet výživových dávok. Okrem toho bolo vhodné odpočívať v jame, kým sa svalové hodnoty úplne neznormalizujú, a potom pomaly zvyšovať tréning prírastku.
Pätnásť dní po prepustení sa svalový objem takmer úplne obnovil a aktivity AST a CK v sére boli v referenčných rozsahoch.
ZHRNUTIE
Selén a vitamín E sú základnými prvkami pre niekoľko dôležitých metabolických ciest a hrajú úlohu antioxidantov. Nedostatok týchto látok znižuje odolnosť proti bunkovému oxidačnému stresu, čo spôsobuje, že bunkové membrány sú náchylnejšie na deštrukciu voľnými radikálmi z bunkového metabolizmu. Najbežnejším klinickým obrazom sú svalové a neuromuskulárne ochorenia, ako je ochorenie bielych svalov, ochorenie motorických neurónov koní a degeneratívna myeloencefalopatia koní.
Myodegenerácia súvisiaca so stravou je bežnejšia u mladých žriebät do dvoch mesiacov, ale boli opísané prípady aj u dospelých koní. Dojčiace kobyly, rastúce mladé kone a dostihové kone majú najväčšiu potrebu vitamínu E a selénu (doplnky), najmä ak nie je prístup k čerstvej tráve.
Preto pri liečbe pacienta so slabosťou, svalovou atrofiou a pigmentúriou je potrebné u dospelých pacientov brať do úvahy aj rabdomyolýzu spôsobenú alimentárnou myodegeneráciou.
Referencie:
Aleman M. Prehľad porúch konských svalov. Neuromuskulská disord. 2008 Apr; 18 (4): 277-87.
Billings A., (2014). Kostrový sval. Vo Walton LM. (Ed.), Equine Clinical Pathology. Ames, IO: Wiley-Blackwell Publishing.
Lassen ED., (2006). Laboratórne hodnotenie svalového poškodenia. In Thrall MA., Et al., (Eds.), Veterinary Hematology and Clinical Chemistry, (417). Ames, IO: Blackwell Publishing.
Lofstedt J. Choroba bielych svalov žriebät. Vet Clin North Am Equine Pract 1997; 13: 169 - 185.
NRC. 1989. Nutričné požiadavky koní (5. vydanie). National Academy Press, Washington, D.C.
Perkins G, Valberg SJ, Madigan JM, Carlson GP, Jones SL. Poruchy elektrolytov u žriebät s ťažkou rabdomyolýzou. J Vet Intern Med. 1998 máj-jún; 12 (3): 173-7.